人工肝支持系统治疗急性肝衰竭短期预后的影响因素.pdf

目的分析人工肝支持系统治疗急性肝衰竭患者短期预后的影响因素.方法收集在该院治疗的 例急性肝衰竭患者的临床资料.其中 例短期预后不良患者纳入预后不良组,例短期预后良好患者纳入预后良好组,比较两组基线资料、实验室指标,评价影响患者短期预后的独立危险因素,以及相关因素单独或联合预测患者短期预后的效能.结果预后良好组的住院时间明显短于预后不良组,肝性脑病患者比例、中性粒细胞计数、总胆红素、血清肌酐、国际标准化比值、基于因子的纤维化指数、终末期肝病模型评分、清蛋白胆红素(A L B I)评分、中性粒细胞与淋巴细胞比值(N L R)明显低于预后不良组,差异有统计学意义(P ).A L B I评分与N L R升高是患者短期预后的独立危险因素(P ).A L B I与N L R联合检测预测患者短期预后的效能最佳,灵敏度为 ,特异度为 .结论A L B I评分与N L R预测人工肝支持系统治疗的肝衰竭患者短期预后价值较高,但A L B I评分与N L R联合检测预测患者短期预后的价值高于A L B I评分、N L R单项检测.关键词:人工肝;急性肝衰竭;清蛋白胆红素评分;中性粒细胞与淋巴细胞比值中图法分类号:R 文献标志码:A文章编号:()I n f l u e n c i n gf a c t o r so f s h o r t t e r mp r o g n o s i so fa c u t e l i v e r f a i l u r e t r e a t e dw i t ha r t i f i c i a l l i v e r s u p p o r t s y s t e mL I UL i h u a,G A OA n a,R EN M a i f a n g,NAN X u e p i n g,S UJ u a nD e p a r t m e n t o fG a s t r o e n t e r o l o g y,X i a nI n t e r n a t i o n a lM e d i c a lC e n t e rH o s p i t a l,X i a n,S h a a n x i ,C h i n aA b s t r a c t:O b j e c t i v e T oe v a l u a t e t h e t h e i n f l u e n c i n gf a c t o r so f s h o r t t e r mp r o g n o s t i c so fp a t i e n t sw i t ha c u t e l i v e r f a i l u r e t r e a t e dw i t ha r t i f i c i a l l i v e r s u p p o r t s y s t e m M e t h o d s T h e c l i n i c a l d a t ao f p a t i e n t sw i t ha c u t e l i v e r f a i l u r e t r e a t e d i nX i a nI n t e r n a t i o n a lM e d i c a lC e n t e rH o s p i t a l f r o m O c t o b e r t oM a y w e r ec o l l e c t e d Am o n gt h e m,p a t i e n t sw i t hp o o rs h o r t t e r mp r o g n o s i sw e r es e l e c t e di n t op o o rp r o g n o s i sg r o u p,p a t i e n t sw i t hg o o ds h o r t t e r mp r o g n o s i sw e r e s e l e c t e d i n t og o o dp r o g n o s i sg r o u p B a s e l i n e c l i n i c a l d a t aa n dl a b o r a t o r y i n d i c a t o r so f t h e t w og r o u p sw e r ec o m p a r e d,t oe v a l u a t et h e i n d e p e n d e n tr i s kf a c t o r sa f f e c t i n gt h ep r o g n o s i so fp a t i e n t sa n dt h ee f f i c a c yo fc o r r e l a t i o nf a c t o r sa l o n eo rc o m b i n e di np r e d i c t i n gt h ep r o g n o s i so fp a t i e n t s R e s u l t s T h eh o s p i t a l s t a yo f t h eg o o dp r o g n o s i sg r o u pw a ss i g n i f i c a n t s h o r t e r t h a nt h a to f t h ep o o rp r o g n o s i sg r o u p,t h ep r o p o r t i o no fp a t i e n t sw i t hh e p a t i ce n c e p h a l o p a t h y,n e u t r o p h i l c o u n t,t o t a lb i l i r u b i n,s e r u mc r e a t i n i n e,i n t e r n a t i o n a l s t a n d a r d i z e dr a t i o,F I B i n d e xe n d s t a g e l i v e rd i s e a s em o d e l s c o r e,a l b u m i n b i l i r u b i n(A L B I)s c o r ea n dn e u t r o p h i l t ol y m p h o c y t er a t i o(N L R)o f t h eg o o dp r o g n o s i sg r o u pw e r es i g n i f i c a n t l yl o w e r t h a nt h o s eo f t h ep o o rp r o g n o s i sg r o u p,w i t hs t a t i s t i c a l s i g n i f i c a n c e(P )I n c r e a s e dA L B Is c o r ea n dN L Rw e r e i n d e p e n d e n t r i s k f a c t o r s f o r p o o r p r o g n o s i s(P )A L B I c o m b i n e dw i t hN L Rh a d t h eb e s tp r e d i c t i v ep r o g n o s t i ce f f i c a c y,t h es e n s i t i v i t yw a s ,t h es p e c i f i c i t yw a s C o n c l u s i o nA L B Ia n dN L Rh a v eh i g hp r o g n o s t i cv a l u e i np a t i e n t sw i t hl i v e r f a i l u r et r e a t e dw i t ha r t i f i c i a l l i v e rs u p p o r ts y s t e m,b u tA L B I c o m b i n e dw i t hN L Rh a sh i g h e rp r o g n o s t i cv a l u e t h a nA L B I a n dN L Rd e t e c t e da l o n e K e yw o r d s:a r t i f i c i a l l i v e r;a c u t e l i v e r f a i l u r e;a l b u m i n b i l i r u b i ns c o r e;n e u t r o p h i l t o l y m p h o c y t e r a t i o肝衰竭是临床发病率及病死率均较高的重症疾病,也是一种严重肝病症侯群.目前,肝衰竭常见的治疗方法包括肝移植、人工肝支持系统治疗和内科治疗 .肝移植具有诸多缺点,包括肝移植后的排异反应、肝源稀缺及移植费用昂贵等,因此,肝移植很难在临床普及 .单纯内科治疗肝衰竭起效较慢,患者可能发生多脏器功能衰竭而死亡 .而人工肝支持系统治疗肝衰竭能够充分发挥暂时性替代肝脏功检验医学与临床 年月第 卷第 期L a bM e dC l i n,A u g u s t ,V o l ,N o 能的作用,从而促进肝细胞功能恢复和再生.国内外研究表明,人工肝支持系统联合内科治疗肝衰竭较单纯内科治疗肝衰竭临床好转率更高 .因此,本研究采用回顾性分析方法评价了人工肝支持系统治疗急性肝衰竭短期预后的影响因素,以及清蛋白胆红素(A L B I)、中性粒细胞与淋巴细胞比值(N L R)对患者预后的预测作用,旨在为肝衰竭的临床治疗提供理论依据.资料与方法 一般资料回顾性分析 年 月至 年月在本院治疗的 例急性肝衰竭患者的临床资料.根据 肝衰竭诊治指南(年版)中规定的诊断标准对患者进行诊断.纳入标准:()凝血酶原时间 s患者;()年龄 岁患者;()符合相关诊断标准且均接受人工肝支持系统治疗的患者.排除标准:()接受肝移植患者,以及进行规律透析合并原发性肾衰竭的患者;()妊娠期女性;()精神疾病患者.例急性肝衰竭患者治疗个月后,例临床好转患者纳入预后良好,例临床恶化患者纳入预后不良组.本研究经过本院医学伦理委员会批准.治疗方法患者入院后均给予内科基础治疗,包括并发症综合治疗、对症治疗等.同时,患者均给予人工肝支持系统治疗,患者人工肝治疗次数、类型不限.人工肝支持系统治疗方法如下,()血浆置换术:在术前采用 的肝素钠盐水冲洗血浆分离器与管路,给予患者股静脉穿刺并留置导管,根据患者凝血功能和疾病程度,于股静脉注射适量的低分子肝素钠,并注射适量的地塞米松以预防血浆置换时发生血浆过敏.连接血浆分离器(型号为 MUG ,生产厂家为德国费森尤斯集团),治疗时间h,血浆交换率 m L/m i n,血流速度 m L/m i n,同种异体血浆每次置换 m L.()双重血浆分子吸附术:在术前采用 的肝素钠盐水冲洗血浆分离器与管路,分别使用 、的肝素钠盐水串联冲洗中性大孔树脂吸附器(型号为HA ;生产厂家为珠海健帆生物科技股份有限公司)与离子交换树脂吸附器(型号为B S ;生产厂家为珠海健帆生物科技股份有限公司),血流速度 m L/m i n,血泵驱动血浆回路的流速为 m L/m i n,将分离出来的血细胞与被吸附血浆混合,并输注给患者,治疗时间h.()给予患者双重血浆分子吸附术与血浆置换术交替治疗,具体方法根据患者病情决定.术后根据患者疾病进展情况,间隔d,重复采用双重血浆分子吸附系统术或血浆置换术进行治疗.观察指标比较两组的基线资料,包括性别、年龄、住院时间、住院费用、非生物人工肝治疗次数、乙型肝炎(乙肝)患者比例、肝硬化患者比例、肝性脑病患者比例.比较两组实验室指标,包括天门冬氨酸氨基转移酶(A S T)、N L R、终末期肝病模型(ME L D)评分、血清肌酐(S C r)、基于因子的纤维化指数(F I B 指数)、血小板计数(P L T)、国际标准化比值(I N R)、中性粒细胞计数、总胆红素(T B I L)、丙氨酸氨基转移酶(A L T)、A L B I评分、清蛋白(A l b)、淋巴细胞计数.评价影响患者预后的独立危险因素,以及相关因素单独或联合检测预测患者短期预后的效能.统计学处理采用S P S S 统计软件进行数据处理及统计分析.呈正态分布的计量资料以xs表示,组间比较采用独立样本t检验;呈偏态分布的计量资料以M(P,P)表示,组间比较采用秩和检验;计数资料以例数或百分率表示,组间比较采用检验;采用多因素L o g i s t i c回归分析评价影响急性肝衰竭患者短期预后的独立危险因素;采用受试者工作特征(R O C)曲线评价各项指标单独或联合检测预测急性肝衰竭患者短期预后的效能.以P 为差异有统计学意义.结果 两组基线资料比较预后良好组的住院时间明显短于预后不良组,肝性脑病患者比例明显低于预后不良组,差异有统计学意义(P ).预后良好组与预后不良组性别、年龄、住院费用、非生物人工肝治疗次数、乙肝患者比例、肝硬化患者比例比较,差异无统计学意义(P ).见表.两组血常规、凝血与肝功能等指标比较与预后不良组比较,预后良好组中性粒细胞计数、T B I L、S C r、I N R、F I B 指数、ME L D评分、A L B I评分、N L R明显降低,P L T、淋巴细胞计数、A L T、A S T、A l b水平明显升高,差异有统计学意义(P ).见表.多因素L o g i s t i c回归分析急性肝衰竭患者预后不良的危险因素将患者预后是否良好作为因变量(临床恶化,临床好转),将表中差异有统计学意义的指标纳入多重共线性分析,对自变量进行赋值,建立多因素L o g i s t i c回归模型,结果显示,A L B I评分与N L R升高是急性肝衰竭患者预后不良的独立危险因素(P ),A L B I、N L R每增加一个单位,患者发生死亡的风险将分别增加至 、倍.见表.A L B I与N L R单独或联合检测预测急性肝衰竭患者短期预后的效能R O C曲线分析结果显示,A L B I、N L R单独及二者联合检测预测急性肝衰竭患者短期预后不良的AU C分别为 、.A L B I、N L R联合检测预测急性肝衰竭患者短期预后不良的灵敏度为 ,特异度为 .见表、图.检验医学与临床 年月第 卷第 期L a bM e dC l i n,A u g u s t ,V o l ,N o 表两组基线资料比较组别n性别n()女男年龄(xs,岁)住院时间(xs,d)住院费用(xs,元)非生物人工肝治疗次数(xs,次)预后良好组 ()()预后不良组 ()()t/P 组别n乙肝n()无有肝硬化n()无有肝性脑病n()无有预后良好组 ()()()()()()预后不良组 ()()()()()()t/P 表两组血常规、凝血与肝功能等指标比较M(P,P)组别n中性粒细胞计数(/L)P L T(/L)A S T(U/L)T B I L(m o l/L)I N RN L RM E L D评分(分)预后良好组 (,)(,)(,)(,)(,)(,)(,)预后不良组 (,)(,)(,)(,)(,)(,)(,)Z P 组别n淋巴细胞计数(/L)A L T(U/L)A l b(g/L)S C r(m o l/L)A L B I评分(分)F I B 指数预后良好组 (,)(,)(,)(,)(,)(,)预后不良组 (,)(,)(,)(,)(,)(,)Z P 表多因素L o g i s t i c回归分析急性肝衰竭患者预后不良的危险因素变量S EW a l dPO RO R的 C I中性粒细胞计数 P L T A S T T B I L I N R N L R ME L D 淋巴细胞计数 A L T A l b S C r A L B I评分 F I B 指数 检验医学与临床 年月第 卷第 期L a bM e dC l i n,A u g u s t ,V o l ,N o 表A L B I评分与N L R单独或联合检测预测急性肝衰竭患者预后的效能变量AU CAU C的 C Ic u t o f f值灵敏度特异度PA L B I评分 N L R A L B I N L R 注:为无数据.图A L B I评分与N L R单独或联合检测预测急性肝衰竭患者预后的R O C曲线讨论急性肝衰竭主要表现为失代偿性腹水、黄疸急剧加重与极度乏力等,是危害人体健康的重大疾病.该病病死率较高,患者通常预后不良,且常合并肝性脑病 .中、晚期肝衰竭患者最有效的治疗方法是肝移植,但该方法难以在临床推广,因为患者的供肝来源严重缺乏.人工肝支持系统治疗也是肝衰竭有效的治疗方法,近年来在临床逐渐被推广.人工肝支持系统中的血浆置换技术能够去除与血浆结合的各种物质,这些物质包括免疫复合物、内毒素、胆红素等.因此,血浆置换技术能够阻断严重排异反应、去除致病因素并净化血液.而为了补充患者体内的凝血因子、调理素与清蛋白,给予患者输入新鲜冰冻血浆,可以提高患者的无肝移植生存期,提供良好的内环境以利于肝细胞再生,替代肝脏的部分功能 .因此,准确地评价人工肝支持系统治疗急性肝衰竭患者短期预后的影响因素,并根据这些因素对患者制订个性化的治疗方案对于提高急性肝衰竭患者的生存率具有重要意义.J OHN S ON等 的研究评价了 例肝细胞癌患者的临床数据和生存率,并在此基础上设计了肝功能储备评分模型,该评分模型没有纳入肝性脑病、腹水等主观数据,仅纳入了血清A l b、T B I L两项客观实验室指标,避免了主观指标被重复计算,从而影响评分的准确性.另有研究证实,A L B I评分能够用于评价经药物治疗、动脉化疗栓塞、局部消融及手术治疗的肝细胞癌患者的预后,A L B I评分越高,则患者死亡风险越大.目前,评价A L B I评分预测肝衰竭患者预后的研究较少,本研究根据急性肝衰竭患者入院治疗个月的预后情况将患者分为预后良好组与预后不良组,比较了两组患者的A L B I评分.结果表明,与预后不良组比较,预后良好组A L B I评分(Z ,P )明显降低.这一结果与国内外其他类似的研究结果完全一致 .同时,R O C曲线分析表明,A L B I预测人工肝支持系统治疗肝衰竭患者短期预后的AU C为 ,c u t o f f值为 ,灵敏度、特异度分别为 、.以上数据中灵敏度不高,仅为 ,其中原因可能为A L B I评分是仅由A l b、T B I L两项客观实验室指标建立的评分模型,而影响肝衰竭患者预后的因素很多,肝衰竭具有极其复杂的生理学和病理学过程.免疫麻痹状态和全身性炎症反应是急性肝衰竭患者的重要临床特征,表明患者易发生严重细菌感染且导致免疫功能紊乱 .淋巴细胞计数和中性粒细胞计数可以反映患者的免疫状态和促炎反应状态,N L R是二者的比值,高N L R的患者预后更差.本研究结果显示,与预后不良组比较,预后良好组N L R明显降低(Z ,P ).同时,R O C曲线分析表明,N L R预测短期患者预后的AU C为 ,c u t o f f值为 ,灵敏度、特异 度 分 别 为 、.提示N L R预测人工肝支持系统治疗的肝衰竭患者短期预后的价值较高.多因 素L o g i s t i c回 归 分 析 表 明,A L B I评 分 与N L R升高是影响急性肝衰竭患者短期预后不良的独立危险因素.同时,R O C曲线分析表明,A L B I评分联合N L R预测人工肝支持系统治疗的肝衰竭患者短期预后 的AU C为 ,灵 敏 度、特 异 度 分 别 为 、.提示A L B I评分与N L R联合检测预测人工肝支持系统治疗的肝衰竭患者短期预后的价值高于A L B I评分、N L R单项检测.综上所述,A L B I评分与N L R预测人工肝支持系统治疗的急性肝衰竭患者的短期预后价值较高,且A L B I评分与N L R联合检测预测患者短期预后的价值高于A L B I、N L R单项检测.参考文献 童曼曼,姜灵霄,乔天一,等老年肝衰竭的研究进展J中国老年学杂志,():D ON GV,NAN CHA LR,KA R V E L L A SCJ P a t h o p h y s i o l o g yo fa c u t el i v e rf a i l u r eJ N u t rC l i nP r a c t,():谢闰鹏,谷明旗,张凤博,姜洪池肝移植手术技术的现状检验医学与临床 年月第 卷第 期L a bM e dC l i n,A u g u s t ,V o l ,N o 和展望J器官移植,():MA S U D A Y,YO S H I Z AWA K,OHNO Y,e ta l S m a l l f o r s i z es y n d r o m ei n l i v e r t r a n s p l a n t a t i o n:d e f i n i t i o n,p a t h o p h y s i o l o g ya n dm a n a g e m e n tJ H e p a t o b i l i a r yP a n c r e a tD i s I n t,():L A R S E NFS A r t i f i c i a l l i v e rs u p p o r t i na c u t ea n da c u t e o n c h r o n i c l i v e r f a i l u r eJ C u r rO p i nC r i tC a r e,():MOR E AU R,G AO B,P A P P M,e ta l A c u t e o n c h r o n i cl i v e r f a i l u r e:ad i s t i n c tc l i n i c a ls y n d r o m eJ JH e p a t o l,(S u p p l):S S L A R S E NFS A r t i f i c i a l l i v e rs u p p o r t i na c u t ea n da c u t e o n c h r o n i c l i v e r f a i l u r eJ C u r rO p i nC r i tC a r e,():L EB E R R EC,S AN D B O R N WJ,A R I DH I S,e t a l A p p l i c a t i o no fa r t i f i c i a li n t e l l i g e n c et o g a s t r o e n t e r o l o g ya n dh e p a t o l o g yJ G a s t r o e n t e r o l o g y,():甘亮亮,张金周,王贤东,等人工肝支持系统治疗慢加急性肝衰竭效果的网状M e t a分析J临床肝胆病杂志,():中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组肝衰竭诊治指南(年版)J中华传染病杂志,():J AYA L AK S HM IVT,B E R NA LW U p d a t eo n t h em a n a g e m e n to fa c u t el i v e rf a i l u r eJ C u r rO p i nC r i tC a r e,():TANEX,WANG M X,P AN GJ,e t a l P l a s m ae x c h a n g ei np a t i e n t sw i t ha c u t ea n da c u t e o n c h r o n i c l i v e r f a i l u r e:as y s t e m a t i cr e v i e wJ W o r l dJG a s t r o e n t e r o l,():B E R G E RT,R E I S L E RI,S HO CHA TT,e ta l P o s t l i v e rt r a n s p l a n t a t i o na n e m i aa n di t sc o r r e l a t i o nw i t hm o r t a l i t ya n dg r a f tf a i l u r eJ D i gD i sS c i,():田冰,李范,邓宝成人工肝支持系统治疗药物性肝衰竭临床效果的M e t a分析J临床肝胆病杂志,():吴春波,周明雪,孟彦,等非生物型人工肝的应用及研究进展J生物医学工程与临床,():刘师伟,梁静,唐飞,等人工肝支持系统与糖皮质激素治疗重度急性药物性肝损伤的疗效J天津医药,():J OHN S ON PJ,B E RHAN ES,KA G E B AYA S H IC,e ta l A s s e s s m e n to f l i v e rf u n c t i o ni np a t i e n t sw i t hh e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a:a n e w e v i d e n c e b a s e da p p r o a c h t h eA L B Ig r a d eJ JC l i nO n c o l,():罗皓,周静,黄君术前A L B I分级对肝细胞癌患者术后预后的预测价值的m e t a分析J中国医药导报,():Z O I C ABS,D E E PA E x t r a c o r p o r e a l r e n a l a n d l i v e r s u p p o r t i np e d i a t r i ca c u t el i v e rf a i l u r eJ P e d i a t rN e p h r o l,():V E RMA N,DH I MAN R K,CHOUDHUR Y A,e ta l D y n a m i ca s s e s s m e n t so fh e p a t i ce n c e p h a l o p a t h ya n da m m o n i al e v e l sp r e d i c tm o r t a l i t yi na c u t e o n c h r o n i cl i v e rf a i l u r eJ H e p a t o l I n t,():薛祥,谢东辉,黄昌保,等 N L R与C R P对急性甘油三酯血症性胰腺炎病情严重程度的预测价值J分子诊断与治疗杂志,():(收稿日期:修回日期:)(上接第 页)李仲平,林诗雅,郑优容广州市单项核酸检测阳性无偿献血者追踪结 果分 析J广 东 医学,():王素玲,韩卫,葛红卫,等京津冀血站实验室核酸单检模式鉴别阳性率分析J中国输血杂志,():张丽,孙国栋核酸实验室混样筛查检测过程的拆分阳性率分析J国际检验医学杂志,():王健康,周艳,李晶,等宝鸡市 年无偿献血者核酸检测结果分析J中国输血杂志,():C l i n i c a l a n dL a b o r a t o r yS t a n d a r d sI n s t i t u t e D e v e l o p m e n ta n du s eo f q u a l i t y i n d i c a t o r s f o rp r o c e s s i m p r o v e m e n t a n dm o n i t o r i n g o fl a b o r a t o r y q u a l i t y P r o p o s e d G u i d e l i n e:C L S I G P PS W a y n e,P A,U S A:C L S I,S HYAMA L AV N u c l e i ca c i dt e c h n o l o g y(NA T)t e s t i n gf o rb l o o ds c r e e n i n g i m p a c t o f i n d i v i d u a l d o n a t i o na n dm i n ip o o l NA Tt e s t i n go na n a l y t i c a l s e n s i t i v i t y,s c r e e n i n gs e n s i t i v i t ya n dc l i n i c a l s e n s i t i v i t yJ I S B TS c i S e r i e s,():周磊,刘颖,邓雪莲,等核酸筛查中混检阳性拆分单检阴性血液标本的HB V残余风险分析J中国输血杂志,():YOO D A AP,S AWA D OG OS,S OU B E I G AST,e ta l R e s i d u a lr i s ko fH I V,HC Va n d HB Vt r a n s m i s s i o nb yb l o o dt r a n s f u s i o nb e t w e e n a n d a t t h eR e g i o n a lB l o o dT r a n s f u s i o nC e n t e ro fO u a g a d o u g o u,B u r k i n aF a s oJ JB l o o dM e d,():Y E X,L IT,L IR,e ta l M o l e c u l a rc h a r a c t e r i s t i c so fHB Vi n f e c t i o na m o n gb l o o dd o n o r st e s t e dH B s A gr e a c t i v e i nas i n g l eE L I S At e s t i ns o u t h e r nC h i n aJ BMCI n f e c tD i s,():(收稿日期:修回日期:)检验医学与临床 年月第 卷第 期L a bM e dC l i n,A u g u s t ,V o l ,N o