硕通镜在尿源性脓毒血症患者早期处理输尿管结石中的应用.pdf

脓毒血症是临床医生在工作中常遇到的危重症，的脓毒症来源于泌尿系统及生殖道感染，在一些特殊群体中，尿源性脓毒症的病死率为。对于入院的输尿管结石梗阻并尿源性脓毒血症患者，通常急诊置入双 管或经皮肾造瘘置管，改善引流，有利于控制感染，为下一步处理结石创造条件。对于置管（双 管或肾造瘘管）后的患者在体温控制后何时处理结石目前尚无定论。年 月至 年 月间，我科针对输尿管上段结石并尿源性脓毒血症患者，在置管 周后使用硕通镜等处理结石，取得了较好的效果，报告如下。资料与方法 一般资料收集 年 月至 年 月间因单侧输尿管上段结石并急性梗阻、感染、发热（）而就诊于我院的 例患者资料，其中男 例，女 例，年龄 岁，平均（）岁。患者中有 例合并糖尿病，平时空腹血糖控制欠佳。所有患者均发热，入院时体温 ，平均（）。患者神志清楚，体检表现为患侧肾区叩痛明显。血压在 以下，呼吸频率 次 分以上，（）评分 分。完善泌尿系 平扫以了解结石位置、大小、数目、值等情况，其中左侧结石 例，右侧结石 例；结石位于输尿管上段 例，肾盂输尿管连接处 例；患者中有 例多发结石，例单发结石。结石直径，平均（）；结石 值 ，平均（）。肾积水均为轻度。置管过程中留取尿液分析提示白细胞计数 湖北医药学院学报（）网址：年 月，（）。置管过程中留取尿培养，结果提示大肠杆菌 例，肺炎克雷伯杆菌 例，粪肠球菌 例，奇异变形杆菌 例，培养 无菌生长 例。所有患者入院后立即膀胱镜下或输尿管镜下置入双 管（）。置管前完善降钙素原（）和白介素（）评估感染情况，置管后监测生命体征，按尿源性脓毒血症治疗，置管后第 天晨复查 和。病情稳定后患者在置双 管后 周，无手术绝对禁忌证的情况下行硕通镜联合软镜钬激光碎石术，碎石前和碎石术后第 天晨复查 和。手术设备及方法手术内镜采用 型组合式硕通镜，配一次性鞘，；激光设备为（科医人）激光；碎石参数：，。采用全身麻醉，取截石位手术。常规消毒铺巾后，先置入输尿管镜，拔除双 管，排空尿液。将标准镜（）和硬性输尿管通道鞘（）组合后，在斑马导丝引导下，谨慎置入镜体，到达结石部位后，留置硬性外鞘，退出标准镜，然后在硬性外鞘的末端接专用的负压吸引器，并与硕通灌注泵连接，形成集合系统和负压系统间的密闭循环，碎石镜经负压吸引器的操作孔从硬性外鞘置入，从碎石镜（）的操作通道置入钬激光光纤碎石，将结石击成碎片。碎石过程中同时利用负压吸引和退镜操作通过镜鞘来清除结石碎片。针对集合系统的结石或者碎石，通过硕通镜的外鞘，使用负压环境置入一次性电子输尿管软镜，检查结石并使用 激光击碎，并冲洗出碎石，检查结石直径小于，停止灌注和负压吸引，退出碎石镜，换用标准镜，与硬性外鞘扣紧后，置入双 管，退出标准镜和外鞘。统计学分析采用 软件进行统计分析。正态分布资料数据采用（）表示，非正态分布资料采用中位数表示。结果 手术结果本组患者置鞘成功率为（），置鞘成功的患者一期结石碎石成功率为，手术时间，平均（）。术后 复查泌尿系，结石清除率为（）；术后住院时间 ，平均（）。不同时间点检测 和 结果术后 个月拔除双 管。患者置管前后、手术前后 和 结果如表。结果表明，与置管前相比，尿源性脓毒血症的患者感染评估指标 和 在急诊置管后明显下降，在术后一周择期手术前、择期手术后第 天查 和，均下降至正常或接近正常水平，三个时间点和入院时相比，差异具有统计学意义（）；择期手术前、后 和 变化不明显，差异无统计学意义（）。表 患者不同时间点检测 和 结果急诊置管前（入院时）急诊置管后（置管后第 天晨）择期手术前（择期手术前 内）择期手术后（术后第 天晨）（）（）注：与置管前相比，不良反应 术后并发症采用 系统评估，例患者发生级并发症，表现为膀胱痉挛、患侧腰部胀痛（例）和发热（例），其中高热 例，体温 ，经对症处理后缓解，未发生级以上并发症。讨论 尿源性脓毒血症解除梗阻的方式尿源性脓毒血症治疗原则包括积极抗感染治疗，积极解除输尿管梗阻，对症及支持治疗等。解除输尿管梗阻的处理方式包括置入输尿管支架管（双 管或输尿管导管）或经皮肾穿刺置管。置入输尿管支架管或经皮肾造瘘置管，并无优劣定论，需要根据患者情况或下一步处理结石的手术方式选择合适的方案。有研究认为在特定情况下逆行输尿管镜手术联合有效抗生素可以有效且安全地治疗输尿管结石梗阻导致的脓毒血症，输尿管镜治疗不再被视为治疗输尿管结石梗阻脓毒症的禁忌证。而部分学者则认为结石导致泌尿道梗阻出现脓毒血症的患者，经皮肾造瘘置管解除梗阻更合适。本组患者中，就诊时结石移动至输尿管内导致急性输尿管梗阻，此时患者肾积水较轻，肾盂肾盏扩 杨 勇，等硕通镜在尿源性脓毒血症患者早期处理输尿管结石中的应用张并不明显，经皮肾造瘘置管过程容易出血，血块一旦堵塞肾造瘘管，不能达到有效引流尿液，不利于控制感染，未采用经皮肾穿刺造瘘置管引流。我们选择通过逆行置入 双 管，局麻膀胱镜下置管后复查彩超或者 明确双 管的位置，能有效减少手术和麻醉对患者的影响。对于无法局麻膀胱镜下成功置入双 管的患者，立即急诊输尿管镜下置管。除非结石对置管有影响，否则不处理结石；若必须处理结石，也仅击碎结石使双 管顺利通过，而不追求碎石，要做到快速高效完成输尿管支架管置入手术。硕通镜硕通镜包括标准镜、碎石镜和外鞘，其中标准镜主要为置入外鞘时使用，外鞘包括负压装置，结合碎石镜，可以达到边碎石、边通过负压吸引排出碎石；其最大特点是术中保持集合系统的负压和通过负压吸引系统将结石从镜鞘中排出，既降低了灌注液等返流导致感染的风险，也能迅速即刻清除结石，减少结石残留。硕通镜操作和输尿管镜操作相同，硕通镜的镜鞘和输尿管软镜输送鞘外径类似，但硕通镜的镜鞘为金属圆鞘，最细为 ，带有呈圆柱状镜鞘的标准镜，镜头端明显粗于普通输尿管镜。尿源性脓毒血症后上尿路结石手术时机输尿管结石梗阻导致尿源性脓毒血症，在积极解除梗阻后何时进行手术处理结石，尚无定论。欧洲泌尿外科协会 版尿石症指南指出，最佳的取石时间应在充分使用抗生素使得感染完全控制后。中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南版则认为术前感染的患者在不发热 周后再进行手术。等指出输尿管支架置入术 周后经尿道输尿管镜碎石术治疗继发于尿路结石的急性尿路感染患者是安全有效的。文献复习表明硕通镜可用于脓肾。在我们既往临床工作中，有部分患者因条件限制，仅能置入 输尿管导管而不是双 管。对于此类患者，我们通常在输尿管导管置入 周后进行进一步治疗。根据尿源性脓毒血症各诊疗指南，结合我们的经验和硕通镜的优势，我们对部分选择性的患者，在置入输尿管支架管 周后，选择硕通镜治疗单侧输尿管结石梗阻合并尿源性脓毒血症的患者。硕通镜治疗尿源性脓毒血症患者输尿管结石本组患者置鞘成功率为（），说明双 管置入对扩张输尿管有一定作用，和输尿管软镜前置入双 管有助于提高软镜置鞘成功率一样。在术中，硕通镜具有直视下进镜的优势，可以看到输尿管黏膜的情况，观察是否具有弹性阻力和输尿管黏膜皱褶情况，防止输尿管黏膜脱套；但另一方面，其圆柱状鞘仍和 输尿管镜前端细后端粗有差别，明显增粗的硕通镜前端可卡在输尿管口，因此需谨慎进镜，遵循“不进则退”的原则，防止输尿管损伤。对于部分移位至肾脏集合系统的结石，若结石位于肾盂内，可变换体位，将结石固定于上盏或肾盂，通过硕通镜处理，保持较高的清石率，也保持肾盂内低压。对于移位至肾盏内的结石，硕通镜无法发现结石，采用输尿管软镜钬激光碎石。硕通镜的硬性外鞘，联合负压系统，可以为一次性电子输尿管软镜系统提供输尿管软镜鞘的支持，也可以避免软镜中肾盂高压。本组均为脓毒血症恢复时间尚短患者，未进行肾盂内高压灌注，仅利用水流冲出软镜碎石后的残留结石或使用套石篮取出移位的残石。逆行肾盂内碎石主要担心术后感染。文献指出，输尿管镜术后脓毒血症发生率约为 ，术后发热和泌尿道感染发生率约 。输尿管软镜术后发生脓毒血症的危险因素包括年龄、尿培养阳性、女性、糖尿病、手术时间、肾盂内压力等。为了积极预防感染，术中我们通过灌注泵显示的负压值、观察肾集合系统和输尿管管腔充盈的情况来判断负压的大小并且确保操作过程中上泌尿道负压；术中输尿管管腔或肾盂处于塌陷状，可显著降低肾盂压力，避免肾盂高压导致肾安全阀开放；塌陷的肾盂壁、输尿管壁、负压条件可减少输尿管上段结石移位至肾集合系统；取石时候，将碎石镜退到镜鞘负压接头的位置，的镜鞘有很大的空间排除较大直径的结石，无需将结石击碎至碎石屑直径小于 ，减少碎石时间；在无结石移位至肾集合系统内时仅行输尿管软镜镜检即可结束手术，减少软镜操作时间，达到缩短手术时间的目的，有利于降低术后感染加重的发生率。和 是监测感染有效且敏感的指标。本研究结果表明，置入双 管后第 天，和 明显下降（），说明置入双 管引流效果良好；硕通镜碎石前、后、相比，差异无统计学意义（），说明硕通镜碎石术未加重泌尿道感染。本组患者中置鞘成功患者一期结石碎石成功率为，术后 复查泌尿系，结石清除率为（），手术效果安全、有效。硕通镜由于外鞘较粗，可能导致输尿管损伤，文献报道发生率 湖北医药学院学报（）网址：年 月，（）。本组患者事先置入双 管，起到一定的扩张作用，但要严格把握置硕通镜外鞘的适应证，防止输尿管损伤。综上所述，尿源性脓毒血症患者，在积极控制感染的基础上，置入双 管引流 周后，使用硕通镜，必要时联合软镜碎石术处理上尿路结石，是一种有效、安全的方法。参 考 文 献，（），（）：梁 霞，邹望远尿源性脓毒症的研究进展中南大学学报（医学版），（）：，：（），（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：齐士勇，王 琦，王兴羽，等两种肾盂减压方式治疗上尿路结石合并尿源性脓毒血症的效果比较中华泌尿外科杂志，（）：王树声，翁湘涛，周均洪，等硕通镜治疗上尿路结石的有效性与安全性中华泌尿外科杂志，（）：，：，（）：黄 健中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南：版北京：科学出版社，（）：潘东升，赵兴华，许长宝，等硕通镜在治疗上尿路结石梗阻性脓肾中的应用临床与病理杂志，（）：中华医学会泌尿外科分会，中国泌尿系结石联盟软性输尿管镜术中国专家共识中华泌尿外科杂志，（）：，：，（）：任晓磊，夏海波泌尿系结石腔镜手术后尿源性脓毒血症发生的原因及防治中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），（）：，（）：收稿日期（本文编辑：曾红丽）杨 勇，等硕通镜在尿源性脓毒血症患者早期处理输尿管结石中的应用