内镜下套扎术与硬化剂注射术治疗食管胃底静脉曲张出血的Meta分析.pdf

微循环学杂 志():./.微循环学杂 志 年第 卷第 期临床研究 内镜下套扎术与硬化剂注射术治疗食管胃底静脉曲张出血的 分析 柳 舟 张 亮 王 璐 喻淑慧 曹明为 柯 全 董卫国 中图分类号.文献标识码 文章编号 ()【摘要】目的:系统性评价内镜下套扎术()与内镜下硬化剂注射术()治疗食管胃底静脉曲张出血的安全性及有效性 方法:系统检索、(年第 期)、万方、及 数据库查找所有比较 与 治疗食管胃底静脉曲张出血的临床试验检索时限为建库至 按照纳入及排除标准筛选文献并采用 .软件进行 分析 结果:最终纳入 篇研究(中文 篇英文 篇)组 例 组 例 分析结果示:()有效性:两组患者的有效率(.:.)及根治率(.:.)差异均无统计学意义但 组根治时间更短(.:.)且复发率低(.:.)()安全性:两组患者的失败率(.:.)差异无统计学意义 组并发症更少(.:.)再出血率更低(.:.)死亡率更低(.:.)结论:治疗食管胃底静脉曲张出血的有效率、根治率与 相当且根治时间短、复发率低、再出血率及死亡率均低【关键词】内镜下套扎术内镜下硬化术食管静脉曲张胃底静脉曲张 分析 :【】:()().:().:().:(.:.)(.:.).(.:.)(.:.).作者单位 武汉大学人民医院 武汉 重症医学科放射科儿科消化内科本文 收到 修回 (.:.).(.:.)(.:.)(.:.).:.【】微循环学杂 志 年第 卷第 期临床研究 急性消化道出血是消化系统常见危急重症其中食管胃底静脉曲张出血率最高患者常表现为急性呕血或黑便、失血性休克甚至呼吸循环衰竭危及生命 食管胃底静脉曲张是门脉高压患者常见并发症继发于肝炎性、酒精性、血吸虫性肝硬化以及药物肝损伤等 食管胃底静脉曲张破裂出血率高达 未规范诊疗复发率高达 死亡率高达 早期诊断及规范化治疗对改善患者预后及临床结局意义重大 内镜不仅可确诊静脉曲张出血部位评估严重程度同时还可行内镜下治疗随着内镜诊疗技术及水平的不断提高规范化内镜治疗已成为消化道出血患者首选治疗方式主要包括:内镜下套 扎 术()、内镜下硬化术()及组织胶注射术()等 其中 及 广泛运用于消化道出血尤其是静脉曲张出血患者 通过内镜辅助下结扎曲张静脉使静脉血管缺血、狭窄甚至闭塞达到止血目的 通过内镜下直接注射硬化剂造成曲张静脉内皮无菌性坏死、闭塞或周围黏膜纤维化降低曲张静脉直径促进血管闭塞 可阻断血流缓解临床症状但存在加重脏器淤血风险且对曲张静脉直径有要求 通过注射硬化剂闭塞血管存在门静脉高压性胃病()、血栓、消化性溃疡等风险 目前关于应用 和 治疗食管胃底静脉曲张出血的报道但结论尚存争议 现有系统评价结局指标较少 部分研究尚未纳入且无儿童患者相关研究 鉴于后期开展大量临床研究及多中心随机对照试验笔者在此基础上重新检索并全面搜集相关研究更新系统性评价以期为上述患者的临床决策提供参考 资料与方法本研究已经在 官网注册注册号为.纳入及排除标准.纳入研究的类型:观察性研究或随机对照试验无论是否采用盲法或分配隐藏 排除综述、会议论文、无全文仅含摘要、重复发表、数据不全或无法获取、动物实验等.病例纳入及排除标准:纳入标准:()消化道出血临床表现(呕血或黑便)的住院患者()食管或胃底静脉曲张活动性出血或曲张静脉表面见血凝块伴渗血()自愿签署知情同意书患者依从性较高可随访 排除标准:()其它胃、十二指肠、结直肠疾病导致的出血()食管狭窄疾病()心脑血管疾病、肺、肾、凝血系统等严重疾病()精神病患者和智力、语言障碍者()妊娠、哺乳或计划妊娠女性()严重食管裂孔疝患者.干预措施:试验组食管胃底静脉曲张出血患者均采用 术对照组患者均采用 术.检索策略计 算 机 检 索、(年第 期)、中国知网()、万方、中国生物医学数据库()及维普数据库()检索时限为建库至 查找所有采用 和 术治疗食管胃底静脉曲张出血的临床试验 同时手工检索纳入文献的参考文献 使用主题词结合关键词检索 中文检索词包括:内镜下套扎术、内镜下结扎术、套扎术、内镜下硬化剂注射术、硬化剂注射术、食管静脉曲张、胃底静脉曲张、食管胃底静脉曲张 检索策略:内镜下套扎术/内镜下结扎术/套扎术、内镜下硬化剂注射术/硬化剂注射术、食管静脉曲张/胃底静脉曲张/食管胃底静脉曲张通过逻辑连接符号“和”“与”“或”连接 英文检索词包括:/、/、/、/、内镜下套扎术与硬化剂注射术治疗食管胃底静脉曲张出血的 分析 、同类检索词用“”连接非同类检索词用“”连接由两名评价员按照纳入及排除标准独立筛选文献提取资料并评价研究的方法质量学如遇分歧则相互讨论或请第三方裁决 采用电子表格法提取纳入研究的相关资料信息双人核对 资料提取的内容包括:()纳入研究的基本信息论文标题、作者、杂志及发表时间(年、卷、期)等()研究设计的类型()研究的一般情况包括研究地、患者例数、年龄、性别、肝功能分级、结论()结局指标:有效率、根治率、根治时间、复发率、失败率、再出血率、死亡率、并发症 如遇数据资料不全则尝试通过邮件与作者联系补充.文献质量评价采用 系统性评价员手册.推荐的评价工具评价文献质量 内容如下:()随机分配方法()分配方案隐藏()研究者和参与者是否盲法()结局指标测量是否采用盲法()结局数据的完整性()选择性报告研究结果()其它偏倚风险 分别针对每项结果进行“低风险”、“高风险”和“不清楚”进行判断.结局指标比较 术与 术对食管胃底静脉曲张出血患者的安全性及有效性结局指标包括:有效率、根治率、根治时间、复发率、失败率、死亡率、出血率、并发症发生率 其中主要结局指标包括有效率、根治率、复发率及死亡率余为次要结局指标微循环学杂 志 年第 卷第 期临床研究 图 文献筛选流程图 柳 舟张 亮王 璐等微循环学杂 志 年第 卷第 期临床研究.统计学处理采用 .软件进行 分析 连续性变量若单位相同采用均数差()和 作为效应分析的统计量如连续性变量单位不同则采用标准化均数差()和 作为效应分析统计量分类变量以比值比()和 作为效应分析的统计量 通过.软件绘制各结局指标森林图分别采用固定及随机效应模型分析数据进行敏感性分析 采用 .软件绘制各结局指标的漏斗图进行发表偏倚检测若漏斗图基本对称则提示发表偏倚风险较低 纳入文献的可信度评价利用 系统进行评价最终给予高、中、低级别结论 结 果.文献筛选流程最初检索相关文献 篇通过阅读标题、摘要或全文剔除重复发表、研究设计不相符、数据不全、综述、无法提取数据等研究最终纳入 项研究 其中 组共计 例 组共计 例文献筛选流程见图.纳入研究的基本特征纳入 分析的文献基本特征研究者、研究地区、患者例数、年龄、性别、肝功能评分(分级)、随访时间、结局效应及结局指标详见表 绝大多数的文献描述随机方法及分配隐藏文献质量评价较高详见图 图 文献偏倚风险质量评价图.异质性检验采用 检验(检验水准 .)联合 定量检验判断异质性 若各研究之间无明显异质性则采用固定效应模型分析 若存在明显异质性 首先分析异质性的可能来源如各研究中观察时间点、病情严重程度、并发症分类等然后根据最可能的异质性来源进行亚组分析采用随机效应模型分析需谨慎解释研究结果 详见表.分析结果.治疗有效率:纳入 项研究 共计 例患者固定效应模型显示 组与 组有效率(.:.)差异无统计学意义(表、图).根治率:纳入 项研究 共计 例患者固定效应模型显示 组与 组根治率(.:.)差异无统计学意义(图、表).根治时间:纳入 项研究共计 例患者固定效应模型显示 组较 组根治时间(.:.)更短(图、表).复发率:纳入 项研究 共计 例患者采用固定效应模型进行分析结果显示 组较 组复发率低(.:.)(图、表).失败率:纳入 项研究共计 例患者采用固定效应模型进行分析结果显示 组与 组失败率(.:.)差异无统计学意义(图、表).并发症:纳入 项研究 共计 例患者采用随机效应模型进行分析结果显示:组较 组发热率低(.:.)食管狭窄发生率低(.:.)消化性溃疡发生率低(.:.)胸骨后疼痛发生率无差异(.:.)、吞咽困难发生率无差异(.:.)、胸/腹水发生率无差异(.:.)、消化道穿孔发生率无差异(.:.)(表)内镜下套扎术与硬化剂注射术治疗食管胃底静脉曲张出血的 分析微循环学杂 志 年第 卷第 期临床研究 表 纳入研究基线特征总结表纳入研究研究地区例数(例)年龄(岁)性别(/)分级(/)随访时间(日)结局效应结局指标 中国山东./等效 意大利./等效?西班牙()()/()()优于 巴西./等效 英国./优于 中国台湾./优于 韩国./等效 美国./优于 中国台湾./优于 中国台湾./优于 巴西./等效 日本./等效 印度./优于 巴基斯坦./优于 巴西.().()/等效 中国江西./优于 美国./优于 捷克./等效 印度./优于 意大利.().()/优于 卜崇晔 中国云南./优于 蔡升 中国浙江./等效曾素琴 中国江西./优于 陈万宁 中国重庆./等效丁鹏鹏 中国北京./优于 蒋俊艳 中国重庆./等效李炳庆 中国河北./等效朱超 中国云南./优于 李宏宇 中国辽宁 .().()/等效李敏 中国南京./优于 刘德良 中国湖南./优于 邱夏地 中国上海.().()/优于 宋振梅 中国北京.().()/等效覃庆莉 中国广西./等效韦凯扬 中国广西./等效张迷春 中国陕西./等效张妍 中国北京./优于 钟孝勤 中国广西./等效邱华荣 中国四川./等效吴海燕 中国新疆./优于 刘尚忠 中国广东./优于 庞雪芹 中国江苏./优于 邓桂军 中国湖南./等效杨兵 中国山西.().()/优于 王红 中国广州 /等效朱萱 中国江西./等效注:有效率复发率再出血率并发症发生率死亡率根治率根治时间失败率 柳 舟张 亮王 璐等微循环学杂 志 年第 卷第 期临床研究 表 各研究结局指标 分析结果表研究指标文献数异质性检验 效应模型合并结果分析/()值改变结果分析/()值有效率().(.).(.).(.).复发率().(.).(.).(.).再出血率().(.).(.).(.).并发症发生率().(.).(.).(.).发热.(.).(.).(.).胸骨后疼痛.(.).(.).(.).吞咽困难.(.).(.).(.).术中出血率.(.).(.).(.).食管狭窄.(.).(.).(.).胸/腹水.(.).(.).(.).消化道穿孔率.(.).(.).(.).感染率.(.).(.).(.).消化性溃疡.(.).(.).(.).其它.(.).(.).(.).死亡率().(.).(.).(.).根治率().(.).(.).(.).根治时间().(.).(.).(.).失败率().(.).(.).(.).注:固定效应模型随机效应模型图 和 治疗食管胃底静脉曲张患者治疗有效率的森林图 内镜下套扎术与硬化剂注射术治疗食管胃底静脉曲张出血的 分析图 和 治疗食管胃底静脉曲张患者治疗根治率的森林图微循环学杂 志 年第 卷第 期临床研究 图 和 治疗食管胃底静脉曲张出血患者治疗根治时间的森林图.再出血率:纳入 项研究 共计 例患者采用固定效应模型进行分析结果显示:组再出血率低于 组(.:.)(图、表).死亡率:纳入 项研究 共计 例患者采用固定效应模型进行分析结果显示:组死亡率低于 组(.:.)(图、表)柳 舟张 亮王 璐等图 和 治疗食管胃底静脉曲张患者复发率的森林图图 组与 组治疗食管胃底静脉曲张患者失败率的森林图微循环学杂 志 年第 卷第 期临床研究.发表偏倚分别对两组患者治疗后有效率、复发率、再出血率、并发症及死亡率进行发表偏倚检验并绘制相应的漏斗图 横坐标为效应量纵坐标为效应量的标准误 各研究分布基本对称且主要分布于上方提示发表偏倚风险相对较低详见图.敏感性分析针对结局指标分别更改效应模型后再次进行系统性评价分析 发现本系统评价的敏感性较高更改效应模型后研究结果仍较稳定 见表.文献可信度评价共纳入 篇原始研究根据 推荐的文献质量评价 系统进行证据质量评价与推荐强度评级指导 见表 讨 论食管胃底静脉曲张破裂出血是消化道出血最常见的原因尤其是肝功能不全、肝衰竭、凝血功能异常、肝硬化等患者出血量大、速度快休克发生率高同时常合并多器官功能不全死亡率较高 因此早期诊断、规范化诊疗意义重大 内镜是目前静脉曲张出血指南推荐的首选方式 和 术也 内镜下套扎术与硬化剂注射术治疗食管胃底静脉曲张出血的 分析微循环学杂 志 年第 卷第 期临床研究 图 与 治疗食管胃底静脉曲张患者治疗再出血率的森林图是一线治疗方法 年美国 发明 术主要通过套扎曲张静脉闭塞曲张静脉减少血流量使其缺血、坏死、消失形成瘢痕组织但由于无法降低门静脉压力存在复发风险 年 和 发明 术通过注射硬化剂导致炎症反应血管栓塞、结缔组织增生、血管硬化但可致黏膜损伤消化性溃疡、穿孔及狭窄 及 术对食管胃底静脉曲张疗效尚存争议因此本文采用 分析系统性评价两者疗效为临床策略提供一定的参考本研究共纳入 项研究涉及 个国家多个地区两组在性别、年龄、肝功能分级、随访时间上差异无显著统计学意义具有可比性 纳入研究的文献 绝 大 多 数 实 施 随 机 对 照 包 括 计 算 机 随机、随机数表、抽签法部分研究采用信封法分配隐藏 由于诊疗特殊性无法实施医师及患者双盲文献总体质量较高 分析结果可信度较高本 分析结果:安全性方面明显优于并发症发生率、死亡率及再出血率更低 与 有效率、根治率相仿但 根治时间短且复发率低 综合分析 较 更具临床优势 通过收缩消除曲张静脉同时负压吸引曲张静脉至结扎器阻断血流减少/消除静脉曲张 通 柳 舟张 亮王 璐等图 和 治疗食管胃底静脉曲张患者死亡率的森林图微循环学杂 志 年第 卷第 期临床研究 注:有效率复发率再出血率并发症死亡率根治率图 结局指标发表偏倚的漏斗图过注射硬化剂促进血管闭塞减少曲张静脉及侧支循环两者均为指南推荐术式 随着内镜诊疗技术提高目前 可采用多连环套扎、多环间断套扎且可根据曲张静脉的直径选择合适套扎器精准套扎治疗从而阻断血流促进曲张静脉消失及逐渐愈合 注射硬化剂可导致黏膜损伤继发黏膜 内镜下套扎术与硬化剂注射术治疗食管胃底静脉曲张出血的 分析微循环学杂 志 年第 卷第 期临床研究 表 结局指标证据质量评价 证据质量评价表质量评价结局指标纳入研究研究设计偏倚风险研究结果不一致性间接证据结果不精确性不准确性患者 效应 相对效应 绝对效应 结局重要性有效率()无严重无无无/./.(.)大于/大于/中关键结局复发率()无严重无无无/./.(.)大于/大于/中重要结局再出血率()无严重无无无/./.(.)小于/小于/高重要结局并发症发生率().发热无无无无无/./.(.)小于/小于/中重要结局.胸骨后疼痛无无无无无/./.(.)大于/大于/中一般结局.吞咽困难无无无无无/./.(.)小于/小于/中重要结局.术中出血率无无无无无/./.(.)小于/小于/中重要结局.食管狭窄率无无无无无/./.(.)小于/小于/中关键结局.胸/腹水无无无无无/./.(.)小于/小于/低一般结局.消化道穿孔无无无无无/./.(.)大于/大于/低关键结局.感染率无无无无无/./.(.)小于/小于/中重要结局.消化性溃疡无无无无无/./.(.)小于/小于/中重要结局.其他无无无无无/./.(.)小于/小于/低一般结局死亡率()无无无无无/./.(.)小于/小于/高重要结局根治率()无无无无无/./.(.)大于/大于/中重要结局根治时间()无无无无无.(.)中一般结局失败率()无无无无无/./.(.)小于/小于/低重要结局注:.漏斗图对称.结果不一致.无研究结果不一致性出血、消化性溃疡、消化道穿孔、狭窄同时胸骨后疼痛不适、吞咽困难、消化道出血风险较高 再出血率高可能原因如下:()注射硬化剂可进入侧枝循环导致循环闭塞进一步增加门静脉高压性胃病及食管胃底静脉曲张风险()注射过程中涉及肌层操作可导致血管及黏膜损伤()注射相关的黏膜溃疡可进一步加重出血 食管胃底静脉曲张复发率与深静脉及交通支静脉清除、曲张静脉总横断面积、穿通支最大直径、曲张静脉直径、厚壁密切相关 组复发率低可能原因如下:()前测量曲张静脉直径及最大横截面套扎器/圈滑脱率下降()对曲张静脉及周围正常黏膜组织创伤相对小()由于出血常导致视线模糊注射部位难以准确定位止血效果受影响()硬化剂注射不足时可能出现拔针后再出血 本研究结果与国内外研究结果具有一致性均显示 安全性及有效性优于 术 美国肝病研究学会推荐对于急性静脉曲张出血及预防再出血首选 然而本系统性评价仍存在不足:()大部分研究为单中心小样本研究多中心大样本研究较少()国外研究较多实施随机对照及分配隐藏而国内研究实施较少可能导致发表偏倚、选择性偏倚及测量偏倚()曲张静脉的严重程度、分级、位置均影响疗效而部分研究未描述()本文仅纳入中英文文献存在语言偏倚()各研究随访时间长短不一可能对结局指标的测量产生一定影响综上所述 安全性及有效性更高可能与操作相对简单患者不适及痛苦感较少套扎器尺寸范围增宽等相关 然而内镜作为食管胃底静脉曲张有效的防治方法仍存在一定的出血、溃疡、发热、感染、穿孔风险术前联合非选择性 受体阻滞剂、特利加压素、质子泵抑制剂、生长抑素及其类似物可有效预防/减少并发症的发生 还可联合透明帽或其它辅助设备进一步提高有效率及根治率通过不断实践提高内镜医师技术水平缩短内镜时间降低手术相关并发症风险使更多患者获益 受纳入研究数量及质量限制上述结论仍需开展更多高质量大样本的研究给予进一步验证本文第一作者简介:柳 舟()女汉族硕士主治医师主要从事脓毒症基础及临床研究 柳 舟张 亮王 璐等微循环学杂 志 年第 卷第 期临床研究 参考文献 .:.():.:.():.:.():.():.:.():.:.():.程金伟 朱 梁 顾明君 等.内镜下结扎及硬化联合术治疗食管静脉曲张的荟萃分析.中国内镜杂志 ():.周江伟 林叶素 林细州 等.内镜下套扎与硬化剂治疗食管静脉曲张破裂出血疗效的 分析.中国内镜杂志 ():.()./.:/.指南:临床流行病学杂志新文章系列.中国循证医学杂志 ():.():.():.:.():.():.():.:.():.:.():.():.():.():.():.:.():.:.():.:.():.:.():.:.():.():.():.内镜下套扎术与硬化剂注射术治疗食管胃底静脉曲张出血的 分析 .():.():.卜崇晔 邹 文.内镜下套扎、硬化剂单用及联用治疗食管静脉曲张的对比分析.胃肠病学和肝病学杂志 ():.蔡 升 周建波 桑建忠 等.食管静脉曲张破裂出血内镜下套扎、硬化剂注射及序贯联合治疗的对比研究.浙江医学():.曾素琴 吕仁发 赵勇凯 等.食管静脉曲张内镜下套扎及硬化等联合治疗的比较观察.东南国防医药 ():.陈万宁 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