扫频源OCTA在糖尿病视网膜病变诊疗中应用的研究进展.pdf

糖尿病视网膜病变是糖尿病患者最常见的微血管并发症，也是全球致盲的主要原因之一，其诊断和治疗预后的判断至关重要。扫频源光学相干断层扫描血管成像（）是近年来发展出的一项影像学检查方法，应用 可以准确地观察不同层次的视网膜、脉络膜毛细血管层及黄斑和视盘的微循环情况，对 的诊断和预后判断提出了新理念，本文旨在对 在 临床应用方面的新进展进行综述。【关键词】扫频源光学相干断层扫描血管成像；糖尿病视网膜病变；微血管并发症【中图分类号】糖尿病是威胁人类健康的系统性疾病，在眼部主要表现为糖尿病视网膜病变（），是导致患者视力损害和失明的主要原因之一 。临床上如何应用简单的检查方法评估 的发生发展及预后判断是研究的焦点。近年来，扫频源光学相干断层扫描血管成像（）作为第三代频域光学相干断层扫描（）技术逐渐被应用于 的诊断、治疗及随访 。本文就 在 诊治及随访中的应用新进展进行综述。在检测 患者视网膜特征方面的应用 使用波长扫描激光光源和平衡探测型光电探测器来干涉光谱，利用 和 成像系统获得同一截面的多个断层成像，并从多个扫描中对血管中移动的红细胞进行成像，可清晰地显示 患者视网膜、脉络膜各层的微循环情况，使视网膜、脉络膜血管形态可视化，因此，逐渐被应用于观察 的临床特征。目前，关于 视网膜特征方面的研究主要包括视网膜微血管瘤（）、黄斑中心凹无血管区（）、视网膜微循环及血管密度（）、视网膜毛细血管无灌注区（）、视网膜内微血管异常（）和视网膜新生血管（）等。是 可靠的临床检测标志 ，由于 患者高血糖代谢异常，毛细血管周细胞凋亡、内皮细胞增殖、基底膜增厚，毛细血管闭塞，其周围的毛细血管发生局限性扩张，从而形成 。在荧光素眼底血管造影（）中表现为均匀的高荧光点 ，在光学相干断层扫描血管成像（）中表现为局灶性扩张的囊状或梭形毛细血管，且浅层和深层血管丛中均发现 。为探究 相对于 和吲哚菁绿血管造影（）在 检测方面的优劣，等 观察了 患者 的数量，将视网膜血管层分割成浅层毛细血管丛（）和深层毛细血管丛（），结果发现，相比 检查，显示 层的 明显多于 层，因此，通过分析 层可以更好地识别 。等 研究发现，和 检测 层的 计数无显著性差异，但 的 层对 的观察效果有一定优势。但也有研究发现，对 的检出率低于 ，因为 中明亮的高荧光点可以进行可视化，且随时间推移，一些渗漏的微动脉瘤会突出其外观，而 分割图像不显示渗漏，且优先检测流量较高的微动脉瘤，对慢流量的微动脉瘤敏感性较低，这导致 检测率偏低 。此外，患者的 结构复杂，而三维可视化 可以清晰显示其特征及血管起源 。视网膜及黄斑区微循环糖尿病患者的高血糖状态容易引起组织缺血缺氧，视网膜微循环发生改变，累及黄斑区微循环者则明显影响其视功能。能清楚地反映 患者黄斑区的微循环变化，主要表现为浅层和深层毛细血管发生破坏、变形，甚至消失，面积增大等 。等 应用 对 例无 患者和不同程度视网膜病变的糖尿病患者进行观察发现，在无 患者或 病变的早期治疗研究（）分级为 的 型糖尿病患者主要表现为黄斑区视网膜毛细血管闭合，黄斑中心凹旁视网膜循环（内环）明显改变，分级为 的 患者毛细血管闭合主要在视网膜及其周边部，因此，应用 检查视网膜微循环情况可以帮助确定 ：眼 科新进展 年 月第 卷第 期 糖尿病患者的非增生型 （）的严重程度。是黄斑中心凹的无血管区，被一个连续性毛细血管环包围，是产生精细视觉的重要区域 。健康眼的 通常呈圆形或椭圆形，患者的 区域往往因血管完整性丧失而呈不规则发展，较健康人明显增加，且 面积随 的加重而增加，区域的定量评估有可能成为 患者黄斑缺血的一个潜在生物学指标，用于研究视网膜的血管变化 。等 应用 分析发现，与健康对照组相比，患者 面积显著增加，但对 分级没有影响，而 非圆周指数（）随 严重程度加重而增加，对应形成较差的视力，因此，可量化黄斑中心凹末端毛细血管环的破坏，尽管 面积和 不是 分期的理想生物学标志物，但在预测 进展、糖尿病性黄斑水肿和视力方面可能具有重要意义。此外，检测 面积的可重复性较高 ，的自动测量软件对检查者的依赖性较小，可能有助于观察各种视网膜疾病，尤其是血管性视网膜疾病的发病机制。随着 进展，视网膜毛细血管壁的周细胞凋亡，内皮细胞增生，毛细血管扩张，血管对血流的阻力减少，扩张的毛细血管会优先供血，而相邻的毛细管则容易出现不灌注，称为无灌注区 。在 中，患者视网膜 被定义为视网膜末端小静脉和末端小动脉以及近端大血管之间未显示出毛细血管床的区域 。研究发现，的分布规律对 的分期有重要意义 。等 应用 检查分析了 患者 ，结果发现，检测到视网膜缺血的严重程度与 的严重程度有关，尤其 区域测量的 值敏感度最高，可能对 的分期提供有益借鉴。等 采用 大小的超广域光学相干断层扫描血管成像（）分别计算 、和 区域内的无灌注率（）发现，区域内 平均值具有明显差异，且该区域测量到的 值明显高于其他区域，这提示 （）是 分期的高敏感指标。以上研究证实 严重程度与视网膜 的面积相关，且 扫描视野范围较大或图像周边区域的视网膜 占比更高可能会对 的病情评估有重要意义。检查还有助于观察患者视网膜 与视网膜动脉或静脉的关系。有研究发现，更多与动脉相邻，且较小的 倾向于邻近动脉，较大的 倾向于临近静脉，这提示糖尿病微血管病变始于动脉侧附近，逐渐进展到静脉侧，而且 检查有助于进一步了解 患者的无灌注情况 。研究发现，患眼房水中血管内皮生长因子（）水平与 和 面积呈正相关 ，这提示患者周边视网膜 与 患眼 的表达密切相关，有望成为预测新生血管性青光眼发生发展的生物学标志物。在检测 方面具有较高的灵敏度和特异度，等 发现宽视野 （）检出 的敏感度为 ，特异度为 。等 研究发现，联合扩展视野影像学（）技术的 检查检测 敏感度和特异度分别为 和 。汪睿等 应用 和 检测 患者的 ，结果发现，检测中 层测定的 区域明显大于 所测面积，提示 检测 层中 的性能优于 。和 和 是由于视网膜缺血缺氧所致的增生性改变，是区分重度 和 的特征性标志，正确识别 和 在临床诊断中十分重要，应用 可能有助于预测 的进展。是 形成的危险因素。有研究通过 检查 患者显示，有些病变在全视网膜激光光凝（）治疗前表现为视网膜内血管迂曲，治疗后 周、个月、个月逐渐突破视网膜内界膜发展成视网膜前 ，这提示 患者的视网膜 可能是从 发展而来，应用 早期诊断可能有助于预测 的进展 。等 应用 对 患者的 和 特征进行观察发现，在 个不规则异常的血管病变中，有 个（）是 ，个（）是 ，这提示 有可能成为替代 用于诊断 ，检测 进展并区分 和 的重要工具。多数研究显示，对 患者 的显示更好 。等 研究显示，对所有 患者的视网膜 均能很好显示。等 利用宽视野 和 对 患者的视网膜 进行比较发现，对视网膜 的检出率明显高于 ，可用于 的诊断和随访。等 分别应用 、超广角荧光素血管造影（）和超广角眼底彩色照相检查（）观察了 例 患者（眼）发现，、检测患者视盘新生血管的灵敏度和特异度分别为 和 、和 、和 ，这提示 可以识别 中不明显的 ，并且是 检测 的替代方案。等 使用 及 观察了 例 患者（眼）的 发现，和 检测 的评分正确率分别为 和 。因此，可以准确显示并量化 ，可能是诊断糖尿病 的合适方法。眼 科新进展 年 月第 卷第 期 ：在监测 患者脉络膜特征方面的应用以往研究显示，病变与视网膜循环障碍密切相关 ，但越来越多的组织病理学检查发现，患者也会出现脉络膜的变化，包括脉络膜局灶性血管扩张、充盈、微血管瘤形成，脉络膜毛细血管内皮细胞缺失、功能紊乱，局灶性毛细血管管腔狭窄、闭塞，导致脉络膜局部缺血、无灌注区形成以及严重的脉络膜血液循环障碍，甚至导致脉络膜新生血管形成及纤维 膜 增 生 等，称 为 糖 尿 病 脉 络 膜 病 变 。的信号穿透力更强，降低了灵敏度衰减，脉络膜毛细血管可视化效果更佳，可清晰观察到脉络膜毛细血管血流情况 。应用 观察 患者的脉络膜指标主要是脉络膜血流密度和脉络膜厚度（）。有研究发现，糖尿病患者尤其是早期 患者脉络膜血管指数（）和 显著低于健康对照组，且与中央区域相比，外周脉络膜毛细血管对血糖变化更敏感 ，这提示外周 和 变化可早期显示糖尿病无视网膜病变患者的脉络膜损伤变化。等 研究发现，能清楚地观察到中脉络膜和大脉络膜血流，平均脉络膜血流面积与黄斑中心凹 （）均有显著相关性，这提示脉络膜血流面积可能是影响 的重要因素，当脉络膜血流发生改变后可能会导致 的变化从而发生视功能改变。除了脉络膜血流密度和 ，还有研究观察了糖尿病患者脉络膜毛细血管充盈缺损的变化，结果发现，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者的视网膜血流指标无改变，但平均脉络膜血流充盈缺损面积和脉络膜充盈缺损百分比均显著增加 ，这提示无视网膜病变的糖尿病患者黄斑脉络血流灌注减少，并且早于其他临床检测指标。等 研究显示，脉络膜血流缺陷百分比（）可定量地评估 患者的脉络膜灌注情况，而 可为 患者脉络膜灌注状态提供新的检查方式。等 应用 对 例糖尿病患者（眼）分析 分级和以黄斑为中心的不同区域（内环 、中环 、外环 、全视野）的 的关系发现，严重程度与每个研究区域内的 显著正相关，尤其是最中心的两个区域关系更大，提示脉络膜血流缺损随着 严重程度而加重，但内环和中间区域损害更大。由此认为，脉络膜循环在 发生发展中起重要作用，未来仍需大量前瞻性研究探索脉络膜循环在 发病机制中的作用。在 患者治疗和随访中的应用临床上治疗 的方式主要包括玻璃体内注射抗 药物、地塞米松玻璃体内植入剂（）、微脉冲激光和手术治疗等。正逐渐被应用于 患眼治疗前后的疗效评价。患者抗 治疗后视网膜 的变化仍有争议。有研究显示，抗 治疗有可能逆转 患者的视网膜缺血，促进 血管再灌注 。等 观察了患者基线及次抗 治疗后个月的 、和出血情况，结果发现，患者无灌注区未发现再灌注现象。上述研究结果不同提示抗 治疗对患者视网膜 的影响尚需进一步研究。为研究 患眼应用 后视网膜血流变化，等 使用 观察了患者基线及 治疗后 个月、个月和 个月时浅层和深层视网膜 和 ，结果发现，患者 的 百分比明显下降，略微增加，而深层 和 均无明显变化，这提示 对接受 治疗的患者随访具有一定意义，经过 治疗后患者 减少，可能与药物引起早期无灌注区的再灌注有关。是治疗严重 或 的金标准，术后 患者的视网膜血管参数发生变化。等 应用宽视野 和 检查方法观察了 患者行 治疗前及治疗后 周、个月、个月、个月和 年的视网膜 ，结果发现，治疗后视网膜 无明显变化，直到治疗后 年仍无变化，即使是基线时严重缺血的患眼，因此，可应用于 患者 治疗后的随访。等 应用宽视野 和 对 例（眼）患者行 治疗前后的视网膜 进行观察发现，两者均能 治疗后视网膜 进展或消退情况，但 可提供更详细和可视化的血管变化，是 诊断和纵向治疗随访 的唯一影像学检测方法。等 通过应用 量化 患者 治疗后的微血管参数发现，黄斑区灌注受损并在治疗后 个月内逐渐恢复，而 持续加重，治疗后的早期黄斑灌注密度检测可能对预测患者是否向 进展有一定价值。另外，还有研究发现，可能有助于对 患者进行靶向 操作，但与传统 相比在临床效果上无差异 。结束语 具有无创性、高分辨率、扫描速度快、视野范围广等优点，对 患者视网膜和脉络膜血管、均能进行量化分析，初步展示出其优势，有望成为监测 进展和预后的客观检测工具，但目前尚需开展更多大样本长期临床研究以明确其临床应用价值。参考文献 ，：眼 科新进展 年 月第 卷第 期 ：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：郑丹，庞东渤 应用光学相干断层扫描血管成像（）评估糖尿病患者早期黄斑区视网膜微循环 眼科新进展，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（），：，（）：汪睿，雷博，金学民 和宽视野 对 患眼视网膜无灌注区的定量分析 郑州：郑州大学，：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：汪睿，金学民，安广琪，李爽爽，明帅，雷博 增生型糖尿病视网膜病变患眼视网膜毛细血管无灌注区面积的定量分析 中华眼底病杂志，（）：，（）：，（）：，（）：，（），：，（）：，?，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，眼 科新进展 年 月第 卷第 期 ：，：，（），：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，：，：【】（）；，（），【】；：眼 科新进展 年 月第 卷第 期