双镜技术与开腹联合胆道镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效比较.pdf

476Journal of Minimally Invasive Medicine,Aug.2023,Vol.18,No.4双镜技术与开腹联合胆道镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效比较麻元亮（广西医科大学附属武鸣医院肝胆外科，广西南宁市530 19 9）【摘要】目的探讨双镜技术与开腹联合胆道镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效。方法选择8 0 例胆囊结石合并胆总管结石患者为研究对象，利用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组40 例。对照组接受开腹联合胆道镜手术治疗，观察组接受腹腔镜、胆道镜双镜联合手术治疗。对比两组患者的手术相关指标、取石效果、结石复发率以及术后并发症等情况。结果观察组患者的手术时间长于对照组,术中出血量少于对照组，切口长度、术后下床活动时间、肛门首次排气时间及住院时长均短于对照组，差异均有统计学意义（均P0.05）。观察组患者的术后并发症总发生率低于对照组,差异有统计学意义（P0.05）,具有可比性。见表1。表1丙两组患者的一般资料比较性别(n)年龄(xs,岁)男女241623170.0520.820病程(xs,年)42.73 2.412.65 0.3840.50 2.962.52 0.573.1201.2000.0770.234BMI(x s,kg/m)23.4 2.722.8 2.10.7690.450MM微创医学2 0 2 3年第18 卷第4期Journal of Minimally Invasive Medicine,2023,18(4)1.2方法1.2.1对照组患者接受开腹联合胆道镜手术治疗。手术步骤：气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，于右侧肋缘下做一长约8 cm的斜切口，人腹腔探查，分离粘连组织并暴露胆囊三角，分离出胆囊管、胆囊动脉,并分别结扎及离断,采用顺行、逆行或顺逆结合的方式将胆囊完整剥离并切除；充分显露胆总管，于胆总管前壁做一长10 mm的小切口置人胆道镜进行探查，根据结石大小选用取石钳、刮匙及取石网篮等进行取石,较大结石难以一次性取出时，可用取石钳夹碎后或碎石装置击碎后分次逐步取出，取石后再次探查、胆道冲洗，确认结石彻底清除；胆总管内留置合适型号的T管进行引流，用可吸收缝线严密缝合胆总管切口，经腹壁引出并固定T管，留置文氏孔旁引流管，缝合腹部切口，结束手术。1.2.2观察组接受腹腔镜、胆道镜双镜联合手术治疗。手术步骤：气管插管全身麻醉，患者取仰卧分腿位,应用腹壁4孔穿刺法进行手术操作，应用腹腔镜探查腹腔后用电凝钩分离胆囊前后三角区域,分别分离胆囊管、胆囊动脉，并用生物夹夹闭胆囊管、胆囊动脉并离断，采用顺行、逆行或顺逆结合的方式将胆囊从胆囊床上完整剥离，完成胆囊切除；分离显露胆总管前壁，,电凝钩纵向切开长约10 mm的小切口，胆道镜经由剑突下孔进入胆总管小切口进行探查，详细检查胆总管、肝总管、左右肝管情况，针对不同情况采取相对应的处理措施。较大的结石难以一次性取出时，可用取石钳夹碎或碎石装置击碎后分次用取石网手术时间组别n观察组40对照组40t值P值2.2取石效果及结石复发率比较次性取净结石率为9 5%（38/40），对照组患者的一次性取净结石率为9 2.5%（37/40），两组间差异无统计学意义(x=0.213,P=0.644)。术后6 个月观察组无复发病例，对照组1例复发，两组间复发率差异无组别n观察组40对照组40文值P值.477.篮取出；借助冲洗泵对胆道进行冲洗以冲出细小结石,确认结石清除干净,取合适型号的T管裁剪后置入胆总管，用可吸收缝线缝合胆总管切口，于文氏孔旁留置引流管，经右腹壁引出T管和引流管并固定，缝合各穿刺口，结束手术。1.2.3术后管理两组患者术后均给予常规监护、防治感染、护肝等处理；注意预防T管脱落，鼓励患者早期进食及下床活动,预防术后并发症。术后2 周进行影像学或胆道造影检查评估结石残留、胆管通畅等情况，如有较大结石残留则于术后46 周进行再次评估，必要时经T管窦道再次行胆道镜取石。1.3观察指标记录并比较两组患者的手术时间、术中出血量、切口长度、术后下床活动时间、肛门首次排气时间及住院时长等手术相关指标；比较两组患者一次性取净结石率及术后并发症情况；术后随访6 个月，影像学检查对比两组患者的结石复发情况。1.4统计学方法采用SPSS22.0统计学软件分析数据。计量资料用均数标准差(xs)表示,组间比较采用t检验；计数资料用例数和百分率n（%）表示,组间比较用x检验。以P0.05为差异有统计学意义。2结 果2.1手术相关指标比较观察组患者的手术时间长于对照组，术中出血量、切口长度、术后下床活动时间、肛门首次排气时间及住院时长均少于或短于对照组,差异均有统计学意义（均P0.05）。见表2。表2 两组患者的手术相关指标比较（xs）术中出血量切口长度(min)(mL)136.47 24.0936.32 12.08112.49 22.1878.15 23.124.63210.1420.0010.999）。2.3术后并发症情况观察组患者的术后并发症总发生率低于对照组,差异有统计学意义（P0.05）。见表3。表3两组患者的术后并发症情况比较n(%)胆漏切口脂肪液化切口感染1(2.5)1(2.5)3(7.5)4(10.0)术后下床活动肛门首次排气(cm)时间(h)3.18 0.0914.15 2.9616.81 5.1225.59 5.0816.83412.3060.0010.001术后胰腺炎01(2.5)2(5.0)2(5.0)住院时长时间(d)(d)1.45 0.637.28 1.012.15 0.7411.83 1.264.55517.8200.0010.05），这与查育锋等 1-9 的研究结果相似,表明无论是腹腔镜手术还是开腹手术，在切开胆总管后应用胆道镜探查及取石，在良好的胆道镜视野下进行精密细致操作,均能最大限度地清除胆管内结石，达到胆道引流通畅、预防结石复发的临床效果。冯宏俊 10 进行了类似研究,结果显示,相比于开腹手术，双镜联合技术具有手术创伤小、切口微创、术后康复更快、术后并发症更少等优势。本研究中观察组患者的术中出血量、手术切口长度、术后下床活动时间、肛门首次排气时间及住院时长均少于/短于对照组,观察组的术后胆漏、胆道出血、胰腺炎及切口感染等并发症的总发生率明显低于对照组,与上述学者的研究结果一致,均体现了双镜联合技术的优越性，在保证临床疗效的同时能够提高患者的手术舒适度和满意度 。笔者认为双镜联合技术的优势 12-1在于以下两点：（1）双镜联合技术具有放大视野、定位准确、操作精细等特点，能够减少对周围组织的损伤及减少出血量；腹壁戳孔小,因此手术创伤更小，出血量更少,疼痛刺激更轻,可促进患者术后快速恢复。(2）双镜联合技术在放大视野下操作，能确保胆道缝合的精准和严密,有利于减少术后胆漏、胆道出血等并发症的发生,这也是临床医师和患者更容易接受该术式的重要原因。本研究中,观察组的手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P0.05），但查育锋等 8.16-17 研究结果均显示双镜联合技术的手术时间更短，可见不同研究的手术时间参差不齐。手术时间的长短取决于手术技术难度、手术团队的技术娴熟程度以及团队配合情况等。笔者所在的手术团队具有丰富的开腹手术经验，技术娴熟，开腹进行胆囊切除、胆总管切开，胆道镜直视下操作更方便快捷，手术时间缩短，能极大地弥补了开腹在处理手术切口上所耗费的时间。双镜联合技术对精细操作、团队配合提出了更高要求,笔者所在医院开展此项技术相对较晚，技术娴熟程度及团队配合有待加强，特别是腹腔镜下Journal of Minimally Invasive Medicine,Aug.2023,Vol.18,No.4放置T管及缝合胆总管耗时较长，这些因素导致观察组的手术时间延长。同时,双镜联合技术也存在其缺陷，当胆总管直径过小或结石较大且数量较多时，其操作难度将增加、手术耗时增多。但由于本研究的样本量较少,统计结果存在一定偏倚，且术后随访时间相对较短，术后远期的结石复发等临床评估数据偏少，故仍需要更大样本量的研究进一步验证研究结论。综上所述，双镜联合技术与开腹联合胆道镜手术各有优劣，需要临床医师根据医疗设备、技术水平和患者实际情况进行综合评估及选择。针对胆囊结石合并胆总管结石，双镜联合技术在减少术中损伤、加快术后康复、减少术后并发症等方面具有一定优势，更符合现代微创及快速康复理念，值得临床推广。参考文献1李新建，卢小菊，陈保华，等.腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效 J.微创医学,2 0 2 1,16(3):40 6 -40 8.2 Lavillegrand JR,Mercier-Des-Rochettes E,Baron E,etal.Acute cholangitis in intensive care units:clinical,biological,microbiological spectrum and risk factors formortality:a multicenter study J.Crit Care,2021,25(1):49.3Pa n g L,W u S,K o n g J.La p a r o s c o p i c t r a n s c y s t i ccommon bile duct exploration（LT CBD E）:a s a f e rmethod to treat common bile duct stones than laparoscopiccholedochotomy J.Rev Esp Enferm Dig，2 0 2 0,112(6):507-508.4奚士航，王小明，潘璇，等.微创手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床分析 J.第二军医大学学报，2021,42(11):1324-1329.5Platt TE,Smith K,Sinha S,et al.Laparoscopiccommon bile duct exploration;a preferential pathway forelderly patientsJ.Ann Med Surg(Lond),2018,30:13-17.6王卫力，庞安飞，王博.三步法EST联合腹腔镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效观察J.海南医学,2 0 19,30(2 3):30 7 3-30 7 6.7何恒正，周,尹清华，等.ERCP+LC和LC+LCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果比较 J.实用医学杂志,2 0 18,34（11)：18 8 9-18 9 2.8查育锋，曹卫正，张红鸽.腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开胆道镜取石T管引流术治疗胆囊结石并胆总管结石的临床效果 J.临床医学研究与实践,2 0 2 2，7(6):81-84.（下转第49 8 页）49825张炳煌,骆献阳,陈爱民，等.中重度婴幼儿喉软化症疗效比较分析 J.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2018,32(18):1406-1409.26李颖，姜岚，徐艳霞，等.低温等离子下声门上成形术对新生儿喉软化的疗效及预后研究 J.中国耳鼻咽喉头颈外科,2 0 2 1,2 8(6）:37 9-38 2.27 El-Kholy NA,Hashish MI,EISobki AA.Coagulation ofthe lateral surface of aryepiglottic folds as an alternativeto aryepiglottic fold release in management of type 2laryngomalaciaJ.Auris Nasus Larynx,2020,47(3):443-449.28刘燕魏萍,寇巍，等.小儿重度喉软化症临床特点及手术疗效影响因素分析 J.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2 0 2 2,36(4):2 58-2 6 4.29杨淑芝,周成勇，王丰，等.经口低温等离子手术治疗侵犯前连合的早期声门型喉癌 J.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2 0 18,53（2）：8 6-9 1.30台勇,吉昱姿,马季青，等.血清胸苷激酶1对老年早期声门型喉癌行低温等离子射频消融术、CO,激光术和喉裂开术治疗的预后评估价值 J.实用癌症杂志,2 0 2 0,35(4):57 0 -57 4.31王准,郑伟，盛明薇，等.低温等离子射频消融术治疗颈椎间盘突出症合并脊髓缺血老年患者的效果 J.中华麻醉学杂志,2 0 19,39（12）：1453-1455.32何杰，李小燕，任召强，等.气管镜下钦激光联合冷冻治疗气道乳头状瘤疗效分析 J.中华肺部疾病杂志(电子版),2 0 18,11(4):40 5-40 9.Journal of Minimally Invasive Medicine,Aug.2023,Vol.18,No.433闫悦.支撑喉镜下CO,激光切除声带息肉与声带白斑的效果分析J.中国医疗器械信息，2 0 2 0，26(10):73-74.34 Thompson DM.Laryngomalacia:factors that influencedisease severity and outcomes of managementJ.CurrOpin Otolaryngol Head Neck Surg，,2 0 10,18 （6):564-570.35 Pu SL,Xu HM,Li XY.Supraglottoplasty in neonatesand infants:A radiofrequency ablation approach J.Medicine(Baltimore),2018,97(7):e9850.36浦诗磊，李为，李晓艳.婴儿舌根囊肿合并喉软化症的诊疗策略 J.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2 0 2 1，35(6):517-520,524.37 Liu YP,Wu WJ,Huang Q.Endoscopic management ofpediatric extubation failure in the intensive care unit J.Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2020,139:110465.38 Nagy P,Dudley S,Sheyn A.Supraglottoplasty inNeonates under One Month of Age J.Ann Otol RhinolLaryngol,2020,129(5):494-497.39】刘燕.小儿重度喉软化症临床特点及手术疗效影响因素分析 D.重庆：重庆医科大学,2 0 2 0.40 Conway RM,White GZ,Thottam PJ.The burden oflaryngomalacia and its effects on caregivers:a supportgroup survey evaluation J.Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2020,138:110368.（收稿日期：2 0 2 3-0 5-0 6 修回日期：2 0 2 3-0 7-13）(上接第 47 8 页）9周凯孙光明，刘永峰.ERCP联合LC与LC联合LCBDE对胆总管结石继发性急性胆管炎的临床疗效比较 J.当代医学,2 0 2 2,2 8（13）：10 5-10 7.10冯宏俊.开腹手术与腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石近期疗效观察 J.中国现代普通外科进展，2022,25(3):232-234.11李和平，肖康明,刘德伟,等.腹腔镜胆囊切除术中联合经内镜逆行胰胆管造影治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的效果 J.临床医学,2 0 19,39（9）：8 3-8 4.12王强，孔新亮，徐衍杰，等.胆总管结石的外科治疗进展 J.中国医刊,2 0 2 0,55(11):116 8-117 1.13于大鹏，杨猛,陈忠楠，等.双镜联合与开腹手术治疗胆囊结石并胆总管结石的对比研究 J.中国现代普通外科进展,2 0 2 0,2 3（4）：2 9 0-2 9 2,2 9 5.14陈武,张曙光,刘建通.腹腔镜胆囊切除胆道探查术与传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果J.检验医学与临床，2 0 18，15（11）：1654-1658.15张同领，王阳龙,唐献金，等.腹腔镜与胆道镜联合同期治疗胆囊结石合并胆总管结石38 例J.安徽医药,2 0 19,2 3(4):7 9 7 -8 0 0.16孔振宇，华文强，张富刚.腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术治疗胆囊结石的疗效观察 J.微创医学，2021,16(4):487-489,498.【17 韩万斌.腹腔镜联合胆道镜双镜治疗胆囊结石合并胆总管结石价值分析J.中国医药科学，2 0 19，9(4):207-210.（收稿日期：2 0 2 3-0 4-0 3修回日期：2 0 2 3-0 6-11）