妊娠女性子宫颈病变诊断和管理.pdf

随着国家生育政策的放开、人乳头瘤病毒疫苗的问世和两癌筛查的普及妊娠期女性子宫颈病变的诊断和管理成了新的研究热点有效管理妊娠期 感染及子宫颈病变的孕妇对提高围产期妊娠质量和优生优育水平具有重要的临床意义 在妊娠期明确子宫颈病变的诊断规范化子宫颈病变的处理是保证每一个孕产妇顺利分娩和达到最佳母婴结局的重要任务 但相对于非妊娠期临床上对妊娠期子宫颈病变诊治方案及对妊娠影响等的认识仍较有限在诊疗过程中还是会遇到一些困难无法进行有效的干预 本文就妊娠女性子宫颈病变诊断和管理这一问题进行总结和探讨 妊娠期子宫颈病变的诊断妊娠期子宫颈癌的发生率较低据我国的一项多中心回顾性研究发现妊娠期子宫颈癌在妊娠期女性中发病率为/万是妊娠期最常见的生殖道恶性肿瘤同时又是病因明确、可防可控的恶性肿瘤所以做好妊娠期女性的子宫颈癌筛查、诊断和治疗对保护女性生育力和生命安全至关重要 妊娠期子宫颈癌前病变和早期子宫颈癌的临床表现与非妊娠期相似一般无明显症状通常是通过筛查发现 妊娠期出现的异常阴道流血在排除产科因素外还要排除妊娠期子宫颈癌前病变及子宫颈癌的发生 妊娠期子宫颈病变的诊断同样遵循“三阶梯”原则先通过细胞学检查(必要时行 检测)当结果异常时转诊阴道镜检查必要时活检 但是妊娠期细胞学的结果判读和阴道镜下的图像表现会受雌孕激素的影响与非妊娠期的表现存在差别 妊娠期子宫颈细胞学检查 妊娠女性的子宫颈癌筛查主要以细胞学筛查为主我国妊娠合并子宫颈癌专家共识建议既往未规律行子宫颈癌筛查尤其是从未进行过子宫颈癌筛查的女性及刚好需要再次进行子宫颈癌筛查的女性在孕前检查或第 次产检时应进行子宫颈癌筛查 目前的研究认为子宫颈管取样刷应用于妊娠期女性是较为安全的也能取到较为满意的子宫颈细胞 一般来说对妊娠期女性和非妊娠期女性的子宫颈细胞学涂片的判读没有不同 但妊娠期女性最常见的特点是能看到舟状细胞和蜕膜细胞而蜕膜细胞或者 反应()的表现为细胞增大细胞多染空泡细胞核增大 这些变化容易与上皮内瘤变或者修复性改变混淆 所以临床医生应该尽可能为细胞学医师提供详细的病史包括女性为妊娠期尽量减少这些潜在的干扰因素 妊娠期子宫颈 检测 妊娠期甾体激素水平的升高会导致 复制活跃还会协同胎儿发育期产生的多种胚胎抗原共同抑制母体的免疫反应削弱母体的抗病毒感染能力同时妊娠女性子宫颈的血运增加、移行带外移、基底细胞增生活跃等均为 生实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .长提供了更有利的条件因此有部分研究认为妊娠期 感染率较非妊娠期更高 但也有学者持相反观点认为妊娠女性 感染率与非妊娠期相似 感染存在多重影响因素如生活习惯、妊娠次数、年龄和种族等而妊娠并不能作为独立因素增加 的易感性 目前没有研究表明妊娠促进了 感染进展为子宫颈癌前病变及子宫颈癌 妊娠期 感染多为一过性产后激素水平的恢复可使 被及时清除研究显示妊娠期和非妊娠期 感染患者清除率分别为 和 因为目前没有针对妊娠期 感染的有效治疗手段盲目进行 筛查可能会引起患者的焦虑情绪 故妊娠期子宫颈 检测通常是作为细胞学异常时的补充检测手段一般不推荐单独进行妊娠期 检测 妊娠期阴道镜检查妊娠期女性转诊阴道镜指征与非妊娠期相似病史异常:不能解释的非产科因素的阴道流血或者同房后流血体征异常:子宫颈肿物或肉眼可见外观异常或盆腔检查明显异常可疑浸润癌时筛查异常:阳性的意义未明的不典型鳞状细胞()低级别鳞状上皮内病变()及以上鳞状上皮细胞学异常、腺上皮细胞异常者转诊阴道镜检查 依据 年美国阴道镜检查和子宫颈病理学会()阴道镜标准:阴道镜检查要最大限度地检出子宫颈上皮内瘤变()但是对于妊娠期女性阴道镜检查的首要目的是排除浸润性癌 在妊娠期任何时候进行阴道镜检查都是安全的但妊娠早期和妊娠中期更为理想 有研究显示阴道镜印象与活检病理检查结果之间的一致性在妊娠早、中期相对较高妊娠期转化区外移阴道镜检查满意度更高但子宫颈鳞状上皮化生明显使得阴道镜下图像异常性增加 由于妊娠期子宫颈血管增加不成熟化生上皮对醋酸的反应在紫蓝色的子宫颈上显得更加夸张随着孕周的进展妊娠晚期阴道壁下垂和松弛而脱垂的阴道壁在妊娠晚期会影响阴道镜的检查子宫颈基质蜕膜化会加重阴道镜下可出现葡萄状增生、醋白样改变血管异型增生加重甚至呈现“蛛网状”镶嵌、点状血管使得阴道镜评估的病变程度往往比实际病变更严重加大了临床医生鉴别诊断的难度 妊娠期的阴道镜活检是为了避免漏诊浸润性癌因此建议只在阴道镜下可疑高级别鳞状上皮内病变()及浸润癌的地方进行活检但禁用颈管搔刮减少胎膜早破、早产及不可预知的出血风险 妊娠期子宫颈血管增大、增粗阴道镜下活检要准备好止血措施出血过多时可采用阴道填塞纱布止血 故对妊娠女性的子宫颈变化的正确把握需要阴道镜医师有丰富的经验及识别技能 妊娠期子宫颈病变的处理 妊娠期子宫颈细胞学异常的处理 对于细胞学诊断为 或 的“轻度细胞学异常”孕妇妊娠期进展为肿瘤的风险较低不足 而分娩后细胞学逆转率可高达 故对于细胞学为 或 的女性原则上建议进行 分流检测根据 结果按照 年 指导意见若 的即时风险应转诊阴道镜检查但若无可疑病史或体征可不考虑 结果推迟至分娩后 周再复查 和细胞学有文献报道妊娠期细胞学为 的孕妇超过存在子宫颈 病变非典型腺细胞()中 可发现子宫颈 而 可能发现浸润癌 故对于妊娠期细胞学不能除外高度鳞状上皮内病变()、及以上、及以上均应转诊阴道镜检查在可疑病变部位进行活检根据病理结果待进一步处理 妊娠期子宫颈 感染处理妊娠期 感染同样分为高危型 感染和低危型 感染 妊娠期女性高危型 感染多数为一过性感染引起下生殖道癌前病变和进展为子宫颈癌的风险较低若细胞学无异常可随诊至产后 周再复查若细胞学异常建议转诊阴道镜检查必要时可疑部位取活检 妊娠期低危型 感染率低于高危型 感染率但是低危型 感染引起的孕妇下生殖道尖锐湿疣发生率较高对母胎可能造成严重危害 妊娠期激素水平和免疫功能的变化阴道分泌物的增多使外阴、阴道处于湿润状态都促进了疣体的快速增大、增多有时可累及整个外阴、阴阜、会阴及肛周严重时可布满整个阴道堵塞软产道 外阴的巨大尖锐湿疣又称 瘤是一种以局部侵袭、快速生长为特征但组织学为良性的“类癌性尖锐湿疣”较少见 尖锐湿疣对孕妇的危害主要在于疣体快速生长可导致产道堵塞及产时出血可能增加剖宫产率且病灶可能溃烂、出血对孕妇生活造成不便心理产生消极影响 对新生儿的危害在于病毒可经产道垂直传播给新生儿导致咽喉乳头状瘤病发生但发生率较低 妊娠期尖锐湿疣易复发而产后可能自行消失欧美指南建议对于小的、生长缓慢、不影响妊娠分娩的疣体可推迟到分娩后进行治疗 若妊娠期疣体进展较快应进行相应治疗治疗的目的在于减少疣体数目产后疣体可能自行消失不必过分根治以最大程度减少对母儿的影响 妊娠期尖锐湿疣的治疗应与患者交代相关风险取得知情同意后积极治疗实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .可应用液氮冷冻、三氯醋酸()、电离子和高频电刀、激光、手术等治疗方法忌用鬼臼毒素、咪喹莫特、干扰素、绿茶提取物和 氟尿嘧啶 妊娠期合并尖锐湿疣患者在治疗后最初 个月时间复发可能性较大随访时应嘱托患者至少两周到院就诊 次除观察皮损复发情况外同时需要关注治疗对孕妇妊娠情况的影响 妊娠期子宫颈癌前病变的处理妊娠女性子宫颈病变仍然要遵循“同等风险同等管理”的原则但是在处理上要更为保守 妊娠期组织学为 或阴道镜下为 未取活检者建议产后 周复查妊娠期组织学诊断为 的患者目前的指南均推荐可以观察产后 周或不早于产后 周进行再次评估 大多数研究认为妊娠不是子宫颈 进展的危险因素妊娠期子宫颈 产后有可能自然消退进展为子宫颈癌的风险极低 优先推荐妊娠女性子宫颈 选择每次间隔 周的细胞学检测和阴道镜的方式进行随访当阴道镜下观察到疾病进展或细胞学提示子宫颈癌时选择再次活检当高度怀疑浸润性癌时可考虑行诊断性子宫颈环形电切除术()但不求治疗性切除转化区仅用作诊断应注意切除的面积和深度减少对母胎的威胁妊娠期子宫颈冷刀锥切术()引起出血和流产的几率相对子宫颈 术更高优先推荐子宫颈 术且建议在妊娠早、中期手术较为安全对于妊娠期子宫颈原位腺癌的管理主要还是要评估原位腺癌合并子宫颈癌和原位腺癌进展为子宫颈癌的风险 目前对于妊娠期原位腺癌的管理指南相对较少美国妇科肿瘤学会()首次提出在缺乏子宫颈癌的临床或组织学证据时推荐每 个月行阴道 镜 检 查 优 先 选 择 产 后 周 行 诊 断 性锥切 妊娠期子宫颈癌的处理一般来说早期妊娠合并各期子宫颈癌均不建议继续妊娠应终止妊娠后进一步做详尽的肿瘤学评估综合考虑后行规范化的子宫颈癌治疗若符合保留生育条件者可以接受保留生育功能手术处理原则与非妊娠期相同 但要求继续妊娠的患者多采取个体化处理原则根据我国 年妊娠合并子宫颈癌管理的专家共识妊娠合并子宫颈癌 期可以考虑期待治疗在妊娠期间严密监测管理包括重复细胞学、阴道镜检查如未发现肿瘤进展可以推迟到产后治疗当妊娠合并早期浸润性子宫颈癌(、)时有报道患早期子宫颈癌的孕妇存活率与同期非妊娠期患者相当没有证据表明妊娠能加速子宫颈癌的进展 我国专家共识认为:妊娠 周前发现 及以上的子宫颈癌患者建议终止妊娠以疾病治疗为主 妊娠 周并坚决要求保留胎儿的 期以上患者可选择新辅助化疗()疗程后促胎儿肺成熟然后终止妊娠 对于妊娠合并大病灶或晚期子宫颈癌(、期)的孕妇应立即实施治疗 对于妊娠晚期胎儿接近肺成熟的孕妇如果患者有强烈生育愿望在详细告知其保守治疗的相关风险后考虑先给予以铂类为主的 待胎肺成熟后立即剖宫产终止妊娠然后进行根治性放化疗 对妊娠 周以上要求保留胎儿的子宫颈癌(除外)患者可以进行 个疗程 化疗最后 个疗程到预计分娩的时间应间隔 周以上以避免受化疗影响对母儿产生骨髓抑制 因妊娠 周后有可能发生自发性早产故不建议在妊娠 周后进行 建议直接促胎肺成熟后终止妊娠总之妊娠子宫颈病变的诊断和治疗原则同非妊娠期患者但相对来说更保守 对子宫颈癌筛查异常结果的随访和阴道镜检查、活检指征的选择不是为了最大程度地检出子宫颈 而是为了降低漏诊子宫颈癌的风险 对于妊娠期子宫颈癌前病变的治疗在排除子宫颈癌的前提下可在孕期密切随访延迟至产后进行再次评估或治疗而对于高度怀疑或活检证实的子宫颈癌可行诊断性锥切(优先选择)或结合妊娠期和患者意愿经多学科评估后给予个体化治疗参 考 文 献 魏丽惠赵 昀谢 幸等.妊娠合并子宫颈癌管理的专家共识.中国妇产科临床杂志():.现代阴道镜学(第 版).北京:北京大学医学出版社:.唐梦莹尤志学.妊娠期子宫颈癌前病变诊治的研究进展.中华妇产科杂志():.:.:.():.:.():.实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .():.():.冯 慧赵 健杨慧霞.妊娠女性宫颈癌筛查及管理.中国计划生育和妇产科():.():.中华医学会皮肤性病学分会中国医师协会皮肤科医师分会中国康复医学会皮肤性病委员会.中国尖锐湿疣临床诊疗指南(完整版).中国皮肤性病学杂志():.?.():.:.():.:.():.(收稿日期:)基金项目:国家自然科学基金(编号:)湖北省重点研发计划项目(编号:)通讯作者:李 双:.文章编号:()子宫颈锥切术后 持续性感染的诊治意义探讨及新进展丁 轶李 双(华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科湖北 武汉)中图分类号:文献标志码:子宫颈癌是唯一可以预防且治疗的癌症重要的致病因素是高危型人乳头瘤病毒()持续性感染其对子宫颈癌的早诊早治具有重要的意义 低级别鳞状上皮内病变()包含子宫颈上皮内瘤变()和湿疣 高级别鳞状上皮内 病 变()相当于 和 属于子宫颈癌前病变后续可能进展为子宫颈癌对于 如果不予治疗大约 患者可能进展为子宫颈癌而常规诊疗后癌变风险显著下降仅为 对于选择手术治疗的 患者其治疗目的是完全去除病灶以及相对容易发生癌变的子宫颈转化区阻止后续进展包括子宫颈锥切、消融术、特殊人群的随访观察和全子宫切除术其中子宫颈锥切术是较常用的治疗方案 子宫颈锥切术有子宫颈冷刀锥切术()、子宫颈环形电切除术()或转化区大环形切除术()、激光锥切术等其中 和 应用最为普遍 持续性感染是子宫颈癌前病变和子宫颈癌发生发展的关键因素 在诊疗初期通过子宫颈脱落细胞学检查()和 检测等方案进行筛查或分流并决定是否转诊阴道镜检查进一步明确诊断 对于 子宫颈锥切术后患者的管理和随访 检测具有同样重要的指导意义 子宫颈锥切术后发生病变残留或复发的比例为 其中 持续性感染是病变残留或复发的独立危险因素并且 即使治疗后罹患子宫颈癌的风险依然高于正常人群的 倍 由此可知子宫颈锥切术后持续性 感染的风险对于确定病灶残留和疾病复发风险具有重要的作用 子宫颈锥切术后 持续感染的规范化管理是预防疾病继续进展的重要方法 子宫颈锥切术后 持续性感染的定义术后病变残留的诊断标准定义:在初次治疗后的 个月内发生如下情况:第 次手术后病理结果发现 病变随访过程中阴道镜下子宫颈活检的组织病理结果发现 病变 病变复发的诊断标准定义:初次治疗 个月之后随访发现 病变对于 患者子宫颈锥切术后 持续性感染可分为“总体”感染和亚型特异性的 持续性感染 如果女性在连续两个时间点(即术前检测和术后 个月第 次随访)检测出任何类型的 呈阳性则被认为具有“总体”感染 如果患者在子宫颈锥切术前、后的连续两个时间点(即术前检测和术后 个月第 次随访)检测出 同一亚型阳性则认为其具有亚型特异性的 持续性感染 研究表明 持续性感染的发生率为 大多数 感染在进行子宫颈锥切术后逐渐被清除在 术 后 的、和 个 月 分 别 有、和 的患者