乳腺恶性腺肌上皮瘤1例.pdf

网络出版时间：网络出版地址：乳腺恶性腺肌上皮瘤 例赫淑倩，成玉霞，可雪璇，孙青，关键词：乳腺肿瘤；恶性腺肌上皮瘤；分子表型；病例报道中图分类号：文献标志码：文章编号：（）：接受日期：基金项目：山东省重大科技创新工程项目（）作者单位：山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）病理科 山东省医药卫生临床病理学重点实验室，济南 山东省肺癌研究所，济南 山东省肾脏病研究所，济南 作者简介：赫淑倩，女，硕士，主任医师。：孙青，女，博士，主任医师，通讯作者。：患者女性，岁，左侧乳腺外侧扪及一大小 的无痛性肿块，边界不清，活动度差。乳腺三维彩超示：左侧乳腺 点距乳头 处低回声结节，界不清，形态不规则，呈蟹足样，内回声不均质，见细小点状强回声。血清学检查未发现异常指标。术中快速病理诊断为乳腺浸润性癌，遂行左侧乳腺改良根治术加前哨淋巴结活检，术后病理诊断为恶性腺肌上皮瘤。病理检查眼观：乳腺组织 块，切面见一大小 的肿物，界不清，灰白色，质韧。镜检：低倍镜下见肿瘤组织呈浸润性生长，排列呈大小不等的细胞巢或结节样、腺管样及乳头瘤样（图 ），灶性区域坏死，部分结节中央见粉刺样坏死。细胞巢或结节内以增生的肌上皮细胞为主，其间见少量不规则腺腔，肌上皮细胞胞质透亮或嗜酸，胞膜不清晰，细胞核圆形或卵圆形，核膜厚，有细小核仁，细胞中 重度异型性，细胞间可见粉染的基膜样物质（图 ）；腺腔衬覆上皮细胞呈矮柱状或多角形，胞质红染，胞核椭圆形，可见核仁，细胞中 重度异型性，细胞灶性鳞状上皮化生，腺腔内见均质红染的分泌物；腺上皮及肌上皮细胞核分裂象 个 ；局灶见腺上皮细胞排列呈条索或小巢状，在纤维性间质内浸润性生长。腺管样结构区域可见大小不等的腺管周围被单层或多层肌上皮细胞围绕，肌上皮细胞胞质透亮或嗜酸，轻 中度异型性；其间散在部分良性小腺管成分，单层腺上皮周围围绕单层或双层肌上皮细胞，细胞无明显异型性，未见核分裂象（图 ）。个别导管内乳头状瘤形成，乳头状瘤以肌上皮增生为主。局灶间质黏液变性，可见小灶软骨样基质。免疫表型：（）恶性腺肌上皮瘤：腺上皮细胞 、阳性（图 ）；肌上皮细胞 （图 ）、强阳性，、部分阳性，、少量阳性。（）恶性腺肌上皮瘤：较多细胞弱 中度阳性，部分细胞弱阳性，增殖指数约 。（）良性腺管成分：、均阴性，增殖指数 。分子表型：微滴式数字 检测显示 基因 号外显子 突变，突变率为 （图 ）；基因 号外显子 突变，突变率为 。图 恶性腺肌上皮瘤呈浸润性生长，排列呈结节样、腺管样图 肿瘤结节内见少量腺腔及较多胞质透亮的肌上皮细胞，细胞显著异型，细胞间见基样物质，结节中央坏死图 肿瘤腺管结构区域，腺上皮及肌上皮细胞（黑色箭头）均无异型性；细胞呈轻 中度异型性（蓝色箭头），核分裂象少图 腺上皮细胞 阳性，两步法图 肌上皮细胞 强阳性，两步法病理诊断：（左侧）乳腺恶性腺肌上皮瘤。讨论乳腺腺肌上皮瘤是具有上皮 肌上皮分化的少见乳腺肿瘤，年由 首次报道。腺肌上皮瘤任何一种成分或两种成分均可发生恶变 ，（）乳腺肿瘤分类将伴癌的腺肌上皮瘤定义为恶性腺肌上皮瘤 。临床与实验病理学杂志 ；（）图 微滴式数字 检测显示 基因 号外显子 热点突变：；内参；阳性对照样本及内参；检测样本及内参；阴性对照样本及内参恶性腺肌上皮瘤组织形态学复杂，排列呈多结节样、腺管样、乳头瘤样，可见开放性导管和条索状腺腔细胞周围围绕着增生的不典型肌上皮细胞，肌上皮细胞形态多样，可呈梭形、上皮样、浆细胞样、印戒细胞样、基底细胞样，细胞具有丰富的嗜酸性或透亮的胞质，核分裂活性增高。腺上皮细胞可出现大汗腺化生、鳞状上皮化生或皮脂腺分化。根据腺肌上皮瘤组织学形态特点将其分为良性、非典型、恶性，如肿瘤呈浸润性生长，细胞显著异型性，核分裂象增加（个 ），肿瘤性坏死及卫星结节等提示恶性腺肌上皮瘤的诊断 ，如仅出现部分恶性特征即为非典型腺肌上皮瘤。本例肿瘤呈浸润性生长，呈大小不等的结节或细胞巢、腺管样结构，免疫组化标记表达腺上皮和肌上皮细胞，细胞异型性显著，核分裂象达 个 ，部分区域可见坏死，局灶纤维性间质中见条索状或小巢状排列的腺上皮细胞浸润性生长，符合腺肌上皮瘤两种上皮同时恶性转化为恶性腺肌上皮瘤的诊断。分子研究显示良性 非典型 恶性可能代表腺肌上皮瘤恶性转化过程中的肿瘤发展谱系，本例肿瘤细胞排列呈腺管结构，周围被覆单层或多层肌上皮细胞，呈轻 中度异型性，核分裂象少见；其间散在良性腺管结构，腺上皮及肌上皮细胞无明显异型性，增殖指数低（），符合腺肌上皮瘤良性 交界性 恶性肿瘤的组织形态学改变。恶性腺肌上皮瘤的鉴别诊断：（）非特殊型浸润性癌可以排列呈腺管样、巢状及实性结构，肿瘤成分中无肌上皮存在，免疫组化标记肌上皮可予以排除。（）化生性癌需多取材、多切片寻找腺肌上皮瘤的成分是排除化生性癌的关键。（）肌上皮癌：背景无腺肌上皮瘤成分且免疫组化标记未见腺上皮细胞，可排除恶性腺肌上皮瘤的诊断。（）恶性腺肌上皮瘤：腺样囊性癌具有筛状、小管状及实性结构，有真假两种腺腔，假腺腔内见基膜样物质；恶性腺肌上皮瘤是衬覆腺上皮的真性腺管结构；腺样囊性癌腺上皮表达 ，且伴 基因重排。（）乳腺肉瘤：免疫组化标记恶性腺肌上皮瘤具有腺上皮及肌上皮成分可排除肉瘤诊断。腺上皮和肌上皮同时发生恶性转化少见 ，若同时存在则肌上皮细胞常为主要成分，肿瘤中经典腺肌上皮瘤成分可与其它恶性肿瘤鉴别。目前恶性腺肌上皮瘤分子表型的相关研究数据有限，仅少数报道恶性腺肌上皮瘤存在 基因 、与 突变，、阴性恶性腺肌上皮瘤可以同时存在 基因 和 基因 热点突变 。本例同时有 基因 突变和 基因 热点突变，与 等 研究结果一致。有研究发现腺上皮和肌上皮细胞同时发生恶性转化的恶性腺肌上皮瘤存在 基因扩增和过表达，但不存在于腺肌上皮瘤肿瘤组织，文献报道 基因在腺肌上皮瘤恶性转化过程中起重要的促进作用。本例免疫组化部分恶性肿瘤细胞 呈弱 中度阳性，而良性腺管成分阴性，基因在本例的恶性转化中亦发挥重要作用。恶性腺肌上皮瘤可发生局部复发及转移，最常转移部位是肺和脑。目前对于恶性腺肌上皮瘤的治疗方法无统一指南，研究认为完整乳腺肿物切除并切缘阴性可以降低肿瘤局部复发率，因为恶性腺肌上皮瘤极少发生腋窝淋巴结转移，是否需行腋窝淋巴结清扫尚有争议，对于进展期恶性腺肌上皮瘤实行化疗效果亦不佳。根据腺肌上皮瘤分子表型的特殊性，有学者建议可以应用 抑制剂曲美替尼治疗存在 突变的进展期腺肌上皮瘤 ，但仍需积累更多病例进一步分析。本例患者术后随访 个月，未见肿瘤复发或转移。参考文献：（）；，（）：，（）：，：，（）：，：，：，（）：，：，（）：胡敏，岳君秋，郭芳，等乳腺恶性腺肌上皮瘤例 中华病理学杂志，（）：，（）：临床与实验病理学杂志 ；（）