胎儿肺动脉瓣狭窄产前诊断、治疗与转归的临床研究.pdf

South China Journal of Cardiovascular Diseases,March 2023,Vol 29,No 2胎儿肺动脉瓣狭窄产前诊断、治疗与转归的临床研究王颖玉a，庞程程a，申俊君a，杨柳青b，李渝芬b，潘微a广东省心血管病研究所 南方医科大学附属广东省人民医院（广东省医学科学院），a.儿童心脏超声室；b.心儿科，广州510100摘要：目的探讨肺动脉瓣狭窄（pulmonary valve stenosis，PS）在胎儿期的超声特点、出生后转归、手术干预手段及时机。方法选取2016年1月至2021年1月广东省人民医院胎儿心脏超声诊断为胎儿单纯PS并生后随诊的患儿 79 例，回顾性分析和总结其产前及生后的临床资料。结果胎儿 PS 按动脉导管血流方向（正向和逆向）分为2组，2组胎儿PS在肺动脉瓣血流速度、三尖瓣反流程度、主肺动脉与主动脉内径比值、三尖瓣瓣环与二尖瓣瓣环比值、右心室与左心室纵径比值、心胸面积比例比较，差异均有统计学意义（P0.01）。手术患儿中75%（30/40）取得双心室结局，5%（2/40）取得一个半心室结局，20%（8/40）在 B-T 分流术后随访观察中，3.7%（3/18）死亡。结论胎儿心脏超声是产前诊断胎儿PS并且评估生后预后的重要手段。胎儿PS总体预后较好，由于部分患儿呈进展性改变，诊断胎儿PS后，尤其动脉导管血流方向改变、三尖瓣反流重度的胎儿应进入产前生后一体化诊疗体系，以改善患儿的预后，减少病死率。关键词：胎儿心脏超声；肺动脉瓣狭窄；一体化诊疗中图分类号：R541.1文献标志码：A文章编号：1007-9688（2023）02-0144-06Clinical Study on Prenatal Diagnosis，Treatment and Outcome of Fetal Pulmonary Valve StenosisWANG Yingyua，PANG Chengchenga，SHEN Junjuna，YANG Liuqingb，LI Yufenb，PAN Weiaa.Pediatric Cardiac Ultrasound Room；b.Department of Pediatric Cardiology，Guangdong Cardiovascular Institute，GuangdongProvincial Peoples Hospital（Guangdong Academy of Medical Sciences），Southern Medical University，Guangzhou 510100，ChinaAbstract：ObjectivesTo investigate the ultrasonographic characteristics，postoperative outcome，surgical interventionand timing for fetal pulmonary valve stenosis（PS）.MethodsSeventy-nine cases of fetal simple PS with postnatal follow-up diagnosed by fetal cardiac ultrasound in Guangdong Provincial Peoples Hospital from January 2016 to January 2021were selected to retrospectively analyze and summarize the prenatal and postnatal clinical data.ResultsAccording toartery catheter blood flow direction（forward and reverse），the 79 fetus with PS were divided into 2 groups.There weresignificant statistical differences of the pulmonary artery blood flow velocity，tricuspid value regurgitation degree，mainpulmonary artery to aortic diameter ratio，tricuspid value annulus to mitral valve annulus ratio，right to left ventricularlongitudinal diameter ratio，heart to chest area ratio between the two groups（P0.01）.Biventricular outcome was achievedin 75%（30/40）of the children who underwent surgery，and in 5%（2/40）of the children were with one-ventricle outcome，20%（8/40）of the children with B-T shunt were observed after follow-up，3.7%（3/18）died.ConclusionsFetal cardiacultrasound is an important mean for prenatal diagnosis of fetal PS and evaluation of postnatal prognosis.Fetal isolated PSachieves good prognosis.Due to progressive changes in some cases，after diagnosis of fetal PS，especially for fetus witharterial flow direction change and severe tricuspid regurgitation，integrated prenatal and postnatal diagnosis and treatmentsystem should be adopted to improve the prognosis and reduce mortality.Key words：fetal heart ultrasound；pulmonary valve stenosis；integrated diagnosis and treatmentdoi：10.3969/j.issn.1007-9688.2023.02.06 论著 收稿日期：2022-03-14基金项目：广东省医学科学技术研究基金（项目编号：A2022035）。作者简介：王颖玉（1992-），女，在读硕士研究生，研究方向为胎儿及儿童先天性心脏病诊治。通信作者：潘微，E-mail:肺动脉瓣狭窄（pulmonary valve stenosis，PS）占活产儿先天性心脏病的 8%10%，是仅次于室间隔缺损的常见先天性心脏病1-2。胎儿单纯PS表现为肺动脉瓣瓣膜交界融合异常、瓣叶增厚或发育不良。PS可作为复杂先天性心脏病组成部分，144岭南心血管病杂志2023年3月第29卷第2期也可独立存在。PS宫内可能呈现进展性改变，部分在孕晚期进展为肺动脉瓣闭锁（pulmonary atresia，PA），出现胎儿水肿、甚至死亡3。不同程度胎儿PS的解剖结构复杂多变，影响着出生后患儿的结局。本文通过胎儿PS产前诊断、生后随访数据进行回顾性分析，为PS的产前生后一体化诊疗提供临床经验。1资料和方法1.1一般资料收集 2016 年 1 月 1 日至 2021 年 1 月 1 日在广东省人民医院心脏母胎医学科诊断为 PS 的胎儿。纳入标准：胎儿心脏超声诊断为 PS，排除其他心脏畸形，且出生后在本院复查确诊。根据文献中动脉导管血流灌注与心脏畸形的研究4-5，将产前胎儿PS按动脉导管（ductus arteriosus，DA）血流方向分为两组，正向组为DA血流正向（动脉导管内血流从肺动脉流向降主动脉），逆向组为DA血流逆向（动脉导管内血流从降主动脉流向肺动脉）。1.2仪器及方法产前诊断仪器：采用 ALOKA SSD-10、VolusonE10彩色多普勒超声诊断仪，S-6探头，频率为58 Hz。出生后诊断仪器：采用Philips IE-33彩色多普勒超声诊断仪，S-5探头，频率35 Hz。孕妇采取仰卧位行胎儿心脏超声检查，获取心脏切面：四腔心切面、五腔心切面、左及右流出道切面、三血管切面和（或）三血管气管切面、腔静脉长轴切面、动脉导管弓切面、主动脉弓切面。在四腔心切面观察胎儿心室发育情况，测量左、右心室纵径，观察房室瓣、半月瓣启闭情况，测量三尖瓣流入时间与心动周期比值，测量心胸面积比例。在右心室流出道切面观察肺动脉瓣启闭情况，测量肺动脉瓣环径、开口径、肺动脉瓣跨瓣血流速度、跨瓣压差、主肺动脉内径；在左心室流出道测量主动脉内径。在三血管切面和（或）三血管气管切面观察DA的血流方向。收集胎儿跨肺动脉瓣血流速度，主肺动脉与主动脉内径比值，右心室与左心室纵径比值、三尖瓣流入时间与心动周期比值、三尖瓣反流程度，动脉导管血流方向、心胸面积比例。诊断 PS 的胎儿，每 2 4 周复查胎儿心脏超声。根据2016年Tulzer 等6总结并提出的胎儿肺动脉瓣球囊成形术（fetal pulmonary valvuloplasty，FPV）适应症：（1）可辨认的发育不良的右心室；（2）符合单心室的预测指标（三尖瓣/二尖瓣0.7、右心室/左心室长径0.6、三尖瓣流入时间/心动周期0.315、三尖瓣 Z 值-3）；（3）右心室生长停滞超过34周；（4）动脉导管血流反向；（5）潜在胎儿水肿（严重的右心衰竭、限制性的卵圆孔、严重的三尖瓣反流）。选择符合适应症的胎儿进行 FPV治疗。生后心脏超声复查：胎儿采取仰卧位，于安静情况下获取四腔心切面测量各房室大小、观察房室瓣启闭、评估反流情况。在大动脉短轴获取肺动脉瓣瓣环径，开口径、血流速度及跨瓣压差，肺动脉内径。儿童PS程度按肺动脉瓣峰值压差分度：轻度为 20 mmHg肺动脉瓣跨瓣压差36 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），中度为36 mmHg跨瓣压差64 mmHg7。1.3统计学分析采用SPSS 26统计分析系统对数据进行分析。对于正态分布的计量资料以（xs）表示，采用 t 检验。计数资料以 n（%）表示，配对计数资料进行卡方（2）检验、Fisher检验。以P0.05、初次诊断孕周 （26.422.65）周 vs.（28.004.24）周，P0.05 比较，差异无统计学意义（P0.05）。2.2两组胎儿心脏超声指标比较正向组与逆向组孕期初次胎儿心脏超声检查的肺动脉瓣血流速度、心胸面积比例、主肺动脉与主动脉内径比值、三尖瓣瓣环与二尖瓣瓣环比值、右心室与左心室纵径比值、三尖瓣反流情况比较，差异有统计学意义（P0.05），见表1。其中逆向组胎儿肺动脉瓣血流速度、三尖瓣流入时间与心动周期比值、心胸面积比例大于正向组，差异有统计学意义（P0.05）。逆向组胎儿主肺动脉与主动脉内径比值、右心室与左心室纵径比值、三尖瓣瓣环与二尖瓣瓣环径比值小于正向组，差异有统计学意义（P0.05）。正向组胎儿轻度以下三尖瓣反流比例高于逆向组，中度反流比例、重度反流比例低 145South China Journal of Cardiovascular Diseases,March 2023,Vol 29,No 2于逆向组，差异有统计学意义（P0.05）。24例孕妇产前在我院进行了2次及以上的胎儿心脏超声检查，检查相隔约24周，选取确诊4周后复诊的超声结果，分析左、右心室纵径比值变化情况，其中8例（8/24，33.3%）右心室与左心室纵径比值减小。14 例（14/24，58.3%）右心室与左心室纵径比值增加。2例（2/24，8.4%）右心室与左心室纵径比值持平。2.3胎儿肺动脉瓣球囊成形术治疗情况逆向组中行 FPV 共 7 例，孕周为 2830 周，均取得了技术成功。FPV前胎儿心脏超声（见表2）均表现为右心室及三尖瓣明显发育不良，并合并严重三尖瓣反流。表1两组胎儿PS心脏超声指标比较n（%），xs项 目n肺动脉瓣血流速度（m/s）心胸面积比例主肺动脉与主动脉内径比值右心室与左心室纵径比值三尖瓣与二尖瓣瓣环径比值三尖瓣流入时间与心动周期比值三尖瓣反流轻度及以下中度重度正向组471.960.630.290.021.640.350.850.101.050.120.480.1440（88.9）4（8.9）1（2.2）逆向组342.761.000.330.051.280.280.690.110.890.180.400.056（17.6）5（14.7）23（67.6）P值0.0620.010.010.010.010.010.0160.01表2FPV胎儿心脏超声指标项 目心胸面积比例主肺动脉与主动脉内径比值右心室与左心室纵径比值三尖瓣与二尖瓣瓣环径比值三尖瓣流入时间与心动周期比值三尖瓣反流动脉导管血流方向宫内介入孕周10.331.180.460.59重度逆向28420.300.960.520.910.60重度双向30230.292.100.750.770.44重度逆向28340.311.30.750.77重度逆向28150.311.050.70.850.44重度逆向30560.471.630.611.150.35重度逆向30470.361.040.680.820.45重度逆向3062.4患儿生后随访心脏超声结果产前诊断 PS 的胎儿，正向组生后复查结果示轻度 21 例（21/45，46.67%），中度 11 例（11/45，24.44%），重 度 12 例（12/45，26.67%），PA 1 例（1/45，2.22%）。逆向组的34例胎儿中未经FPV治疗的 27 例，出生后复查结果示重度 15 例（15/27，44.12%），PA 12例（12/27，35.29%）；逆向组经FPV治疗的胎儿7例，出生后复查结果示重度反流5例（5/7，71.43%），PA 2例（2/7，28.58%）。2.5患儿生后治疗及结局患儿生后治疗及结局见表3。正向组患儿生后使用前列腺素维持DA开放1例（1/45，2.22%），逆向组患儿生后使用前列腺素维持DA开放14例（14/45，41.18%）。正向组患儿出生后进行治疗（外科手术或内科介入治疗）共14例（14/45，31.11%），治疗年龄为（108.5370.68）d，在 新 生 儿 期 治 疗 2 例（2/45，4.44%）。进行治疗的患儿行经皮球囊肺动脉瓣扩张（percutaneous balloon pulmonary valvotomy，PBPV）术9例（9/14，64.29%），其中诊断PS中度4例和PS重度5例；行外科根治术5例（5/14，35.71%），其中PS 重度 4 例，PA 1 例。其余 31 例患儿，已有治疗指征拒绝干预 10 例（10/45，22.22%），暂无治疗指征（肺动脉瓣跨瓣压差40 mmHg）随诊观察21例（21/45，46.67%）。该组所有治疗患儿均存活，并获得双心室结局。逆向组未经宫内介入手术的胎儿出生后治疗共19例（19/27，70.37%），失访6例（6/27，22.22%），均为家属拒绝手术、要求出院。因严重低氧血症、多器官功能衰竭死亡2例（2/27，7.41%）。进行治疗的患儿手术年龄为（35.3737.88）d，新生儿期手术13例（13/19，68.42%）。进行治疗的患儿中行PBPV 术10例（10/19，52.63%），均为重度PS；行外科手术 9 例（9/19，47.37%），其中 PS 重度 4 例，PA5例。9例外科手术患儿中，行外科根治术1例，外科姑息手术（B-T 分流术）8 例（8/19，42.11%），姑 146岭南心血管病杂志2023年3月第29卷第2期息手术的患儿中1例于24个月行双向Gleen术，余7 例仍在继续随访结局。该正向组 9 例手术患儿均存活，获得双心室结局11例（11/19，57.89%），获得一个半心室结局1例（1/19，5.26%）。逆向组经宫内介入治疗的胎儿出生后手术治疗7例（7/7，100%），手术年龄为（14.147.65）d，均为新生儿期手术。进行治疗的患儿行PBPV 术4 例（4/7，57.14%），均为重度 PS；行外科手术 3 例（3/7，42.86%），包括PS重度1例，PA2例。外科手术患儿中行根治术 1 例（1/7，14.29%），外科姑息手术（B-T分流）2例（2/7，28.57%），1例于13个月行双向Gleen术。该组手术患儿存活6例，其中获得双心室结局 4 例（4/7，57.14%），一个半心室结局 1 例（1/7，14.29%），结局尚不确定 1 例（1/7，14.29%），死亡 1 例（1/7，14.29%）：该患儿新生儿期已完成肺动脉瓣狭窄矫治的双心室治疗，后因重症感染死亡。表379例胎儿PS出生后转归及结局汇总分 组正向组（n=45）逆向组未经宫内介入（n=27）逆向组宫内介入（n=7）出生后患儿PS分级轻度2100中度1100重度12155PA1122出生后随访情况存活45例（双心室结局45例）；手术14例（9例PBPV术，5例外科根治术），拒绝手术5例，随访21例。存活25例（双心室结局11例，1心室1例）；手术19例（PBPV术10例，1例外科根治术，8例B-T分流术），拒绝手术6例，死亡2例。存活6例（双心室结局5例，1心室1例）；手术7例（PBPV术4例，外科矫治术1例，B-T分流术2例），死亡1例。2.6胎儿期不同程度PS、三尖瓣反流程度与出生后手术年龄的关系根据胎儿期PS的分组（见图1），分析出生后患儿的治疗（外科手术或内科介入）时间，其中正向组患儿出生后手术年龄中位数为120 d，逆向组患儿手术年龄中位数为16 d。根据胎儿期三尖瓣反流程度不同（见图 2），分析出生后患儿的手术治疗时间，其中重度反流中位数为15.5 d，中度反流中位数为26 d，轻度及以下反流中位数为90.5 d。3讨论胎儿单纯 PS 除了表现为肺动脉瓣膜性狭窄外，解剖学表现也复杂多变。胎儿心脏超声是诊断胎儿PS的主要方法。然而轻度PS可无明显心脏大小和功能改变，胎儿心脏超声显示四腔心比例无明显异常，且由于胎儿期肺动脉压力和阻力高，肺动脉瓣收缩期血流加速不明显，产前容易漏诊。重度PS则解剖形态多样，右心室及三尖瓣大小可能表现为正常、不同程度发育不良或扩大，由于右心室压力超负荷，右心室壁往往肥厚，大部分患儿右心室腔短小，严重者小梁部、甚至流出道闭塞，另外可导致三尖瓣发育不良和（或）三尖瓣反流，少数严重患儿可能合并冠状动脉循环异常。通常右心室腔与三尖瓣发育情况呈正比。本研究正向组胎儿超声心动图结果示大部分患儿四腔心大小及比例无明显异常，多数无明显三尖瓣反流，但主肺动脉存在明显窄后扩张，肺动脉与主动脉内径比值明显增大，故进行胎儿超声心动图探查图12组胎儿PS与出生后手术年龄的关系120.0016.0060616546组1组2300.00250.00200.00150.00100.0050.000.00手术年龄（d）图2三尖瓣反流情况与出生后手术年龄的关系90.5026.0015.506553轻度以下中度重度300.00250.00200.00150.00100.0050.000.00手术年龄（d）147South China Journal of Cardiovascular Diseases,March 2023,Vol 29,No 2时主肺动脉与主动脉比例失调，主肺动脉扩张可以作为胎儿PS的一个重要的间接征象，在胎儿心脏超声筛查、胎位不佳或图像质量不佳时可避免部分轻度PS漏诊。逆向组对比正向组，胎儿肺动脉瓣血流速度明显增快，右心室与左心室纵径比值、三尖瓣与二尖瓣瓣环径比值明显减小，多数合并严重的三尖瓣反流，一般产前不易漏诊。PS的宫内自然病程尚不明确，可能呈进展性改变。有研究表明中晚孕期胎儿重度 PS 可能进展为 PA/室间隔完整8。本研究产前进行多次胎儿心脏超声检查的患儿中8例（8/24，30%）右心室与左心室纵径比值较前减小，提示部分患儿右心室发育在宫内存在恶化的趋势。正向组胎儿 PS中出生后复查12例（25.53%）进展为重度PS，1例（2.15%）进展为PA，逆向组胎儿PS中出生后复查12 例（35.29%）进展为 PA，也证实了部分 PS 胎儿宫内呈进展性改变。上官文等9学者研究认为胎儿期三尖瓣的反流，造成右心房容量负荷增加，进而心房或心室有增大的趋势，右心房或左心房的大小与出生后手术干预强相关。本研究中，胎儿期PS合并不同程度三尖瓣反流的患儿，手术干预的时机也不相同，轻度及以下反流为出生后手术年龄中位数在90.5 d，中度反流为手术年龄中位数为 26 d，重度反流手术年龄中位数为15.5 d。20%（4/20）轻度以下反流患儿在新生儿期手术；75%（3/4）中度反流患儿在新生儿期手术；83.33%（20/26）重度反流患儿在新生儿期手术。可以发现随着三尖瓣反流程度的增加，可预测生后干预的时机存在提前。胎儿期的DA血流方向改变，也与出生后手术干预时机相关。对比正向组和逆向组的手术年龄，正向组出生后手术年龄中位数为 120 d，逆向组手术年龄中位数为 16 d，逆向组的手术干预时机明显更小于正向组的手术时机；正向组手术患儿12.5%在新生儿期手术，逆向组手术患儿76.92%在新生儿期进行手术。故胎儿期DA血流方向改变，需要谨慎选择分娩机构，避免贻误手术时机，造成不良预后。严重的PS自然病死率极高，如果不进行药物治疗和手术干预，患儿 2 周内病死率高达 50%，6 个月内病死率为 85%。因此，需要制定胎儿 PS产前生后一体化诊疗体系，对选择合适治疗方案以及改善胎儿预后具有重要的意义。本研究79例胎儿均进入了我院产前生后一体化诊疗体系，40例胎儿PS出生后在我院进行手术治疗，其中正向组中14例患儿术后均获得双心室结局，逆向组中26例术后患儿，有15例取得双心室结局。本研究3例患儿死亡，其中1例为出生后根治手术后死于重症感染，2例由于出生后严重低氧血症、多器官宫内衰竭死亡。在我国，父母决定是否继续妊娠很大程度取决于患儿出生后是否需要根治手术，是否需要在胎儿期进行宫内介入手术或在新生儿期进行手术，同时也与患儿生存率，父母的经济和心里承受能力等相关。因此，产前胎儿心脏超声准确诊断与细化评估至关重要。对于胎儿可能需要宫内介入手术和新生儿期手术的孕妇，建议转诊至具有新生儿先天性心脏病救治能力的医疗机构就诊及分娩，做好早期新生儿内科治疗，纠正低氧血症，完善检查明确诊断，更准确地根据病情选择相对应的治疗方法（外科手术或内科介入），对改善患儿治疗效果与生存率具有重要意义。4结论综上所述，胎儿 PS 可以在产前进行诊断，胎儿心脏超声是诊断胎儿 PS 并评估预后的重要手段，由于部分病例呈进展性改变，需要孕期定期随访观察并动态评估。胎儿单纯PS总体预后较好，诊断胎儿PS，尤其是胎儿期DA血流方向改变、三尖瓣重度反流的病例应进入产前生后一体化诊疗体系，在具有新生儿先天性心脏病救治能力的医疗机构进行产前诊断、咨询、分娩及出生后治疗，以改善患儿的预后，减少病死率。参考文献：1 RUCKDESCHEL E，KIM YY.Pulmonary valve stenosisin the adult patient：pathophysiology，diagnosis andmanagement J.Heart，2019，105（5）：414-422.2 SHINEBOURNE E A，RIGBY M L，CARVALHO J S.Pulmonary atresia with intact ventricular septum：fromfetus to adult：congenital heart disease J.Heart，2008，94（10）：1350-1357.3 YAMAMOTO Y，HORNBERGER L K.Progression ofoutflow tract obstruction in the fetus J.Early Hum Dev，2012，88（5）：279-285.4 张烨，何怡华，孙琳，等.胎儿动脉导管血流逆向灌注提示严重右心畸形的临床特征及预后分析 J.心肺血管病杂志，2015，34（5）：402-404.5 QUARTERMAIN MD，GLATZ AC，GOLDBERG DJ，et 148岭南心血管病杂志2023年3月第29卷第2期al.Pulmonary out-flow tract obstruction in fetuses withcomplex congenital heart disease：predicting the needfor neonatal intervention J.Ultrasound Obstet Gynecol，2013，41（1）：47-53.6 TULZER G，ARZT W，FRANKLIN RC，et al.Fetalpulmonary valvuloplasty for critical 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