双层人工真皮治疗手部皮肤缺损伴肌腱、骨质外露.pdf

目的探讨双层人工真皮修复手部皮肤缺损伴肌腱、骨质外露的疗效。方法采用双层人工真皮治疗 例手部皮肤缺损伴肌腱、骨质外露患者，术后根据创面缺损大小与位置选择是否再行中厚自体皮片移植。结果患者均获得随访，时间 个月。术后 周，人工真皮全部获得血管化，并形成了淡红色类真皮样组织。例未行自体皮片移植，术后 创面自然上皮化爬行愈合。例采用中厚自体皮片移植，术后 周创面愈合良好，外形美观，质地柔软有弹性。末次随访时，例患者指间关节及掌指关节活动均恢复正常，患者对治疗效果均满意。结论双层人工真皮是修复手部皮肤缺损伴肌腱、骨质外露的良好方法，手术操作简便，创伤小，较小的缺损面积无需行游离皮片移植，避免了额外手术创伤及风险，能够较好地恢复患肢（指）外形及功能。关键词：手外伤；人工真皮；皮肤缺损；肌腱骨质外露中图分类号：；文献标识码：文章编号：（），（，）：，（）：；作者单位：南阳市骨科医院显微手外二科，河南 南阳 作者简介：潘露，男，副主任医师，主要从事显微外科、手外科研究，：因外伤而导致的手部皮肤缺损伴肌腱、骨质外露是手外科和创伤显微外科中常见的损伤，以往采用一期对创面失活组织清创后可行即期或二期皮瓣移植修复。随着显微外科技术的发展，各种游离皮瓣、岛状带蒂皮瓣应用广泛，在恢复患指功能及外形上疗效满意。但皮瓣的治疗方法同时也面临着治疗周期长、手术操作精细和复杂、住院费用高等问题，且需另选供区切取皮片或皮瓣修复，可能会造成二次损伤。年 月 年 月，我科采用双层人工真皮治疗 例手部皮肤缺损伴肌腱、骨质外露患者，疗效满意，报道如下。材料与方法 病例资料本组 例，男 例，女 例，年龄 岁。损伤类型：电锯伤 例，砸伤 例，挤压伤 例。伴骨质外露 例，伴肌腱及骨质外露 例。皮肤缺损面积 。伤后至就诊时间 。就诊后急诊采用双层人工真皮覆盖修复创面。术前对患者详细讲解皮瓣移植修复和双层人工真皮修复 种手术方案，以供患者及家属自由选择。临床骨科杂志 ；（）手术方法臂丛神经阻滞麻醉。在气压止血带下操作，彻底清创，清理挫伤严重的失活组织，并将创缘修剪整齐，注意保护创面周边软组织血运。对合并骨折的部位使用克氏针内固定，对肌腱断裂的部位采用 无创肌腱线缝合。然后松开止血带，采用双极电凝对活跃出血点进行止血，对渗血创面采用压迫止血或应用创面止血材料，清除凝血块后，使用 稀释的络合碘浸泡及无菌生理盐水反复冲洗创面。确认创面无明显渗血后，将已在无菌生理盐水中浸泡 的双层人工真皮按照创面外形裁剪后覆盖于缺损创面上，用微乔 可吸收缝线与周边间断缝合固定。然后用 号尖刀片在双层人工真皮上划出引流孔，并使用油纱纱布跨供区加压打包固定。术后处理内应用抗生素预防伤口感染，并根据创面渗出量情况更换伤口的外层敷料。术后 拆除加压包。待人工真皮血管化完成、形成淡红色类真皮样组织后，将人工真皮表面的硅胶膜去除。根据创面缺损大小与位置决定是否进行二次皮片移植。不进行皮片移植的患者，根据创面渗出量情况定期清理伤口和换药，待创面周边上皮爬行自然愈合，术后 周左右行手指关节活动训练；需要皮片移植的患者，待骨质肌腱外露肉芽面形成后再行中厚自体皮片移植术，皮片成活后行手指关节活动训练。结果患者均获得随访，时间 个月。术后 周，人工真皮全部获得血管化，并形成了淡红色类真皮样组织。例未行自体皮片移植，术后 创面自然上皮化爬行愈合；术后 个月可见外观颜色红润，无明显瘢痕和色素沉着，缺损创面愈合好，质地柔韧有弹性，整体外形美观无不适感。例采用中厚自体皮片移植，术后 周创面愈合良好，外形美观，质地柔软有弹性。末次随访时，例患者指间关节及掌指关节活动均恢复正常，患者对治疗效果均满意。典型病例见图 。图 患者，女，岁，左手挤压伤，行清创缝合内固定术后左拇指皮肤缺损伴骨质及伸指肌腱外露，缺损面积 ，行双层人工真皮覆盖，人工真皮上皮化后行中厚自体皮片移植术 左手清创缝合内固定术后，拇指皮肤缺损伴骨质及伸指肌腱外露；扩创后双层人工真皮覆盖缺损创面；术后 周人工真皮上皮化，创面肉芽生长良好；皮片移植术后 周，皮片成活图 患者，女，岁，右手挤压伤，行清创缝合内固定术后示、环、小指皮肤缺损伴骨质外露，示指缺损面积 ，小指缺损面积 ，环指因毁损严重截去，示、小指行双层人工真皮覆盖，人工真皮上皮化后行中厚自体皮片移植术 右手清创缝合内固定术后，示、小指皮肤缺损伴骨质外露；扩创后行双层人工真皮覆盖缺损创面；术后 周小指创面人工真皮上皮化；皮片移植术 个月后外观，示、小指颜色红润，不臃肿临床骨科杂志 ；（）图 患者，男，岁，右手、右前臂挤压伤，行清创术后右前臂、右手皮肤缺损伴骨质外露，示、中、环、小指及尺侧半手掌坏死行残端修整术，手掌桡侧皮肤缺损（面积 ）行腹部皮瓣移植覆盖创面，前臂缺损（面积 ）行双层人工真皮覆盖，未行皮片移植术，上皮化自行愈合 右手、右前臂挤压，前臂、右手皮肤缺损；扩创后行双层人工真皮覆盖前臂缺损创面；术后 周人工真皮上皮化，创面自行愈合 讨论 手部皮肤缺损伴肌腱、骨质外露的修复方式手部外伤后皮肤缺损伴肌腱及骨质外露的情况常有发生，及时修复皮肤缺损、早期进行手部功能锻炼十分重要，临床上常使用的手术方法有游离皮瓣、岛状带蒂皮瓣（如邻指皮瓣）等修复 。但这些皮瓣修复方法要求较高，需要术者具有扎实的显微外科基本功，同时有皮瓣外科及重建外科经验，学习周期长。虽然该类皮瓣的成功报道较多，但医患仍然需要承担皮瓣坏死的风险，而且存在术中遗留第 供区甚至是第 供区损伤，术后需二次整形，皮瓣创伤大，不利于在基层医院推广使用。双层人工真皮是 和 在 年开发研制的一种膜状人工皮，其主要成分是胶原蛋白，且为双层结构，上层为硅胶膜，早期可阻隔细菌等微生物入侵，并可防止水分的蒸发，下层为胶原蛋白性质的海绵，组织免疫排斥小 。其自身为多孔的三维结构，这样的结构为创面的愈合提供了重新再生的网状框架，可诱导毛细血管网及肉芽组织的爬行并完成创面的真皮重建。双层人工真皮研制成功为创面修复重建提供了一种新的思路和方法，它不仅在皮肤缺损修复中取得满意的成果，而且在伴有肌腱、骨质外露的创面修复中疗效显著。双层人工真皮治疗的优、缺点本研究采用双层人工真皮修复 例手部皮肤缺损伴肌腱、骨质外露患者，术后 周人工真皮全部获得血管化，并形成了淡红色类真皮样组织。例未行自体皮片移植，术后 创面自然上皮化爬行愈合。例缺损创面较大或因缺损位置需要采用中厚自体皮片移植，术后 周创面愈合良好，外形美观，质地柔软有弹性。末次随访时，例患者指间关节及掌指关节活动均恢复正常，患者对治疗效果均满意。我们认为双层人工真皮修复手部皮肤缺损伴肌腱、骨质外露有以下优点：在手部皮肤缺损伴有肌腱及骨质外露区域，人工真皮在血管化后能够形成类真皮样组织，可以直接行皮片移植，无需行皮瓣覆盖。手术操作简便、时间短，较皮瓣移植手术费用低，便于基层医院开展，甚至可行门诊手术治疗 。手术创伤小，避免传统的皮瓣覆盖移植术造成另外的手术创伤，减轻了患者的痛苦。缺损创面能获得较高的愈合率，且质地柔韧、富有弹性，外观颜色红润，不臃肿 。但这一方法也存在以下缺点：经济问题，人工真皮的价格仍偏高 。治疗周期长，创面覆盖的双层人工真皮区域一般需要 周才能够血管化形成类真皮样组织，这导致创面上皮化至愈合需要更长时间。覆盖缺损较大的创面仍需皮片移植。术中注意事项 伤口需要彻底清创，清理污染及坏死组织及血凝块，放松止血带后彻底止血。清理创面周围组织时，尽量多保留有活性及有血运的组织，尤其要注意保留骨膜及肌腱外膜。根据缺损创面外形修剪双层人工真皮，边缘可适当放大 ，油纱纱布加压可使双层人工真皮与基底组织紧密贴合，边缘间断缝合固定。用 号尖刀片在双层人工真皮上划出引流孔，若换药时发现人工真皮下有积液，应做彻底引流，避免因接触不良、感染等原因导致人工真皮干燥萎缩。待双层人工真皮修复术后 周，其缺损创面已形成淡红色的类真皮样组织后，即可去除覆盖于表面的硅胶膜，后期根据创面渗出情况，定期换药待其自然上皮化。为防止因关节活动影响人工真皮的固定效果，可以在关节处打入克氏针辅助固定。若创面较大，可待肌腱、骨质外露组织肉芽生长良好后，取中厚皮临床骨科杂志 ；（）片移植。综上所述，双层人工真皮是修复手部皮肤缺损伴肌腱、骨质外露的良好方法，手术操作简便，创伤小，较小的缺损面积无需行游离皮片移植，避免了额外手术创伤及风险，能够较好地恢复患肢（指）外形及功能。但双层人工真皮存在价格高、治疗周期较长、较大面积皮肤缺损创面仍需皮片移植的不足。参考文献：魏在荣，汪华侨，王达利，等 穿支皮瓣供瓣区选择原则 中华显微外科杂志，（）：米守湖，滕云升，梁高峰，等 人工真皮与 皮瓣修复手指末节软组织缺损的比较 中华手外科杂志，（）：双层人工真皮临床应用专家共识（版）编写组 双层人工真皮临床应用专家共识（版）中华烧伤杂志，（）：吕振木，冯亚高，王秋生，等 人工真皮修复手指末节缺损 中华显微外科杂志，（）：龙航，吴奇，陈廷刚，等 人工真皮修复儿童指端缺损 中华手外科杂志，（）：刘少华，高建良，刘龙刚，等 人工真皮修复指腹皮肤软组织缺损 中华显微外科杂志，（）：欧校冉，赵虹谨，李霞，等 人工真皮覆盖联合自体刃厚皮片移植修复大面积深度皮肤软组织缺损创面 临床骨科杂志，（）：（接收日期：）：方法与应用改良 缝合法联合克氏针内固定治疗腱性锤状指 张延琦，王卫国 ，关键词：锤状指；肌腱缝合；克氏针 ：；中图分类号：；文献标识码：文章编号：（）年 月 年 月，我们采用改良 缝合法联合克氏针内固定治疗 例腱性锤状指患者，效果满意，报道如下。材料与方法 病例资料本组 例，男 例，基金项目：山东省济南市科技局临床医学科技创新计划（编号：）作者单位：山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 山东中医药大学附属医院显微骨科，山东 济南 作者简介：张延琦，男，硕士生，主要从事创伤骨科及显微外科修复重建研究，：；王卫国，男，博士，副教授，副主任医师，硕士生导师，通讯作者，主要从事中西医结合骨科基础研究，：女 例，年龄 岁。开放损伤 例，其中示指 例、中指 例、环指 例；闭合损伤 例，其中示指 例、中指 例、环指 例、小指 例。伤后至手术时间 。治疗方法指根神经阻滞麻醉下手术。取患指远端指间关节背侧做形切口，保持远端指间关节背伸位 后经指尖沿患指纵轴置入 根 克氏针。以 肌腱缝合线从肌腱近侧断端入针，在距断端约 处出针，在出针点旁横行穿过肌腱，再纵行进针从断端穿出。相同方法缝合远侧断端，两断端对合后打结固定，可吸收缝线进行断端褥式缝合。将克氏针尾端向指背侧折弯成 形，尾端放置克氏针保护胶管。术后铝板伸直位固定患指 周，周后嘱患者主动功能锻炼，术后 周拔除克氏针并逐步加强患指远端指间关节主动屈伸活动。结果患者均获得随访，时间 个月。切口均一期愈合，未出现感染、皮缘坏死、排异、指体严重疼痛等并发症。末次随访时，远侧指间关节主动屈曲活动度 ，根据 标准评定疗效：优 例，良 例，可 例。体会本方法优点：可使肌腱断端对合良好，减少术后关节粘连、摩擦及肌腱再断裂的发生。提高关节抗张力强度，患者可早期进行功能锻炼，关节僵硬发生率低。打结容易且牢固，线结反应发生率低。穿入的克氏针向背侧弯曲，具有一定张力，使远侧指间关节背伸角度不易丢失。（接收日期：）临床骨科杂志 ；（）