全科医学专业学生临床思维能力培养研究.pdf

继续医学教育 2023年7月 第37卷 第7期 145全科医学专业学生临床思维能力培养研究基金项目：2022 年南京医科大学康达学院“一流课程”项目（KD2022YLKCHH003）；2020 年度江苏高校哲学社会科学研究一般项目（2020SJA2441）；南京医科大学 2021 年度校级教育研究课题（2021LX005）；南京医科大学第二批课程思政示范课（南医大校2021105 号）作者单位：1 南京医科大学康达学院生理学教研室，江苏 连云港 222000；2 南京医科大学生理学系，江苏 南京 211166通信作者：韩莹，E-mail：刘宣宣1 吴瑕1 曹囡1 马童童1 韩莹2【摘要】高校全科医学教育是培养学生掌握全科医学的基本理论、基础知识和基本技能，提高对常见健康问题和疾病的防治能力，达到全科医生岗位基本要求。为提升全科医学专业学生岗位胜任能力，文章从探索系统整合式案例教学、融入课程思政、开展线上线下混合式教学、完善考核评价体系等方面进行研究，旨在全面培养学生临床思维能力、自主学习能力和医学人文素养，提高应用型全科人才的培养质量。【关键词】全科医学；系统整合式案例教学；课程思政；临床思维能力；混合式教学模式；评价体系【中图分类号】G642 【文献标志码】A【文章编号】1004-6763（2023）07-0145-04doi:10.3969/j.issn.1004-6763.2023.07.037全科医学是一门整合临床医学、预防医学、康复医学以及医学心理学、人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，其主旨强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以整体健康的维护与促进为方向的长期综合性、负责式照顾，并将个体与群体健康融为一体1。我国全科医学发展缓慢、数量少、质量低，据不完全统计，目前全科医师的缺口近 18 万名2。全科医学生的培养目标定位为“培养具有初步临床能力、终身学习能力和良好职业素质的应用型医学人才”。目前本院基础医学课程仍然采用“以学科为中心”的传统授课模式，且各学科独立授课，考核单一，与全科专业课程交叉渗透不足。因此，本研究以生理学课程为依托，旨在探索完善课程设置，突出“以疾病为中心”和“以学生为主体”的全科医生培养模式，全面培养学生临床思维能力、岗位胜任力和医学人文职业素养，提高应用型全科人才的培养质量。1 探索系统整合式案例教学案例教学模式教学工作的展开，是教育工作者通过具体的案例引导医学生对案例中的相关问题进行思考以及讨论，通过这种方式加深自身的思维判断能力以及疾病处理能力的一个过程3。案例教学模式要求学生在上课之前就对具体的案例内容进行阅读了解，只有了解案例中的关键内容才能够在后续的课堂教学之中，对相关的案例内容展开相应的讨论，准备好相应的分析以及建议4。近一两年来，笔者尝试以系统为中心的案例教学模式，将基础医学各学科中的教学内容从单一学科扩展到临床基础综合学科，同时案例结合临床内容能够帮助学生主动对案例中的拓展知识进行思考和总结，充分发挥学生的学习积极性和主动性。1.1 整合教学大纲，突出系统主线组织本院教学管理科、附属医院全科医生和部门教师召开教学研讨会，按照运动系统、循环系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、感觉系统、神经系统、内分泌系统 8 个系统的分类，以“结构（解剖结构）-功能（生理功能）”“正常（形态功能）-异常（功能改变）-用药（临床用药）”为两条主线，结合执业医师资格考试大纲，整合生理学教学大纲，大纲中以系统为中心，每个系统从正常功能（为主）、异常功能机制和临床用药的主线，优化教学内容，为探索基于系统的整合式教学做好准备，完善学科交叉融合，实现基础课程间的横向融合、基础与全科专业课程的纵向融合。1.2 偏重机制探索，编写临床案例参照社区医院常见典型疾病和慢性病，以疾病为中心，笔者编写了基于以上 8 个系统的 8 组临床案例，由全科医学医生审核后用于生理学教学。案例设计偏重机制探索，内容涵盖解剖学、生理学、病理生理学、药理学等内容，例如循环系统案例编写中，将心血管的解剖结构、生理功能、休克、心功能不全、心律失常、常用药物等内容贯穿于临146 Continuing Medical Education,July 2023,Vol.37,No.7床案例中。突出“以疾病为中心”，加强学生对基础医学知识的掌握，以及对疾病的病因、机制和用药的探索，培养学生对疾病的鉴别诊断能力，形成知识的整体观和临床思维框架。同时结合全科医生的基层卫生服务工作内容，构建工作情境，融入整体医学观和人文精神，加强职业认知。1.3 开展案例教学，强化基础临床结合在生理学课堂教学中，以 2020 级全科医学专业 8 个班级的学生共 304 名为实验对象，每个教学班 38 名学生左右，每 5 6 名学生为一学习小组，系统整合式临床案例通过线上学习平台（超星学习通）在课前发放给学生，学生以小组为单位自主学习，查阅资料，整理该疾病所涉及器官系统的解剖学结构、生理学功能、病理生理学机制、药理作用等知识，每小组做 PPT 或思维导图，上课时前 10 min汇报交流。案例教学模式突出学生的主体作用，实现了学科交叉，充分利用线上学习平台，培养学生自主学习、终身学习、团队合作和临床思维能力。2 生理学融入课程思政教师要在思想上认识课程思政的重要性和必要性，在行动上与时俱进、更新教学理念5。生理学作为基础医学与临床医学的桥梁学科，在医学教育中起重要作用。基础课程最重要的两个作用是联系临床和课程育人，因此，在授课过程中除了加强基础知识之间、基础与临床知识的整合以外，更要发挥课程的育人作用。生理学主要阐述机体的各种生命现象、活动规律、发生机制以及机体在内外环境变化的时候如何维持生理功能的稳态，具有其课程特点：作为机能学科，理论性强，以理解为基础；是临床疾病发生发展的基础，是后期临床学习的基础，也是执业医师资格考试和考研的必考科目；生理学建立在实验研究的基础上，课程安排中实验课占有 30%比例，对学生的操作能力和团队协作能力有一定的要求。因此，根据课程特点，教师在专业内容讲述的时候应引导学生用对立统一的观点看待问题，培养学生辩证思维能力；通过思政内容的引入，培养学生家国情怀和文化自信、医者精神和奉献精神、责任担当和人文素养；在实验过程中培养实事求是的科学精神和创新意识、团队协作和独立操作的能力。课程思政的开展围绕课程特点、结合学生专业背景，把握结构与功能的关系，从科研思维、学习态度、担当使命、时事热点、人物事迹等多途径、全方面挖掘思政元素，编写思政案例用于教学，希望培养有能力、有温度、德才兼备的全科医务工作者。2.1 修订课程思政教学大纲教师以课程思政为导向，结合全科医学专业人才培养方案，挖掘生理学的思政资源，除知识目标和能力目标外，确定本次课要承担的价值任务，形成德育目标，在教学目标修订时始终贯穿培养严谨细致的科学态度、团结协作的精神、良好的职业道德和乐于奉献的医学人文精神，有利于学生形成良好的医患沟通能力和职业素养。2.2 优化课程思政教学内容2.2.1 建立多元化的课程思政资料库资源库主要用于补充线下资源，供学生线上扩展知识，每章至少 10 20 个文档，尽量涵盖更多知识点。教师以学科发展、人物事迹、知识拓展、联系临床等方面为切入点，把爱国主义教育、职业素养教育、辩证思维教育、传统文化教育、责任意识、创新意识、奋斗精神、人文精神、合作精神等方面纳入课程思政元素，系统化搜集整合医学相关课程思政资源，课堂上与生理学各章节和知识点有机融合，呈现出形式多样、内容丰富、引人思考的课程思政育人模式。例如学科发展方面引入心血管生理学的发展史、中国呼吸生理发展史等；人物事迹方面引入冯德培院士在神经肌肉接头领域的突出贡献6、中国现代生理学奠基人林可胜在抗日战争中的伟大贡献7、蔡翘院士作为第一个在国际上以研究者姓氏命名研究成果的中国科学家中脑腹侧被盖核部位称为“蔡氏区”8等；知识拓展方面引入诺贝尔奖（膜片钳技术的发现、水通道发现、幽门螺杆菌的发现等）；联系临床方面引入重症肌无力、造血干细胞移植、贫血的分类、自动体外除颤器（automated external defibrillator，AED）的应用、阿尔茨海默病等；思政人文方面结合张定宇院长事迹讲解中枢对运动功能的调控9、关注抑郁症10等。2.2.2 编写思政案例，开展思政案例教学对于一些较重要的与临床相关性较大的理论内容教师编写了 8 组思政案例，如引用高血压性肾损害案例讲授肾素-血管紧张素-醛固酮系统；引用马歇尔与幽门螺杆菌继续医学教育 2023年7月 第37卷 第7期 147的发现案例讲授胃液的作用11；引用“心佑工程”事迹案例讲授心脏的泵血功能等12。案例包含结合的生理学知识内容、教学目标、育人意义、教学思路、教学方法、教学过程、课后延伸、实施评价等内容。这些思政案例的特点是每个案例后会提出一个与临床相关的问题，请学生课后查阅资料。例如在讲授循环系统中心脏的泵血功能时引入自编思政案例。1）案例导入：导入先天性心脏病思政案例，“心佑工程”是南京医科大学第二附属医院发起的贫困家庭先天性心脏病儿童专项免费救治项目。2014 年至今，“心佑工程”团队深入健康扶贫第一线，行程 20 万公里，先后走过新疆、青海、西藏、陕西、贵州等地，筛查了 5 万多名疑似先心病儿童，免费救治确诊患儿超过 400 名。团队开展义诊和科普讲座 400 多场，免费培训基层的医务人员 1万余名。近两年，“心佑工程”在苏北贫困县区开展“心脏超声医生免费培训计划”，提升了整个苏北地区的基层心脏超声水平12。通过案例引起学生情感共鸣。2）提出问题：先天性心脏病的发病机制？进而引入心脏的泵血过程。评定心脏泵血功能的指标有哪些？影响心脏泵血功能的因素有哪些？3）解决问题：首先回顾心脏解剖结构、体循环和肺循环，接着运用板书、互动、动画演示等方法带领学生解释和总结心脏的每一步泵血过程和机制，影响心脏的泵血功能的因素，引导学生去解释法洛四联症发病机制。4）呼应案例：提出课后思考题目，法洛四联症有哪些临床表现？临床还有哪些常见的先天性心脏病？布置学生课后查阅资料，引导学生自主学习。最后用二附院院长的讲话总结医务工作者的初心和使命。3 开展线上线下混合式教学混合式教学是教育信息化时代背景下的新方式13。线上线下混合式教学将“线上”（网络教学）与“线下”（课堂教学）二者有机结合，既体现了学生的主体地位，又发挥了教师的主导作用，有利于提高教师的教学水平和学生的学习质量14。线上资源建设是线上线下混合式教学的先决条件15。生理学课程依托超星学习通平台开展了两年多的线上线下混合式教学，作为线下教学的有利补充，更新了教学理念，拓展了教学资源，丰富了教学方式，完善了考核评价体系，充分发挥了线上学习平台在教学中的辅助作用，使得线下课堂成为教师讲授、学生汇报、交流、答疑和互动的平台，实现了“学生的主体地位”和“教师的主导地位”。线上线下混合式教学将更能激发学生的学习热情和表达能力，加强师生之间的交流，增加教学的丰富性和能动性，弥补传统课堂教学的单一，强化终身学习的理念，实现教学相长。3.1 线上资源完善教师提前将电子版教材、教学课件、教学计划、系统整合式案例、讨论题、作业、测试题、练习题等有关教学资料上传至超星学习通，同时上传思政人文案例和拓展资源，例如诺贝尔奖获得者、世界疾病日、研究文献等内容，拓宽学生视野，构建更完整的知识体系，培养学生终身学习的能力。教师根据教学需要，查找筛选优秀慕课资源，让学生提前熟悉学习内容，明确学习目标，养成良好的课前学习习惯。3.2 线上案例教学学习每个章节之前教师将相对应的系统整合临床案例和自编思政发给学生，学生课前以小组为单位整理资料做成 PPT 或者思维导图，作为作业上传至学习通，同时在线下上课时 10 min 汇报交流，培养学生主动学习能力，启发学生团队合作和临床思维能力。3.3 线上虚拟实验尝试线上翻转课堂实验教学模式，每次实验课前，在医学虚拟仿真平台发放任务，学生先完成虚拟实验，上课时，小组汇报实验操作和注意事项，教师总结，再开始实践操作。既让学生提前熟悉实验内容，又让学生明白实际操作远比虚拟操作难得多，强调学生主体地位，通过翻转课堂的形式培养学生自主学习能力。4 完善考核评价体系采取线上线下相结合的多维度考核方式，线上考核包括过程性评价、文献资料查阅归纳、PPT 或思维导图汇报、课后作业等，同时将课程思政作业纳入平时成绩的 5%；线下考核包括实验课成绩、阶段性考试、期末考试等。加强过程性考核力度，注重考核结果分析和反馈。考核评价过程坚持以学生为中心，引导学生从以知识学习为主向知识、148 Continuing Medical Education,July 2023,Vol.37,No.7参考文献1 祝墡珠，于晓松，路孝琴.全科医学概论 M.5 版.北京：人民卫生出版社 2018：8-9.2 付艾妮，朱书秀，邱文洪，等.顺应社会需求凝练全科医学办学特色 J.中国社区医师，2019，35（22）：181-182.3 李新华，吴静，夏珂，等.情境模拟案例教学法在培养医学生的医患沟通能力中的应用 J.中国高等医学教育，2020（5）：86-87.4 苏文霞，陆长亮，谭春艳，等.基于临床案例的自主设计性生理实验在医学课程整合中的效果研究 J.中国高等医学教育，2020（4）：116-117.5 钱丽丽，马云云，张改.与线上线下混合式教学相适应的病原生物与免疫学课程思政教学设计以“病毒学总论”教学设计为例 J.卫生职业教育，2022，40（13）：70-72.6 杨雄里.永恒的回忆怀念冯德培先生 J.教育家，2020（32）：8-10.7 卢振东.林可胜与中国红十字会救护总队口 J.中国卫生人才，2008（12）：52-53.8 范明.蔡翘教授传略J.中国神经科学杂志，2003（2）：134-134.9 中华人民共和国国防部.“人民英雄”张定宇：追赶 时 间 的 人 EB/OL.（2020-09-10）2022-10-24.http:/ 王刚.关注抑郁症领域的“真实世界”研究 J.中华精神科杂志，2015，48（2）：68-69.11 AHMED N.23 years of 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讨论高校全科医学教育是培养学生掌握全科医学的基本理论、基础知识和基本技能，提高对常见健康问题和疾病的防治能力，达到全科医生岗位基本要求。在与时俱进的教学指导方针的要求下，教育工作的内容已经从传统的医学生理论能力培养逐渐转变为了医学生综合能力培养，因此在医学教学过程中，最重要的目的就是培养医学生的临床思维能力、实践能力和职业素养。只有这样，才能够为祖国的临床医学提供更加优秀的医疗人才16。本研究结合全科医学专业培养目标，在基础医学教育阶段，以线上线下混合式教学模式为载体，通过不断完善教学内容、开展多学科整合式案例教学、完善考核评价体系，突出“以疾病为中心”的全科医生培养模式，实现基础医学多门课程的横向融合、基础医学与全科医学的纵向融合，培养学生系统整合式临床思维能力、自主学习和终身学习能力，促使处于基础医学学习阶段的学生更好地理解临床疾病的发生发展过程。同时，针对学生对全科医生职业认识和专业性定位不清的问题，融入课程思政，加强职业认知和医学人文素养教育，实现医教协同育人。当然全科医学生临床思维能力和岗位胜任能力培养需要更多探索和尝试，基础医学教师也要与时俱进，了解全科医学专业特点，更新理念，因材施教，为培养德才兼备的应用型全科医学人才和推动本院全科医学专业建设打好坚实基础。