食管癌切除术后并发消化道-呼吸道瘘的临床特征及预后分析.pdf

四川医学 年 月第 卷(第 期).通信作者:.:./.论著食管癌切除术后并发消化道呼吸道瘘的临床特征及预后分析向宗骏万志渝鲁勇国张 帆牟海德李晓明黄 静(.四川省广元市中心医院胸外科四川 广元.川北医学院四川 南充)【摘要】目的 分析食管癌术后并发消化道 呼吸道瘘的原因总结其诊断、治疗、预防的方法 方法回顾性分析 年 月至 年 月我院胸外科行手术治疗同时并发消化道 呼吸道瘘的食管患者临床特征、治疗手段和预后状态 结果 共收集 例消化道 呼吸道瘘其中 例与消化道瘘相关 例为气管切开时的机械损伤 例中例瘘口愈合平均愈合时间()个月 例中 例经保守治疗 例愈合 例行支架封堵 例愈合 例行手术治疗 例愈合患者 年内死亡率为 中位生存时间为()个月 结论 术中气管损伤、术后气管插管、长时间机械通气、消化道瘘等是发生消化道 呼吸道瘘的重要原因患者早期死亡原因为肺部感染与呼吸衰竭晚期死亡原因主要为肿瘤复发食管或气管支架可能在消化道 呼吸道瘘的治疗中更具有优势【关键词】消化道 呼吸道瘘食管癌食管切除术【中图分类号】【文献标志码】【文章编号】().【】.().().【】消化道 呼吸道瘘()是胸外科手术致死性并发症 尤其是食管癌手术后早期出现的 会引起严重后果患者常死于严重肺部感染、呼吸衰竭等并发症也会因瘘口迁延不愈延误后续抗肿瘤治疗而导致总体生存期下降 虽然随着诊疗水平的不断提高治疗手段也逐渐增多但治疗效果及患者预后仍然较差 因此如何早期发现、妥善处理 是胸外科医生一个严峻的挑战 本研究回顾性分析本院胸外科行手术治疗并出现 的食管癌患者的临床特征、治疗手段和预后状态以期为治疗及预防提供参考现报告如下 资料与方法 一般资料:回顾性分析 年 月至 年四川医学 年 月第 卷(第 期).月我院胸外科行手术治疗并出现 的 例食管癌患者纳入标准:胸外科行手术治疗并出现 的食管癌患者手术方式:经颈胸腹三切口食管癌切除经左胸食管癌切除经右胸两切口食管癌切除胸腹腔镜联合食管癌切除 排除标准:术前评估有 的患者失访患者 食管癌分段及分期均采用/发布的第 版分期 方法:收集患者性别、年龄、糖尿病史、放化疗史、手术方式、手术切缘状况、肿瘤位置、病理类型、分化程度、术后病理分期、同时我们使用 营养风险筛查评分表对这患者进行术前、术后两次营养筛查评分消化道瘘口位置、呼吸道瘘口位置、发生时间、肺部感染情况、治疗方式、瘘口愈合情况、愈合时间患者生存时间进行统计分析 诊断方法:术后出现剧烈咳嗽、呛咳、咳胃液样痰液、胃肠减压吸出大量气体气管切开后血氧饱和度急剧下降出现气胸、纵隔积气 通过消化道造影、检查、胃镜、电子支气管镜明确 随访:采用电话随访随访时间截止至 年 月 日 统计学方法:采用 进行统计分析计数资料采用卡方检验及 检验计量资料采用两个独立样本 检验 法比较组间的生存差异 吸烟史指标构成比()有 无 糖尿病史有 无 手术方式 术式 颈胸腹三切口术式 手术模式开放 微创 肿瘤位置胸上段 胸中段 胸下段 手术切缘状态 肿瘤类型鳞癌 腺癌 小细胞 肿瘤分化高分化 中分化 低分化 分期 分期 分期 四川医学 年 月第 卷(第 期).发生的临床特征:例患者呼吸道瘘口发生于气管中段瘘 例气管下段 例右主支气管瘘 例左主支气管瘘 例平均发生在术后约()例()患者呼吸道瘘先于消化道瘘发生因患者术后行气管切开时医源性损伤所致早期呼吸道瘘的肺部细菌感染较晚期呼吸道瘘高(.)差异有统计学意义 例 发生在术后早期 例发生在术后晚期 例胸胃瘘患者并发呼吸道瘘均在 周以后早期 例()患者的消化道瘘口大于 晚期 仅 例()患者的消化道瘘口大于 (.)见表 表 早期瘘与晚期瘘临床特征指标早期瘘晚期瘘消化道吻合口瘘大小()消化道瘘位置()吻合口 胸胃肺部细菌感染情况()是 否入院营养风险筛查评分(分)术后营养风险筛查评分(分)愈合情况()是 否生存状态()是 否 的治愈组与未愈合组临床特征:例患者愈合 例(愈合组)平均愈合时间()个月未愈合 例(未愈合组)其中 例患者采用保守治疗方式即加强胃液引流营养支持后愈合 例未愈 例 例行食管支架置入后愈合 例未愈 例另 例行手术治疗成功 例死亡 例 见表 对愈合组与未愈合组进行比较发现两组患者在入院营养风险筛查评分、合并肺部感染情况比较差异无统计学意义()但愈合组患者术后营养风险筛查评分中低于未愈合患者()后续抗肿瘤治疗明显好于未愈合组患者()患者目前生存率也高于未愈合组()表 瘘口愈合组与未愈合组临床比较指标愈合组未愈合组平均愈合时间(月)呼吸道瘘口位置()气管 气管下段右支气管左支气管合并细菌或真菌性肺炎()是 否入院营养风险筛查评分(分)术后营养风险筛查评分(分)治疗方式()保守 支架手术术后抗肿瘤情况()是 否生存状态()是 否 患者合并肺部感染情况:例患者中 例()的患者合并细菌或真菌的感染共培养出菌种 类革兰氏阴性菌占 其中以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌最为常见 多重耐药菌占 以鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌最常见 见图 预后分析:截止随访日期死亡 例其中术后 个月内死亡率为 个月内死亡率 年死亡率为 中位生存时间()个月因严重肺部感染致呼吸衰竭死亡 例平均生存时间()个月因肿瘤复发死亡 例平均生存时间()个月 例患者在食管支架置入后因大咯血死亡发生在术后第 个月 另外统计发现瘘四川医学 年 月第 卷(第 期).口愈合的患者后期抗肿瘤治疗率明显高于未愈合组(/)且生存时间前者明显长于后者()个月.()个月()差异有统计学意义 见图 图 感染菌种分布图图 愈合组与未与未愈合组生存分析 讨 论 是食管癌术后最严重的并发症之一 发生率约为 因其常带来严重的后果引起胸外科医师的高度重视 作者分析发现:消化道瘘是其重要原因之一本组 例()出现消化道瘘这可能是消化液通过直接腐蚀或形成纵隔脓肿后破坏呼吸道而产生 术中暴力操作及器械热损伤是导致 发生的又一重要原因尤其是在切除气管周围外侵严重的肿瘤时能量器械可对气管形成直接的热损伤从而导致 的发生 另外气管切开术与长时间机械通气也是引起的 常见的原因发生率为 主要原因包括气管切开时的直接损伤或气管导管上套囊过度充气后压迫导致局部缺血坏死所致这样的物理损伤常导致病情急剧恶化患者可因呼吸衰竭死亡 发生时患者常出现典型的症状包括:剧烈咳嗽、呛咳、咳胃液样痰、胃肠减压吸出大量气体、气管切开后血氧饱和度急剧下降 出现气 胸、纵 隔 积 气等 诊断主要由影像学及内镜明确纤维支气管镜与胃镜可以明确瘘口的大小、位置等具体情况同时可对瘘口进行初步的处理但对于一些微小瘘的诊断其准确性则不如影像学检查 上消化道造影对于食管气管瘘诊断的符合率能达到 但是造影剂可经过瘘道流向肺部增加患者肺部感染的风险应酌情使用 另外薄层 扫描在对于 的诊断中颇具优势影像学常出现消化道和呼吸道管壁不连续、瘘道内见气体、炎性分泌物、食物残渣纵隔内见气体密度影等特征性表现食管癌术后并发 的死亡率较高 本组为故及时恰当的治疗对改善患者预后显得尤为重要 在出现早期因呼吸道瘘常伴随食管吻合口或管胃瘘共同发生消化液腐蚀及细菌生长常导致严重的肺部感染 这与高永平等的研究结果吻合 故合理的抗感染及正确处理消化道的瘘口是早期治疗的重点 前期抗感染应以抗革兰氏阴性菌为主的抗生素建议使用广谱抗生素一旦明确感染源需按照药敏试验选择合理的抗生素治疗 消化道瘘口的处理可选择内镜直视下安置瘘口引流管这是一种安全、易操作的治疗措施能够保持瘘道干燥清洁、防止消化液反流至呼吸系统而引起更加严重的肺部感染 但该手段治疗效果欠佳同时存在不能经口进食、心理及生理耐受度差、引流管护理困难、瘘口愈合慢等弊端不建议作为长期治疗的措施 但在疾病早期该方法可趋使病情向稳定方向发展短期内可改善患者机体状态为其他治疗提供机会 近年来内镜下支架置入成为消化道呼吸道瘘的一种新的治疗手段包括食管支架与气管支架两种形式 支架几乎能够完全隔开呼吸道与消化道之间的瘘道防治感染的进一步加重也能够通过支架置入恢复患者饮食从而改善身 体 及 心 理 状态 更重要的是目前能够根据不同病情定制不同类型的支架、可随病情变化及时调整支架位置、瘘口愈合后可在内镜下予以取出对于瘘口较小、机体状态较好的患者单独使食管支架基本可以达到治疗目的故目前已被认为是临床治疗 的最佳方法本组患者 例行食管覆膜支架置入其中 例愈合 也有学者认为支架价格昂贵且容易出现移位、疼痛、出血、使瘘口变大等情况 本研究也发现 例患者因支架移四川医学 年 月第 卷(第 期).位而反复行胃镜治疗另有 例在支架置入后大咯血而死亡故临床中应在充分了解患者实际病情后谨慎选择 但当瘘口较大或者单独的食管支架不能满足治疗需求时应该考虑气管支架介入 等对 例气管 食管瘘的患者进行气管支架的置入治疗其中近/的患者能够达到完全缓解 由于本研究未采取该方法治疗的病例具体治疗效果本研究尚无法评价但是基于其他医学中心的研究结果对于一些复杂的气管支架的介入值得一试 外科手术也是治疗 的一种手段主要包括:修补呼吸道瘘口、消化道瘘口或再次行食管重建等最佳的手术时期应是在患者脱离呼吸机、身体状态逐渐改善之后本组例患者行手术治疗 例行空肠代食管术同期气管瘘修补患者术后顺利康复 例行 瘘口修补术但死于术后肺部感染 虽然各学者对手术成功率报道不一但必须严格把握手术指针做好充分的术前准备、手术方案、术后管理计划减少其他严重并发症发生预防 的出现是胸外科医师应当关注的问题本研究总结以下措施:减少消化道瘘的发生率尤其是吻合口瘘的降低可以大大减少呼吸道瘘的发生几率 及时发现、恰当处理食管 胃吻合口瘘或者管胃瘘避免消化液或者脓液直接腐蚀呼吸道 肿瘤外侵严重的患者行术前新辅助治疗使肿瘤缩小减少气管/支气管周围操作避免肿瘤残留 术中仔细操作避免电刀或者超声刀等能量器械直接损伤呼吸道 胃裁制应粗细适中切缘仔细包埋减少管胃对呼吸道直接压迫及缝钉与气管摩擦 术后临床操作务必轻柔、规范求助更有经验的医师对患者行有创性操作(例如:纤支镜吸痰、气管切开等)可减少不必要医源性损伤综上所述食管癌切除术后并发 是胸外科严重并发症需全程预防、及时处理、选择适合患者的方式治疗促进瘘口尽快愈合是改善患者术后生存的关键参考文献:左晓飞牛中喜时辉等.食管癌切除术后胸胃气管/支气管瘘的防治 经 验 与 教 训 .中 华 胸 心 血 管 外 科 杂 志 ():.():.季青.例食管癌食管呼吸道瘘临床及预后分析.济南:山东大学.():.孔祥磊.成人获得性食管呼吸道瘘的临床特征与 应用研究.长春:吉林大学.陈文树张霓潘小杰等.获得性呼吸道消化道瘘的诊疗探讨.华中科技大学学报(医学版)():.肖平庄翔李强等.食管癌 术后吻合口气管瘘的诊治.肿瘤预防与治疗():.():.梅新宇徐美青马冬春等.食管切除术后食管胃吻合口气管瘘的诊治.中日友好医院学报():.:.():.():.:.():.():.高永平王洪武周云芝等.食管气管瘘合并下呼吸道感染的病原学特点.国际呼吸杂志():.():.():.():.:.():./.():.()():.(收稿时间:)