食管癌患者术后疼痛情况调查及影响因素分析.pdf

第 卷第 期 年 月健 康 研 究.收稿日期:基金项目:浙江省医药卫生科技计划项目()作者简介:孔慧()女浙江湖州人本科主管护师临床风险管理:./.孔慧王丽芬沈祝苹等.食管癌患者术后疼痛情况调查及影响因素分析.健康研究():.食管癌患者术后疼痛情况调查及影响因素分析孔 慧王丽芬沈祝苹钱庆庆郑贵兰(.浙江省肿瘤医院 手术室浙江 杭州 中国科学院杭州医学研究所浙江 杭州)摘要:目的 了解食管癌患者术后的疼痛情况分析影响患者术后疼痛程度的影响因素 方法选取食管癌患者 例采用视觉模拟评分法()评估并比较不同临床资料患者间的术后疼痛程度分析影响患者疼痛程度的相关因素 结果 例食管癌患者术后中度疼痛的发生率为.重度疼痛的发生率为 术后 月发生慢性疼痛者占 单因素分析发现:性别、年龄、手术方式、麻醉方式、肿瘤直径、吸烟与术后 中重度疼痛有关、手术方式、阿片类药物、肿瘤直径、吸烟、术后 中重度疼痛与食管癌患者发生慢性疼痛有关差异均有统计学意义()分析结果显示:女性、/、开放式手术、全麻、肿瘤直径、吸烟与食管癌患者术后 发生中重度疼痛独立相关()/、开放式手术、阿片类药物使用、肿瘤直径、吸烟、术后 中重度疼痛、营养评估 分与食管癌患者术后发生慢性疼痛独立相关()结论 食管癌术后部分患者易发生中重度急性疼痛和慢性疼痛女性、/、开放式手术、全麻、肿瘤直径、吸烟与患者术后 发生中重度疼痛独立相关/、开放式手术、阿片类药物使用、肿瘤直径、吸烟、术后 中重度疼痛、营养评估 分则与患者术后发生慢性疼痛独立相关关键词:食管癌疼痛程度视觉模拟评分法影响因素中图分类号:.文献标志码:文章编号:()(.():.().().:/().:/()././.:食管癌是影响全球居民健康的重大疾病近年来发病率有所上升 据统计 年全世界新增食管癌约 万例占 死亡 万例占 目前手术切除仍然是临床食管癌治愈的希望然而作为创伤性操作在术中会造成肌肉组织牵拉和神经损伤导致术后疼痛患者会因害怕疼痛拒绝下床活动或避免伤口撕裂痛控制咳嗽反应影响正常的咳痰和呼吸危害肺通气功能不仅极大地增加了术后管理难度还会因此增加并发症的发生风险最终危害患者的身心健康 此外术后疼痛控制不佳也会有较大比例的患者出现疼痛慢性迁延发展甚至影响患者术后多年的生活术后疼痛管理一直是临床关注的重点内容良好的术后疼痛管理不仅可以恢复患者的生活质量还能提高患者持续的依从性然而术后疼痛的机制十分复杂如何有效规避或减轻术后疼痛是临床医务人员探寻的目标 本文调查分析食管癌患者术后的疼痛情况以期为临床管理食管癌患者术后疼痛提供理论参考从而改善患者的生活质量 现报告如下 资料与方法 一般资料选取中国科学院大学附属肿瘤医院 年 月 日 月 日收治的食管癌患者纳入标准:符合食管癌的诊断标准接受手术治疗年龄 周岁能正常沟通交流患者知情同意 排除标准:合并其他恶性肿瘤合并精神疾病存在颅内转移灶影响认知功能术前存在慢性疼痛 共纳入患者 例其中男性 例女性 例年龄 岁平均()岁体重指数():/平均()/开放手术 例腔镜辅助下三切口/二切口食管癌手术 例手术麻醉方式:全麻神经阻滞 例全麻硬膜外麻醉 例全麻 例 本研究经医院伦理委员会批准 疼痛评估采用视觉模拟评分法()在术后 和术后 个月对患者进行疼痛评估 共有 个刻度将疼痛程度评为 分 分为无疼痛 分表示难以忍受的剧烈疼痛其中 分为轻度疼痛 分为中度疼痛 分为重度疼痛 统计学方法采用 统计学软件进行分析性别、手术方式等计数资料用率()表示年龄、及 评分等计量资料用均数标准差()表示采用单因素分析与患者术后疼痛的有关因素以是否发生术后 中重度疼痛和术后发生慢性疼痛为因变量建立 多因素回归模型并将单因素分析中有差异的因素纳入模型进行拟合度检验分析影响患者术后疼痛的危险因素 为差异有统计学意义 结果 术后疼痛情况 例食管癌患者术后 健 康 研 究 年 评分为()分轻度疼痛 例中度疼痛 例重度疼痛 例中度疼痛的发生率为 重度疼痛的发生率为 术后 月患者的 评分为()分疼痛患者仍有 例占 包括轻度疼痛 例、中度疼痛 例、重度疼痛 例 术后 中重度疼痛的单因素分析 比较不同临床资料患者间的术后疼痛程度结果显示:性别、年龄、手术方式、麻醉方式、肿瘤直径、吸烟与术后 中重度疼痛有关()见表 表 术后 中重度疼痛的单因素分析()()因素轻度疼痛()中重度疼痛()性别 男()()女()()年龄/岁 ()()()()/(/)()()()()手术方式 腔镜手术()()开放手术()()麻醉方式 全麻神经阻滞()()全麻硬膜外()()全麻()()阿片类药物 是()()否()()手术时间/()()()()肿瘤直径/()()()()吸烟 是()()否()()饮酒 是()()否()()术后 中重度疼痛的 回归分析以术后 发生中重度疼痛为因变量(未发生发生)以性别(男女)、年龄(岁 岁)、(/)、手术方式(腔镜 开放式 )、麻醉方式(全麻神经阻滞全麻硬膜外麻醉全麻)、肿瘤直径()、吸烟(否是)为自变量进行 多因素回归分析 提示模型整体拟合优度较好 结果显示女性、/、开放式手术、全麻、肿瘤直径、吸烟与食管癌患者术后 发生中重度疼痛独立相关(均 )见表 术后慢性疼痛的单因素分析 术后 月比较是否存在疼痛患者间的临床资料结果显示:、手术方式、阿片类药物、肿瘤直径、吸烟、术后 发生中重度疼痛、营养评分 分与食管癌患者发生慢性疼痛有关(均 )见表 第 期 孔 慧等:食管癌患者术后疼痛情况调查及影响因素分析表 术后 中重度疼痛的 多因素回归分析 因素性别(女)年龄(岁)(/)手术方式(开放式)麻醉方式(全麻)肿瘤直径()吸烟 表 术后慢性疼痛的单因素分析()()因素疼痛()未发生疼痛()性别 男()()女()()年龄/岁 ()()()()/(/)()()()()手术方式 腔镜手术()()开放手术()()麻醉方式 全麻神经阻滞()()全麻硬膜外()()全麻()()阿片类药物 是()()否()()手术时间/()()()()肿瘤直径/()()()()吸烟 是()()否()()饮酒 是()()否()()术后 中重度疼痛 是()()否()()营养评分 分()()分()()健 康 研 究 年 术后慢性疼痛的 回归分析 以术后慢性疼痛为因变量(未发生发生)以(/)、手术方式(腔镜 开放式)、使用阿片类药物(否 是)、肿瘤直径()、吸烟(否 是)、术后 中重度疼痛(否 是 )、营养评估(分 分)为自变量进行 多因素回归分析 模型整体拟合优度较好 结果显示:/、开放式手术、阿片类药物使用、肿瘤直径、吸烟、术后 中重度疼痛、营养评分 分与食管癌患者术后发生慢性疼痛独立相关()见表 表 术后慢性疼痛的 多因素回归分析 因素(/)手术方式(开放式)使用阿片类药物 肿瘤直径()吸烟 术后 中重度疼痛 营养评分(分)讨论术后疼痛是临床患者需要面临的常见问题尤其是术后较高的疼痛强度会极大地增加患者的心理痛苦体验干扰术后治疗的依从性并导致生活质量严重下降此外有部分患者即便手术成功、伤口已经愈合但疼痛感仍然存在随着时间的推移逐渐演变为慢性疼痛甚至可导致一部分患者丧失劳动和自理能力额外增加了家庭的负担 手术是治疗食管癌的常见方法术后疼痛极大地延缓了患者的康复进程一项 例食管癌切除研究发现术后 个月内有 的患者出现了疼痛、情绪低落、活动耐力下降等症状仅有 的患者重返工作岗位另一项研究通过长达 年的随访发现 例食管癌开放性手术后幸存的患者中有 的患者出现了包括疼痛、疲劳、失眠和躯体功能障碍等并发症导致患者生活质量严重下降 因此食管癌术后疼痛是影响患者近远期生活质量的重要因素有必要进行深入研究然而目前临床较为缺乏针对食管癌术后疼痛的样本调查和影响因素分析本研究发现:例食管癌手术患者中轻度疼痛 例中度疼痛 例重度疼痛 例中重度疼痛的发生率为 术后 月疼痛患者仍有 例占 多因素回归分析显示女性、/、开放式手术、全麻、肿瘤直径、吸烟与食管癌患者术后 发生中重度疼痛独立相关 尽管近年来临床对术后疼痛认知和防治不断加深但术后发生重度急性疼痛的发生率仍然高达 而引起术后重度疼痛的因素在临床也多有争议 既往研究发现女性术后的疼痛更加明显年龄越小疼痛强度越高但他们之间的关联性极其微弱 越高的手术患者术后中重度疼痛的发生风险也越高推测原因可能与手术中组织损伤更大及脂肪组织中的抵抗素因子可调节炎性过程和双向调节非特异性促炎因子有关 手术方式与肿瘤直径均与术后 发生中重度疼痛有关与腔镜手术相比开放式手术对机体组织、神经等造成的损伤更大有研究发现在相同的镇痛模式下静息状态下食管癌腔镜手术与开放手术疼痛分级无差异但在主动咳嗽时开放手术疼痛程度较重同理肿瘤越大需要切除的病灶越大同样对机体会造成更大的损伤引起术后疼痛 麻醉方面临床更倾向于选择复合麻醉的方式包括全麻神经阻滞、全麻椎管内麻醉等多种形式可以集中两种麻醉方式的优点起到更好的镇痛和镇静作用有研究发现食管癌患者给予全身麻醉联合连续椎旁神经阻滞较单独全麻在术后 内各时间点 疼痛评分相对更低另一项研究也发现联合硬膜外镇痛的食管癌手术患者在术后静息和咳嗽时 评分相对较低 既往研究发现吸烟与术后疼痛相关吸烟的手术患者较不吸烟的患者术后疼痛强度更高其 第 期 孔 慧等:食管癌患者术后疼痛情况调查及影响因素分析机制可能与尼古丁戒断后伤害感受和疼痛敏感性改变有关患者对尼古丁依赖程度越高术后越易发生中重度疼痛此外/、开放式手术、阿片类药物使用、肿瘤直径、吸烟、术后 中重度疼痛、营养评估 分与食管癌患者术后发生慢性疼痛独立相关 术后慢性疼痛是临床外科术后的常见并发症也是面临的一大难题本文发现术后慢性疼痛与急性疼痛的危险因素筛查在、吸烟等方面大致相同而在性别、年龄等方面与既往研究略有区别可能与样本量或量表偏倚有关其诱发机制也需要后期进一步分析 手术方式、肿瘤直径方面主要与机体损伤程度相关开放性手术和较大的病灶切除可导致机体神经损伤更重机体在修复的过程中可发生异位放电和神经纤维增生释放炎性因子、疼痛递质等导致周围敏感化和中枢敏化最终诱导慢性疼痛的发生术后发生慢性疼痛的危险因素还包括阿片类药物使用、术后 中重度疼痛阿片类药物是临床常用的镇痛药物随着术后疼痛的强度加重患者需要使用更多的阿片类药物而这类患者术后更易发生慢性疼痛究其原因是阿片类药物能引起机体促伤害机制的激活增强机体对伤害刺激的敏感性导致痛觉过敏术后 中重度疼痛可导致患者对疼痛异感(包括感觉异常和痛觉敏化)的增强这可能也是术后早期中重度疼痛诱发术后慢性疼痛的原因此外影响疼痛的还有术后感染会导致机体存在慢性炎症炎性介质的释放与神经损伤导致的神经重塑相互关联慢性炎症可通过重塑脊髓背角神经而放大疼痛信号引起中枢敏化产生持续性痛觉最终导致慢性疼痛的发生综上所述食管癌患者术后有较大比例的患者易发生中重度急性疼痛有部分患者疼痛持续存在并逐渐演变为慢性疼痛建议临床进行食管癌患者术后疼痛预防性筛查尤其注意女性、超重、接受开放性手术、全麻、肿瘤直径、吸烟者针对制定合理的术后镇痛方案同时加强术后营养管理防止疼痛加重和病情迁延诱发慢性疼痛参考文献:.:.():.王晨马秉灵.食管癌微创外科治疗的研究进展.现代医学():.饶锟.规范化疼痛护理在食管癌患者中的应用及对疼痛状态和心理应激的影响.检验医学与临床():.潘国宗.中华医学百科全书:消化病学.北京:中国协和医科大学出版社:.魏会霞王贤裕.超声引导下竖脊肌平面阻滞对食管癌术后的镇痛作用研究.山西医药杂志():.罗太君高广阔刘伟.胸科术后镇痛的研究进展.临床麻醉学杂志():.扶超胡渤屠伟峰.胸科术后慢性疼痛的临床现状及研究进展.实用医学杂志():.():.():.():.:.:.():.王峥乔鲁继斌张洪岩.腔镜与开放手术治疗食道癌术后疼痛及引流的对比.现代肿瘤医学():.池瀚周红梅符新春等.连续椎旁神经阻滞对食管癌根治术中血流动力与术后镇痛效果和炎性因子水平的影响.中国临床保健杂志():./:.()():.齐向欣许丹阳张琳等.吸烟及尼古丁依赖对腹腔镜手术后疼痛的影响.中国医师进修杂志():.盖晓冬葛圣金.术后慢性疼痛患病率调查及危险因素分析.中国临床医学():.韩琦冯艺.术后急、慢性疼痛危险因素研究进展.中国疼痛医学杂志():.高安康芳.术后慢性疼痛的研究进展.中国临床保健杂志():.(责任编辑 王晓迪)健 康 研 究 年