舒芬太尼联合奥布卡因在脊柱外科术前导尿镇痛中的应用.pdf

骨科2023年7月第14卷第4期Orthopaedics,July 2023,Vol.14,No.4 367 DOI：10.3969/j.issn.16748573.2023.04.014作者单位：1.华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科，武汉 430030；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科，武汉430030通信作者：李文凯，Email： 短篇论著 舒芬太尼联合奥布卡因在脊柱外科术前导尿镇痛中的应用李希凡1李勇1刘勇2方忠1李文凯1【摘要】目的探讨静脉注射舒芬太尼联合局部使用奥布卡因在脊柱全身麻醉手术术前导尿镇痛中的作用。方法回顾性分析2021年6月至2021年12月在我院骨科行脊柱全身麻醉手术的90例男性病例，对照组在导尿前局部使用奥布卡因，观察组在导尿前静脉注射舒芬太尼联合局部使用奥布卡因，每组45例。比较两组病例导尿前、导尿过程中以及麻醉苏醒后的尿路疼痛视觉模拟量表（VAS）评分、麻醉苏醒后病人Ramsay镇静评分及苏醒期躁动分级。结果与导尿前相比，两组导尿过程中与苏醒后的尿路疼痛VAS评分均有所增加，差异有统计学意义（P0.05）。导尿过程中，观察组尿路疼痛VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P0.001）；麻醉苏醒后，两组的VAS评分比较，差异无统计学意义（P0.05）。观察组麻醉苏醒后的Ramsay镇静评分优于对照组（P0.001）；两组病例苏醒期躁动分级无显著差异（P0.05）。结论静脉注射舒芬太尼联合局部使用奥布卡因凝胶可显著减少脊柱手术术前导尿过程中的疼痛及不适感，值得在临床推广。【关键词】脊柱手术；围手术期镇痛；舒芬太尼；奥布卡因；导尿镇痛脊柱外科手术病人在手术前常需导尿，以保证在全身麻醉状态下尿液排出通畅。留置尿管过程中及在麻醉苏醒后，由于尿管对尿道黏膜的刺激，会引起逼尿肌过度不自主收缩，导致尿路不适和疼痛，严重影响手术病人满意度和苏醒质量13。虽然全身麻醉诱导后再对病人行导尿，病人在留置尿管过程中无疼痛感受，但是由于大脑皮层对于留置尿管的过程毫无记忆，病人在麻醉苏醒期因留置尿管发生躁动的概率会大大增加45。目前多推荐在全身麻醉诱导前为病人行导尿术2，6，从而减少麻醉苏醒期躁动的发生。因此，如何减轻留置尿管过程中的疼痛感对脊柱外科手术病人获得良好的手术体验感极为重要。多模式镇痛是目前骨科围手术期疼痛管理的最佳策略之一7，其将作用机制不同的镇痛药物联合应用，发挥协同或叠加作用，提高镇痛疗效8。尿道内使用局麻药是常用方法之一，有研究发现局部使用奥布卡因可以减轻病人留置尿管时的不适，同时减少尿道黏膜损伤的概率9。然而，单独应用奥布卡因镇痛并不完善，其表面麻醉的药效持续时间约40 min，病人在留置尿管过程中仍会感到疼痛不适1012。舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，静脉给药几分钟内就能发挥最大的药效，并且具有安全范围宽、镇痛作用强、持续时间久、心血管稳定性好、呼吸抑制短而弱、无组胺释放等优点13，被广泛应用于术前镇痛、麻醉诱导及维持、手术后镇痛中。在前期临床工作中我们发现，留置尿管前静脉使用小剂量舒芬太尼可减轻病人在留置尿管过程中的不适感。我们假设静脉注射小剂量舒芬太尼联合奥布卡因可进一步减轻留置尿管过程中的不适感。自2021年开始，我们在部分接受全麻脊柱手术病人术前留置尿管前联合使用舒芬太尼和奥布卡因。本研究拟通过回顾性病例对照研究来探讨静脉注射舒芬太尼联合局部使用奥布卡因在脊柱手术术前导尿镇痛中的应用疗效，以期为临床用药与治疗提供参考及理论依据。资料与方法一、纳入标准与排除标准纳入标准：2021年6月至2021年12月在我院骨科接受全麻脊柱融合手术的男性病人；年龄1860岁；采用静脉注射舒芬太尼联合局部使用奥布卡因进行术前导尿镇痛的病人。排除标准：合并有尿路感染、畸形、损伤、肿瘤、梗阻等泌尿系统相关疾病的病人；有神经源性膀胱功能障碍的病人；病历资料不完整者。二、一般资料本研究经过华中科技大学附属同济医院伦理委员会审核批准。经过筛选，45例采用静脉注射舒芬太尼和局部使用奥布卡因行术前导尿前镇痛的病例纳入观察组，选择与其匹配的在同一期间内单独局部使用奥布卡因的45例病人作为对照组。两组病例的年龄、身体质量指数（BMI）、年龄校正Charlson合并症指数（aCCI）14、手术时间比较，差异均无统计学意义（P0.05，表1）。三、方法两组病例均在全身麻醉前由同一位医生进行标准男性无菌导尿术，导尿管型号为16号（湛江市事达实业有限公司生产）。对照组在留置尿管前将10 mg盐酸奥布卡因凝胶 368 骨科2023年7月第14卷第4期Orthopaedics,July 2023,Vol.14,No.4（30 mg 10 mL，沈阳绿洲制药有限责任公司生产）用注射器经尿道口缓慢注入尿道，另将5 mg盐酸奥布卡因凝胶均匀涂抹在导尿管上，等待10分钟后插入导尿管。观察组除使用盐酸奥布卡因（使用方法同对照组）外，在留置尿管前10分钟静脉注射舒芬太尼（0.2 mg/kg）。两组病例尿管留置后的全身麻醉流程及麻醉过程中的阿片类药物使用种类及剂量计算公式（根据体重）均相同。手术均由同一位主刀医生完成。四、观察指标1.尿路疼痛评分比较两组导尿过程中、麻醉苏醒后的尿路疼痛视觉模拟量表（VAS）评分。2.麻醉苏醒后镇静评分比较两组麻醉苏醒后的Ramsay镇静评分15（1分为病人焦虑、不安或烦躁；2分为病人安静，可合作；3分为嗜睡状态，能听从指令；4分为浅睡眠状态，但可被唤醒；5分为入睡，对呼唤反应迟钝；6分为深睡，呼之不应。当评分为24分时，镇静满意；56分时，镇静过度）。3.苏醒期躁动分级比较两组病例麻醉苏醒期躁动分级16（躁动分级：0级为安静，可合作；1级为轻度烦躁，刺激时伴有肢体躁动及间断呻吟；2级为无刺激时躁动，并伴有持续呻吟，需固定上肢以安抚；3级为剧烈挣扎或叫喊，尝试拔除引流管，需按压四肢以固定）。五、统计学分析采用SPSS 22.0软件（IBM公司，美国）进行统计学分析，计量资料用均值标准差（xs）表示，计数资料采用百分率（）表示；符合正态分布的计量资料作t检验，不符合正态分布的数据使用非参数检验，计数资料作2检验。当P0.05时认为差异有统计学意义。结果一、尿路疼痛评分如表2所示，两组术前尿路疼痛VAS评分均为0分。两组病例导尿过程中与苏醒后的尿路疼痛VAS评分均较导尿前显著增加，差异有统计学意义（P0.05）。导尿过程中，观察组尿路疼痛VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P0.001）。麻醉苏醒后，观察组尿路疼痛VAS评分与对照组比较，差异无统计学意义（P0.05）。二、麻醉苏醒后镇静评分两组麻醉苏醒后Ramsay镇静评分相比，观察组明显优于对照组，差异有统计学意义（P0.001，表2）。三、苏醒后躁动分级观察组苏醒后躁动分级：0 级 41 例（91.1%），1 级 4 例（8.9%）；对照组：0级39例（86.7%），1级6例（13.3%），两组苏醒后躁动情况比较，差异无统计学意义（2=0.113，P=0.109）。讨论导尿术是骨科围手术期的常规操作之一，全麻诱导时对手术病人实施导尿术可以避免尿潴留，协助临床上的诊断及治疗操作。由于人体尿路上皮神经分布丰富，对于痛觉十分敏感，如何有效减少导尿时病人的痛苦以及尿管相关的麻醉苏醒期躁动，是骨科围手术期多模式镇痛中非常重要的一部分，也是骨科建立“无痛病房”的目标之一。本研究通过回顾性病例对照研究了静脉注射舒芬太尼联合局部使用奥布卡因在脊柱手术术前导尿镇痛中的疗效，以期为临床用药与治疗提供参考及理论依据。本研究发现，观察组病人在导尿过程中的VAS评分明显低于对照组（P0.001），且在麻醉苏醒后Ramsay镇静评分也优于对照组（P0.05）。这说明导尿前静脉运用舒芬太尼可以发挥很强的镇痛作用，大大提高病人对尿管的耐受，弥补了单独局部使用盐酸奥布卡因凝胶镇痛的不足。此外，观察组病人由于在导尿前尿道疼痛刺激减少，从而使病人在苏醒后有更好镇静效果。本研究还发现在麻醉苏醒后，观察组病人尿道疼痛VAS评分与对照组比较，差异无统计学意义（P0.05）。这说明低剂量、短效的舒芬太尼的镇痛作用仅在留置导尿过程中尿道受刺激最强烈的时候起效，而导尿结束至手术结束时的尿道镇痛主要依靠盐酸奥布卡因凝胶的局部麻醉。因此，联合用药可全程覆盖病人在手术期间对尿管镇痛的需求，更加合理、高效。本研究主要研究目标是比较不同镇痛方法对留置导尿过程中病人疼痛的影响，苏醒期躁动分级及镇静评分均为次要研究目标。我们发现两组苏醒期躁动发生率均较低，两组比较，差异无统计学意义（P0.05），提示不管是联合用药还是单独用药均不会增加苏醒期躁动发生率。此外，我们还发现麻醉苏醒后观察组的Ramsay镇静评分明显优于对照组，提示联合用药可使病人苏醒期更加镇静，而观察组留置尿管前仅使用了很少量的舒芬太尼（0.2 mg/kg），因此其镇静作用时间不可能持续到病人麻醉苏醒，我们分析造成两组病例苏醒期Ramsay镇静评分不同的原因可能是手术类型不同所致。本研究选取的是脊柱融合手术病人，其中包括了颈椎、胸椎及腰椎等不同部位，也包括了脊柱单节段及双节段融合表1两组病例术前一般临床资料比较（xs）组别对照组观察组t值P值例数4545-年龄（岁）50.178.4150.958.97-0.4260.671BMI（kg/m2）25.200.5825.150.560.4160.678aCCI（分）2.141.422.351.08-0.7900.432手术时间（min）3.210.043.200.051.0480.298表2两组病例尿路疼痛VAS 评分、Ramsay 镇静评分比较（xs，分）组别对照组观察组检验值P值例数4545-尿路疼痛VAS评分导尿前00-导尿过程中5.981.17*3.010.68*14.7230.001苏醒后2.130.12*2.090.18*1.2400.218Ramsay镇静评分1.170.212.090.2917.2370.001注：与同组导尿前比较，*P0.05骨科2023年7月第14卷第4期Orthopaedics,July 2023,Vol.14,No.4 369 手术，而不同手术的手术时间、对病人的创伤、术中阿片类药物的使用总量等均不相同，因而导致了两组病例苏醒期Ramsay镇静评分有差异，而并非观察组的舒芬太尼所致。王小华等17研究发现，在导尿前静脉应用舒芬太尼联合利多卡因乳膏，病人导尿前后血压、心率较为稳定，舒芬太尼组苏醒期躁动发生率更高，而利多卡因组及联合组的苏醒期躁动发生率低。其研究对象选取了不同科室不同类手术的病人（普外科22例，胸外科16例，骨科19例，泌尿外科3例），因此其研究结果可能也无法完全排除不同手术类型造成的影响。综上所述，静脉注射舒芬太尼联合局部使用奥布卡因可显著减少全麻脊柱手术术前留置导尿过程中的疼痛及不适感，大大提高病人对于尿管的耐受，有利于导尿术的实施，值得在临床上推广使用。但本研究作为回顾性病例对照研究，样本量较少且可能有偏倚因素（如研究对象接受手术类型不同）的影响，以后仍需要大样本的前瞻性随机对照试验来进一步验证本研究的结论。参考文献1叶子翔,李军文,童禹浩,等.围术期导尿时机对全麻患者苏醒期躁动影响的Meta分析 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