病历书写质量管理规章制度.docx

病历书写质量管理制度 第一篇：病历书写质量管理制度病历书写质量管理制度 一、病历书写及质量管理暂行规定 为贯彻落实卫生部医院管理评价指南的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制，现就病历质量管理作如下规定： （一）基本要求 临床医师在执业的不同阶段，需要根据其职责范围，完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求。 1、病历质量要求。各级医师在各自职责范围内的病历，年总病历质量甲级率95%。 2、病历管理职责范围： （1）住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量，以及对实习生病历书写的检查、指导。（2）主治医师：除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等）。 （3）主任（副主任）医师。除把握全面病历质量外，重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。 （二）管理基本流程 1、自我登记。住院医师在各自治疗组内，对自己书写和负责的出院病历，根据医院病历书写登记本进行完整登记。其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记。 2、自我评估。主治医师在各自治疗组内，用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录。 3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案。 4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估，并记录在案。 5、各级医师在晋升申报时，医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估。 （三）处罚细则： 凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与个人奖金挂钩： 1、新分配住院医师。在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。 2、住院医师及主治医师。其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，扣发当月奖金。每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣200元。 3、主任医师。出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣200元。 二、各项病历记录完成时限、书写责任人（经治医师） 1、首次病程记录在8小时内完成。 2、主治医师首次查房记录48小时内完成。 3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。4，术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。 7、手术记录由术者于术后24小时内完成。 三、病程记录、上级医师查房间隔时间 l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟； 2、对病重患者，至少2天记录一次； 3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次； 4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次； 5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录； 6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定； 7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。 甲级病历十五个单项否决 1、主诉表达严重错误；诊断严重不规范或诊断描述错误 2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致 3、首程：诊断不明或疑似疾病无鉴别诊断分析 4、电子病历书写出现乱码或拷贝错误，造成内容失真 5、首页空白（医师填写部分） 6、传染病漏报 7、缺入院记录（包含转入记录） 8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名 9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录（已讨论）之一 四 10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录 11、危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录。 12、缺各种知情同意书（包括知情同意书患者方未签名、以及缺告知书、授权书） 13、如在重要部位涂改，如：诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录 14、缺整页病历记录造成病历资料不完整 15、病历中出现其他病人的各种记录单或辅助检查报告单 五、病案管理制度 1、病案室负责集中管理全院的住院病案资料。 2、病员出院后，由经管医师详细填写“病历首页”各栏，病案室一周内收回，填写分类卡片，进行整理、核对、装订，并根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的icd-10编码按顺序号存档。 3、本院医师因科研或撰写论文需要，每次借阅时间一个月为限，必要时可办理续借手续，续借期为2周。再借时，须归还后方可。 4、实习、进修医师因考核或参考需要，需由带教老师签字，经医务科批准后可借少量病历，独立撰写论文的不得借阅我院病历资料。 5、再次入院病人，需调阅老病历时，必须由经管医师凭借条（注明老住院号）和新住院病历首页到病案室办理借阅手续，病员出院时，新老病历一并归还病案室。 6、复印病历的，医务科依据医疗机构病历管理规定严格把关，经医务科审核同意并盖章后方可复印。复印工作由病案室负责执行。 7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法机关、合法鉴定组织案情鉴定需要等）确需提供病历原件的，须经医务科主任同意。 8、使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。 9、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 10、严守病案资料保密制度。 11、住院病案原则上要永久保存。 六、病历质量控制制度 1、病案室每日收回的病案进行检查整理、装订、核对、编码、录入、统计、上架。对存在问题的病历进行登记，上报医务科，通知科室到病案室或医务科修改。审修好的病历定时定期送回病案室。 2、医务科要定期或不定期进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平时病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取随机抽查病历（报告单）形式，6指出存在问题的病历（报告单），指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。 3、各科室质控小组要切实做好病历质控工作，定期检查。其内容包括临床病历书写、护理病历书写、医技报告书写等。 4、每个季度抽查一次归档病历，由“临床病历质量检查小组”、“护理病历质量检查小组”、“医技质量检查小组”进行病历内涵质量检查。 5、凡查到丙级归档病历，与该组的医师（包括高、中、初医师）职称扣奖金50元 6、由于病历书写不真实造成医疗纠纷或影响医院声誉，按情节给予相应的纪律处分。 7、将定期、不定期的病历质量检查分数纳入医疗服务质量考核，与科室奖金挂钩。 七、科室（二级）出院病历质控制度 1、每个治疗组本月自查10份出院病历，并将自查得分予以登记： 2、各科住院总医师对出院病历质控进行总结（包括病历书写中主要存在问题及整改措施）； 3、医务科对各科自查病历进行不定期的抽查核对； 4、对抽查核对发现的问题（如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上），纳入医疗服务质量考核； 5、医务科对各科未自查病历同时进行抽查评分，并科室自查评分比较，如评分相差率超出3比例，要在院周会上通报批评； 6、每月5号前，住院总医师将本月的自查评分表及登记本，送医务科检查备案。 九、住院病人常规辅助检查制度 1、凡是住院病人必须检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片、传染病四项（hbsag、抗hcv、爱滋病抗体、）。 2、如病人入院常规辅助检查项目有异常的，在出院前必须有复查和处理。 第二篇：病历书写质量管理制度XX县区光明中医医院 病历书写质量管理制度 一、病历书写及质量管理暂行规定 为贯彻落实卫生部医院管理评价指南的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制，现就病历质量管理作如下规定： （一）基本要求 临床医师在执业的不同阶段，需要根据其职责范围，完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求。 1、病历质量要求。各级医师在各自职责范围内的病历，年总病历质量甲级率95%。 2、病历管理职责范围： （1）住院医师。负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量，以及对实习生病历书写的检查、指导。 （2）主治医师。除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等）。 （3）主任（副主任）医师。除把握全面病历质量外，重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。 （二）管理基本流程 1、自我登记。住院医师在各自治疗组内，对自己书写和负责的出院病历，根据医院病历书写登记本进行完整登记。其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记。 2、自我评估。主治医师在各自治疗组内，用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录。 3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案。 4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估，并记录在案。 5、各级医师在晋升申报时，医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估。 （三）处罚细则： 凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩： 1、新分配住院医师。在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。 2、住院医师（晋升主治医师前）及主治医师（晋升副高医师前）：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。 、副主任医师（晋升主任医师前）。一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5或以上的，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。 、主任医师。出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。 、进修医师。在其书写的病历中，一年内出现三份乙级病历者，不发结业证。若查到丙级病历者，则取消其进修资格，改为参观学习。 二、各项病历记录完成时限、书写责任人（经治医师） 1、首次病程记录在8小时内完成。 2、主治医师首次查房记录48小时内完成。 3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。 4，术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。 7、手术记录由术者于术后24小时内完成。 三、病程记录、上级医师查房间隔时间 l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟； 2、对病重患者，至少2天记录一次； 3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次； 4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次； 5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录； 6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定； 7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。 四、甲级病历十五个单项否决 1、主诉表达严重错误；诊断严重不规范或诊断描述错误 2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致 3、首程：诊断不明或疑似疾病无鉴别诊断分析 4、电子病历书写出现乱码或拷贝错误，造成内容失真 5、首页空白（医师填写部分） 6、传染病漏报 7、缺入院记录（包含转入记录） 8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名 9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录（已讨论）之一 10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录 11、危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录。 12、缺各种知情同意书（包括知情同意书患者方未签名、以及缺告知书、授权书） 13、如在重要部位涂改，如：诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录 14、缺整页病历记录造成病历资料不完整 15、病历中出现其他病人的各种记录单或辅助检查报告单 五、病案管理制度 1、病案室负责集中管理全院的住院病案资料。 2、病员出院后，由经管医师详细填写“病历首页”各栏，病案室一周内收回，填写分类卡片，进行整理、核对、装订，并根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的icd-10编码按顺序号存档。 3、本院医师因科研或撰写论文需要，每次借阅时间一个月为限，必要时可办理续借手续，续借期为2周。再借时，须归还后方可。 4、实习、进修医师因考核或参考需要，需由带教老师签字，经医务科批准后可借少量病历，独立撰写论文的不得借阅我院病历资料。 5、再次入院病人，需调阅老病历时，必须由经管医师凭借条（注明老住院号）和新住院病历首页到病案室办理借阅手续，病员出院时，新老病历一并归还病案室。 6、复印病历的，医务科依据医疗机构病历管理规定严格把关，经医务科审核同意并盖章后方可复印。复印工作由病案室负责执行。 7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法机关、合法鉴定组织案情鉴定需要等）确需提供病历原件的，须经医务科主任同意。 8、使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。 9、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 10、严守病案资料保密制度。 11、住院病案原则上要永久保存。 六、病历质量控制制度 1、病案室每日收回的病案进行检查整理、装订、核对、编码、录入、统计、上架。对存在问题的病历进行登记，上报医务科，通知科室到病案室或医务科修改。审修好的病历定时定期送回病案室。 2、医务科要定期或不定期进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平时病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取随机抽查病历（报告单）形式，指出存在问题的病历（报告单），指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。 3、各科室质控小组要切实做好病历质控工作，定期检查。其内容包括临床病历书写、护理病历书写、医技报告书写等。 4、每个季度抽查一次归档病历，由“临床病历质量检查小组”、“护理病历质量检查小组”、“医技质量检查小组”进行病历内涵质量检查。 5、凡查到丙级归档病历，与该组的医师（包括高、中、初医师）职称晋升挂钩，延缓一年晋升。 6、由于病历书写不真实造成医疗纠纷或影响医院声誉，按情节给予相应的纪律处分。 7、将定期、不定期的病历质量检查分数纳入医疗服务质量考核，与科室奖金挂钩。 七、科室（二级）出院病历质控制度 1、每个治疗组每月自查三月份出院病历，并将自查得分予以登记： 2、各科住院总医师对出院病历质控进行总结（包括病历书写中主要存在问题及整改措施）； 3、医务科对各科自查病历进行不定期的抽查核对； 4、对抽查核对发现的问题（如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上），纳入医疗服务质量考核； 5、医务科对各科未自查病历同时进行抽查评分，并科室自查评分比较，如评分相差率超出3比例，要在院周会上通报批评； 6、每月5号前，住院总医师将本月的自查评分表及登记本，送医务科检查备案。 八、术前必备医疗文书制度 1、急诊手术必备医疗文书： （1）首次病程记录。 （2）血常规、出凝血、血糖、电解质等检查单。 （3）急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单（如b超、拍片、ct、mri等报告单或穿刺检验报告单）。 （4）术前小结、手术同意书（包括主刀签名和患方签名）。 （5）其他所须的各种知情同意谈话单。 2、择期手术必备医疗文书： （1）入院记录。 （2）首次病程记录。 （3）术前上级医师查房记录。 （4）手术医嘱。 （5）血常规、血型、尿常规、出凝血、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片、传染病四项（hbsag、抗hcv、爱滋病抗体、梅毒rpr试验）、60岁以上患者心脏彩超、肺功能等检查单。 （6）择期手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单（如b超、拍片、ct、mri、胃镜、气管镜等报告单）。 （7）术前小结、手术同意书（包括主刀签名和患方签名）。 （8）其他所须的各种知情同意谈话单。 九、住院病人常规辅助检查制度 1、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片（产科除外）、传染病四项（hbsag、抗hcv、爱滋病抗体、梅毒rpr试验）。 2、外科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心脏彩超、肺功能等。 3、如病人入院常规辅助检查项目有异常的，在出院前必须有复查和处理。 XX县区光明中医医院 第三篇：病历书写质量考核奖惩制度病历书写质量考核奖惩制度 （一）归档病历及运行病历（住院时间7天或术后三天以上的运行病历） 住院病历及运行病历（住院时间7天或术后三天以上的运行病历）按病历质量评定标准作为评分标准。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：85分且90分，每份扣50元；80分且85分，每份扣100元；75分且80分，每份扣200元；75分，每份扣300元；入院录书写者经治医师主管医师科主任扣款比例为2.52.52.52.5。住院病历每丢失1页扣50元，丢失整份病历扣500元。出院病历超过7个工作日未上交，扣所在科室300元。下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室50元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室1000元。造成严重后果的，按情节轻重给予处分。 （二）运行病历 所有运行病历的检查，亦可按病历质量评定标准作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。入院记录应当在患者入院24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明；病情稳定的患者至少3天记录病情一次； （三）门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若缺项、漏项或未按时进行传染病、脑卒中、冠心病报告卡报告的，查实每份扣100元，扣款落实至个人。腹泻门诊腹泻登记本按时登记。 （四）存在少收、漏收现象的，一经查实按少收、漏收两倍罚款。 （五）全院药占比控制在50%以下。 果里镇中心卫生院 附：质控委员会名单 组 长：巩武 副组长：耿金庆 王永涛 曲庆梁 组 员：周立新 宋 娟 张翠霞 荣娟 朱文磊 李书光 王德超 李楚临床医生上交病历要求及程序： 一、要求 1.病历无缺页，各种告知书、复印件都要求齐全。 2.病历保持完整性。如。体温单、医嘱单都应是完成后再交，若空白页未填写交上，视为缺页。 3.病历应签完名后再交。 4.各种化验黏贴单应按顺序贴好再交。 二、程序 患者入院-及时写病历下医嘱-打印病历和医嘱-医生签名当班护士签名-医嘱更改后及时抄写当班护士签名 患者出院-及时下出院医嘱-当班护士系统结账-医生打印病历-下午当班护士处理医嘱-完整病历-交给主管医生-交给科主任签字检查-交到回访中心附：出院病历排序 第四篇：病历书写制度及病历管理规定天堂中心卫生院病历书写制度 及病历管理规定 一、病历书写制度 1、医师应严格按照病历书写基本规范（试行）要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3、门诊病历书写的基本要求： 3.1要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上由医师书写签字。 3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。 3.3每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填时间。 3.4请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 3.5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 3.6门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 3.7门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 3.8在我院就诊的门诊病人-般使用门诊诊疗手册，门诊手册由病人保管。 4、住院病历书写的基本要求： 4.1新入院病员不管住院时间长短必须有一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。 4.2书写时力求详尽、整齐、准确，入院记录要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。 4.3病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。 4.4首次病程记录应在入院后8小时内完成，必须进行拟诊分析，提出诊疗措施。 4.5病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。 4.6抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实完成有关记录。 4.7入院48小时内上级医师应进行查房并记录查房情况。 4.8手术记录应在24小时内由术者完成，特殊情况下由一助书写术者签字。 4.9科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。 4.10手术病员的术前准备、术前讨论、术后总结，均应详细地填入病程记录内，手术记录、麻醉记录另附手术记录单和麻醉记录单。 4.11凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。 4.12凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。 4.13各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。 4.14出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。 4.15死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因及死亡诊断，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。 4.16对于病历中具有重要证据作用的，如首次病程记录、手术记录、术后首次病程记录、各种知情同意书、会诊单等，均应由取得执业医师资格并进行注册的医师亲自书写，不能体现出尚未取得执业医师资格医生的签字。 4.17上级医师有权利和责任审阅、修改下级医师书写的病历和各种记录，注明修改日期和签字，并保持原记录清楚可辨。 5、中医病历应包括中医诊断和治疗内容。 二、病历管理规定第一条为了加强我院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规，制定本规定。 第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第三条病案室负责全院病案资料的回收、整理、编目、检查、归档、保管、借阅、复印和维护等工作。 第四条 门（急）诊病历由患者负责保管，住院病历由病案室负责保管。住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照统计法予以保密。 第五条病案室及所有参与病案形成的人员必须严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、因科研、教学需要查阅病历的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。 第七条医务人员因诊疗需要查阅已经出院归档的病历（包括电子及纸质的病历），需经医院医务科或主管领导的批准、病案室登记后方可借阅，并限期归还。禁止任何人私自查阅或修改已归档的病历。 第八条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。 住院病历在患者出院后72小时内由病案室工作人员负责回收，集中、统一保存与管理。 第九条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。 第十条医院负责受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请： （一）患者本人或其代理人; （二）死亡患者近亲属或其代理人;第十一条患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 第十二条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医院应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 第十三条医院可以为申请人复印或者复制的病历资料包括。门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 第十四条病案室受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。 第十五条病案室受理在院病例复印或者复制病历资料申请后，需通知病人所在病区负责人将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至病案室。所有复印或复制病历资料的过程必须在申请人在场的情况下进行。 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。 第十六条医院复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。第十七条发生医疗事故争议时，医务科负责人应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。 封存的病历由医务科负责保管。封存的病历可以是复印件。 第十八条本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。 第十九条病案的查阅、复印或者复制参照本制度执行。以上病历书写制度及病历管理规定于2016年10月1日实施执行 天堂中心卫生院 2016-9-30 第五篇：病历书写与管理制度病历书写与管理制度 （一）病历书写制度 1.病历书写应执行卫生部病历书写基本规范（试行）、XX省病历书写规范和XX市病历书写规则的相关规定。 2.病历书写应符合“客观、真实、准确、及时、完整”的基本原则。 （二）病例质控制度 1.病历质量主要由经管医师负责；转科的病历质量实行分段负责。 2.上级医师对下级医师书写的病例应及时进行修改、审核和签名。病历首页上有负责该病区工作的科主任签名。 3.科内质控医师和质控护士应对全部出科病历进行评价，对存在的问题及时报告科主任、护士长；科主任护士长应经常督促、检查病历质量责任制落实情况，组织自查自纠，及时整改。 4.质量管理处、护理部、专家组每月应对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室病历质量管理情况。质量管理处会同门诊办公室每月对门（急）诊病例、留观病例、门诊手术病例的病例质量（包括各种申请单、报告单、处方等）进行抽查。 5.病案室负责对归档病历质量进行初步检查，及时督促有关医师修改、填补和完善病历中的错误和缺项，对病历中的缺陷按科进行登记和反馈，定期向质量管理处报告病例质量情况，不断促进病历书写质量的提高。 6.质量管理处、护理部应按月对病历质量检查情况进行汇总、分析和通报，并制定相应的整改措施。 7.医院对病历质量实行“零缺陷”管理，对日常病历质量检查、查房及其他医疗质量检查活动中发现的病例质量缺陷，按有关规定处理。 （三）病历保管制度 1.严格执行卫生部、国家中医药管理局制定的医疗机构病历管理规定。 2.凡在医院就诊的病人，统一由医院注册室和住院处建立门（急）诊病历和住院病历编号。门（急）诊病历和住院病历应标注页码。 3.门（急）诊病历由患者自行保管，但住院时应附在住院病历后，出院时连同出院小结交病人保管。住院病人死亡后其门诊病历归入住院病历内由医院统一保管，医保病人的门诊病历若医保部门要收回，可复印一份留存。 4.患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。患者的化验单、医学影像检查报告等应在收到后24小时内归入住院病历。因医疗活动或复印、复制等需要将住院病历带离病区时，应由病区指定专门人员负责携带和保管。住院病历不得带出医院。 5.出院后由患者所在病区负责将住院病历及时上交病案室统一保存与管理。出院后收到的检验、检查报告单由科室统一送病案室，由病案室对号粘贴在相应的病历中。出院病历回收率100%，有关病历资料归档率100%。 6.病案室应按时收取出院（死亡）病人的病历，负责对病例进行整理、查核、登记、编码、装订、归档及保管，配合统计人员做好有关统计资料的整理分析，做好病例的安全保管和内容的保密工作，定期向医务处报告，病例归档、借阅、归还及病案室的工作情况。 7.病区和病案室应严格管理病历，应保持病历整洁、完整、排列有序，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取丢失病历。 8.住院病历的保存时间不少于30年。 （四）病历查（借）阅制度 1.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控、管理人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。医院医务人员因科研、教学需要查（借）阅病历的，应说明目的并填写申请单，经病案室负责人同意后方可借阅。不符合规定或未经病案室负责人同意者，不允许查（借）阅住院病历。 2.病历原则上应尽可能在病案室就地查阅。一般情况下，医疗工作需要借阅时间为2周，科研工作需要借阅时限为1个月，确需延长借阅时间的，应在到期前由本人提出申请并注明理由，经科教处审核，医务处审批同意后，方可办理续借手续，但最长也不能超过1个月。 3.借阅的病例数量超过10份应提前2天预约，借出的病例应按规定时间归还，中途不得转借他人，不得泄露患者隐私。 4.借阅病历室管理人员应做好登记（包括借阅日期及归还日期），病例借出后要在病历架上使用示踪卡，并及时催还；病历归还时应认真检查是否损坏、缺页、篡改等，发现问题应及时追究；归还的病例应及时上架、归位。 5.病历借阅归还率应达100%。对逾期不还而又不办理续借手续的，按医院有关规定处理；对丢失病历者，还应承担因病历丢失所造成的相应法律责任。 （五）病历复印制度 1.医务处负责受理患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人及保险机构复印或者复印病历资料的申请。受理申请时，申请人应按要求提供有关证明材料。 2.公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及出示执行公务人员的有效身份证明后由医务处予以协助。 3.可以为申请人复印或者复制的病历资料包括。门（急）诊病历和住院病历中的住院志（包括体检表）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 4.发生医疗事故争议时，若医患双方认为必要，可由医务处在患者或其代理人在场的情况下封存或启封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等，封存的病历由医务处保管。封存的病历可以是复印件。 （六）电子病历管理制度1.总则 （1）为加快医院信