时间观疗法对乳腺癌术后化疗患者创伤后成长及焦虑抑郁的影响.pdf

现代临床护理（Modern Clinical Nursing）2023.22 （7）25时间观疗法对乳腺癌术后化疗患者创伤后成长及焦虑抑郁的影响*张俊1，杨佳2，李苗2，李盼盼2，李娟1（1山西省汾阳医院；2山西医科大学汾阳学院，山西汾阳，032200）摘要 目的 评价时间观疗法对乳腺癌术后化疗患者创伤后成长及焦虑抑郁的影响效果。方法 采用便利抽样方法，选择 2020 年 4 月至 8 月在某三级甲等综合医院普外科住院的 47 例乳腺癌术后化疗患者设为对照组，通过视频、音频等形式对患者进行健康知识宣教，干预时间 3 个月，对照组干预结束后，间隔 1 个月时间，2021 年 1 月至 5 月选择在同一家医院同一科室住院的 45 例乳腺癌术后化疗患者设为观察组，在对照组基础上给予时间观疗法干预，干预时间 3 个月。干预前后分别对两组患者创伤后成长、焦虑抑郁和时间观进行评价。结果 干预后，观察组患者创伤后成长得分及时间观中的过去积极、未来维度得分均高于对照组（P0.05），时间观中的过去消极维度得分及焦虑抑郁程度低于对照组（P0.01）。结论 时间观疗法可促进乳腺癌术后化疗患者创伤后成长、帮助其重建平衡的时间观和减轻焦虑及抑郁程度。关键词 乳腺癌；术后化疗；时间观疗法；创伤后成长；焦虑；抑郁中图分类号 R473.73 文献标识码 A 文章编号 1671-8283（2023）07-0025-07 DOI 10.3969/j.issn.1671-8283.2023.07.005Effects of time perspective therapy on post-traumatic growth，anxiety and depression in breast cancer patients after chemotherapyZhangJun1，YangJia2，LiMiao2，LiPanpan2，LiJuan1/ModernClinicalNursing，-2023，22（7）：25.（1FenyangHospitalofShanxiProvince，2ShanxiMedicalUniversity，FenyangCollege，Fengyang，032200）Abstract Objective Toevaluatetheeffectoftimeperspectivetheoryonpost-traumaticgrowth，anxietyanddepressioninbreastcancerpatientsafterchemotherapy.Methods Conveniencesamplingmethodwasadopted.47patientswhowerehospitalizedintheDepartmentofGeneralSurgeryinaGradeClassAgeneralhospitalfromApriltoAugust2020wereselectedasthecontrolgroup，andhealthknowledgeeducationwasgiventothepatientsthroughvideo，audioandotherforms，andtheinterventiontimewas3months.Aftertheinterventionofthecontrolgroup，45patientswithbreastcancerwhowerehospitalizedinthegeneralsurgerydepartmentofthehospitalfromJanuarytoMay2021wereselectedastheobservationgroup，andonthebasisofthecontrolgroup，theinterventiontimewasgivenfor3months.Post-traumaticgrowth，anxietyanddepressionandtimeperspectivewereevaluatedbeforeandafterthe intervention.Result Afterintervention，scoresofpastnegative，pastpositive，futuredimensionsandpost-traumaticgrowthdimensionsintheobservationgroupweresignificantlyhigherthanthoseofthecontrolgroup（P0.05），whilethescoresofpastnegativedimensionandanxietyanddepressionwerelowerthanthoseincontrolgroup（P0.05），具有可比性，结果见表 1。本研究已报医院伦理委员会批准（批号 2020096），且已与患者及家属签署知情同意书。（n/%）表1 两组患者一般资料比较项目观察组（n=45）对照组（n=47）统计值P年龄（岁，xs）49.6211.84 51.6811.75t=-0.8370.405居住地农村10（22.22）14（29.79）2=1.3810.501县镇21（46.67）23（48.94）城市14（31.11）10（21.27）婚姻状况未婚6（13.33）5（10.63）2=0.1690.919已婚31（68.89）33（70.21）离婚或丧偶8（17.78）9（19.16）疾病分期期4（8.89）5（10.63）Z=-0.8650.387期27（60.00）32（68.08）期11（24.44）6（12.78）期3（6.67）4（8.51）手术方式乳房全切术14（31.11）11（23.40）2=0.6900.406保乳术31（68.89）36（76.60）文化程度初中及以下6（13.33）8（17.02）Z=-0.6630.507高中或中专19（42.22）21（44.68）本科及以上20（44.45）18（38.30）医保类型职工医保18（40.00）18（38.30）2=0.0330.983居民医保25（55.56）27（57.45）自费2（4.44）2（4.25）1.2 方法对照组在每次化疗后至出院前由专科护士通过现代临床护理（Modern Clinical Nursing）2023.22 （7）27视频、音频及幻灯片形式对患者进行健康知识宣教，每 3 周 1 次，每次约 3040min，共干预 4 次。教育主要内容是，乳腺癌相关知识教育：内容包括乳腺癌症状、高发人群、治疗方式；手术后常见并发症及预防措施：内容包括出血、皮下积液、皮瓣坏死、上肢水肿、手臂水肿的原因、预防及治疗；乳腺癌术后饮食及康复运动方法：内容包括上肢康复锻炼步骤、术后上肢水肿预防、术后饮食调养；乳腺癌疾病预后及患者心理护理：普及影响预后的常见生活方式，如体重的保持、有规律的体力活动、合理膳食、谨慎使用保健品及戒烟戒酒；询问患者消极心理具体原因，进行口头、电话等心理指导。观察组在对照组基础上采取时间观疗法，具体内容和方法如下。1.2.1组建干预小组小组成员由乳腺病区护士长、3 名乳腺癌研究方向的护理研究生（2 名已取得国家心理咨询师资格证）和 1 名心理科医生组成。护士长负责整个干预过程的质量监控及与患者的沟通协调工作；3 名护理研究生负责时间观疗法干预方案的具体实施及资料收集统计；心理科医生负责处理患者干预过程中出现的严重心理问题。干预实施前，集中对小组成员进行统一培训，内容包括时间观疗法的相关知识、常见问题的解决方法、与患者沟通交流的技巧及本次干预的意义，培训时间为 8h，培训结束后要求所有成员必须考核通过才可参与实施干预。1.2.2制定干预方案 以时间观疗法8为理论框架初步构建干预方案，邀请心理学专家 2 名、乳腺病区主任医师 2 名与乳腺专科护士长对初步制定的干预方案进行讨论并修改，同时选择 10 例乳腺癌术后化疗患者进行预实验，最后根据预实验结果及患者的反馈，形成最终时间观疗法干预方案（见表 2）。1.2.3 干预方案实施 干预时间为患者每次返院化疗结束至出院，每 3w 干预 1 次，每次约 3040min，共干预 4 次；干预地点为普外科乳腺病区示教室。1.2.3.1 准备阶段 小组成员与患者进行约 20min的沟通交谈，主要目的是和患者建立相互信任关系，向患者介绍时间观疗法目的、意义、流程等，并与患者签署隐私保护承诺书。由小组成员采用时间观量表8对患者进行时间观评估并记录结果，明确患者现存的时间观及需要解决的问题。1.2.3.2 干预内容 干预阶段分为 4 个阶段，即第 1阶段（回忆过往）、第 2 阶段（重塑平衡）、第 3 阶段（家属参与）和第 4 阶段（规划未来），具体内容见表 2。注意事项：与患者沟通时不使用“抑郁”“焦虑”等负性词汇；谈话过程中需时刻关注患者的非语言行为，当患者谈及悲伤绝望细节时，心理科医生要适时引导患者调节情绪，避免患者沉浸在过去消极的情景中。1.3 评价指标 分别于干预前与干预 3 个月后对两组患者的创表2 时间观疗法具体干预内容阶段目标及内容指导要求第1阶段：回忆过往目标：帮助患者总结过去，回忆自己的成长历程。内容：过去有哪些不愉快的记忆吗？你会经常回想它吗？过去有哪些美好往事？你经常会回想它吗？整体而言，你怀念你的过去吗？纠正患者“我得乳腺癌已经”为“乳腺癌它纠缠我”，把患者与乳腺癌界限明确地划分开，比作两人竞争的过程，使患者从内心对癌症具有排外性，激发其战胜疾病的信心。指导患者辨证思考问题，从积极角度看待问题，理性对待过去。干预小组拿彩笔对患者谈及的美好瞬间做好记录，谈话结束时，将记录本赠送给患者，让患者在往后的生活中可以继续记录每一个幸福时刻。第2阶段：重塑平衡目标：打破过去不平衡时间观，发展现在平衡时间观，强化内心积极心理。内容：你通常能完成日常安排的计划，如我1w要编1只鞋垫？生病期间有哪些特别感谢的人或感动的事？病区恢复较好患者分享抗癌经历。安排患者配偶带来有意义的物品（照片、信物、生日礼物等）使患者产生美好心情。指导患者多与病友沟通交流，分享彼此心事，释放内心压抑情绪。指导患者学会记录生活美好事情，指导家属特殊节日给予患者仪式感，使患者在治疗期间更能感受来自家庭的爱。指导患者对生活有所期待，学会安排每天枯燥的业余时间。交谈中适时地给予患者一定的肯定和支持，鼓励患者倾诉心路历程，使患者释放记忆中被隐藏的消极情绪，告别心灵冲突，达到内心新的稳定与平衡。现代临床护理（Modern Clinical Nursing）2023.22 （7）28伤后成长、焦虑抑郁、时间观进行评价。1.3.1 创伤后成长 采用中文版创伤后成长评定量表（posttraumaticgrowthinventory，PTGI）对患者创伤后成长水平进行测评。PTGI 是由 TEDESCHI 等13编制，中文版由汪际等14汉化修订而成。量表包括人际关系（4 个条目）、新的可能性（4 个条目）、个人力量（4 个条目）、精神改变（4 个条目）和欣赏生活（4 个条目），共 5 个维度 20 个条目。采用 Likert6 级评分法，总分 0100 分，得分越高表示患者创伤后成长越高。量表的 Cronbach 系数为 0.874，具有良好的信效度。本研究 Cronbach 系数为 0.840。1.3.2 焦虑抑郁 采用医院焦虑抑郁量表（hospitalanxietyanddepressionscale，HADS）15对患者焦虑抑郁情绪进行测评。该量表由焦虑 7 个条目和抑郁7 个条目组成。各条目均采用 Likert4 级计分（03分），亚量表总分范围为 021 分。得分 07 分为无焦虑抑郁症状，810 分为可疑存在焦虑抑郁，1121分为肯定存在焦虑抑郁。焦虑亚量表的 Cronbach系数为 0.92，抑郁亚量表的 Cronbach 系数为 0.84。本研究焦虑亚量表 Cronbach 系数为 0.80，抑郁亚量表的 Cronbach系数为 0.790。1.3.3 时间观 采用 ZTPI 量表（Zimbardotimepers-pectiveinventory，ZTPI）评估患者的时间观。ZTPI 是由 ZIMBARDO 等8于 1999 年编制而成。2016 年，王晨等16对量表进行汉化，形成中文版，内容包括过去消极（7 个条目）、过去积极（6 个条目）、现在冲动（4 个条目）、未来（5 个条目）和现在宿命（3 个条目）共 5 个维度、25 个条目。采用 Likert5 计分法，“极不符合”“不符合”“中间状态”“符合”“极为符合”分别对应赋分 15 分。得分越高表示该项情绪越高。中文版量表 5 个维度 Cronbach 系数分别为0.748、0.766、0.702、0.672 和 0.568，具有良好的信效度。本研究量表总的 Cronbach 系数是 0.820。1.4 统计学方法数据采用 SPSS26.0 软件进行统计学分析。符合正态分布计量资料采用均数标准差表示，组间比较采用两独立样本检验，组内比较采用配对检验；计数资料用频数与构成比表示，组间比较采用 2检验，等级资料采用 Wilcoxon 秩和检验。以P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 干预前后两组患者创伤后成长得分比较干预前后两组患者创伤后成长得分比较见表 3。从表 3 可见，干预后观察组患者创伤后成长总分及各维度得分较对照组高，差异有统计学意义（均 P0.05）。阶段目标及内容指导要求第3阶段：家属参与目标：解决患者现存的宿命时间观，增加患者的亲社会行为。内容：你认为患病前后夫妻感情有变化吗？你觉得患病前后社交有哪些改变？你觉得和家人关系如何？有无需要加强的地方？指导家庭形成“患者共享、家属监督”的模式，帮助患者正确饮食、康复锻炼及用药。指导患者运用同理心，与配偶换位思考，感受彼此的不易，学会夫妻沟通技巧，应对不良情绪。鼓励患者增加社交，如每周至少和朋友出去吃1顿饭，看1场电影等。积极融入到工作、学习及生活等社交圈，积极参加一些社会志愿者活动，学会享受当前的快乐时光。了解患者的参与活动情况，并加强鼓励患者要以社会为中心，积极帮助他人。每周电话访问1次。第4阶段：规划未来目标：帮助患者制定积极计划和个人目标内容：你未来最担心的是什么？你认为有意义的人生是什么样子，你有哪些生活目标？以后打算怎样做让人生变得更有意义？结合PPT及图片形式给患者及家属讲解乳腺癌手术治疗后的注意事项及疾病预后。指导患者将短期和长期目标分点罗列，短期目标可以是最近3d时间把家里卫生做好；长期目标是做到每周和朋友出去玩1次等；目标可以小到生活的点滴，也可以大到远大的梦想。指导患者学会释怀，当目标无法完成时学会转换思路，回想过程中获得的益处。了解患者目标完成情况，鼓励患者向未完成的目标努力。每周电话访问1次，共3次。（续表 2）现代临床护理（Modern Clinical Nursing）2023.22 （7）292.2 干预前后两组患者焦虑抑郁程度比较干预前后两组患者焦虑抑郁程度比较见表 4。从表 4 可见，干预后观察组患者焦虑抑郁程度较对照组轻，且干预后观察组焦虑抑郁程度较干预前减轻，差异有统计学意义（P0.01）。2.3 干预前后两组患者时间观得分的比较干预前后两组患者时间观得分的比较见表 5。从表 5 可见，干预后两组患者在过去消极、过去积极和未来维度得分比较，差异有统计学意义（P0.001）。3 讨论3.1 时间观疗法有利于促进乳腺癌术后化疗患者创伤后成长 乳腺癌患者创伤后成长是患者与乳腺癌斗争中产生的积极变化 17。癌症本身对患者来说就是一种身心打击，乳腺癌手术对很多女性来说会面临第二性器官缺失或某些功能丧失的负担，在患病后均会表现出一系列的心理变化。患者除了承受手术及化疗的痛苦外，还可能会面临外界的嘲讽与不理解，从而产生心理创伤并影响治疗效果，因此需采取积极的干预方法，提高患者的创伤后成长水平。表 3 结果可见，干预后观察组患者创伤后成长水平高于对照组及干预前（P0.05），表明时间观疗法可有效促进乳腺癌患者创伤后成长。时间观疗法通过让患者叙述过去的生活事件，反思自己的成长历程，帮助患者重建良好的家庭及社会支持系统，加强与他人之间的情感联系，使患者寻找到自身存在的价值与意义，达到治愈心灵深处创伤的目的。此外，时间观疗法帮助患者制定目标及规划未来，让患者更愿意为当下和未来生活投入精力，而不再是纠结于过去消表3 干预前后两组患者创伤后成长得分比较时间组别n总分人际关系新的可能性个人力量精神改变欣赏生活干预前观察组4563.933.8519.482.999.801.5514.222.036.361.7614.062.59对照组4764.533.7518.962.6410.001.9914.912.015.931.9914.742.41t-0.7830.906-0.539-1.6481.068-1.301P0.4360.3680.5910.1030.2880.197干预后观察组4581.533.8923.112.6111.821.3520.082.228.601.6019.912.21对照组4776.003.0321.472.1511.021.8618.642.037.871.7517.001.60t7.6193.3022.3543.2732.0772.269P0.0010.0010.0210.0020.0410.026注：干预前后两组患者创伤后成长得分组内比较：观察组干预前后创伤后成长总分及各维度得分比较，差异均有统计学意义（t 值分别为-51.328、-27.410、-19.646、-23.712、-17.570、-14.567，均 P0.001）；对照组干预前后比较，差异均有统计学意义（t值分别为-22.998、-13.240、-6.524、-12.580、-14.451、-9.458，均 P0.001）。表4 干预前后两组患者焦虑、抑郁程度比较时间组别n焦虑程度抑郁程度无可疑肯定无可疑肯定干预前观察组455（11.11）6（13.33）34（75.56）2（4.44）12（26.67）31（68.89）对照组474（8.51）11（23.40）32（68.09）4（8.51）7（14.89）36（76.60）Z0.6280.648P0.5300.517干预后观察组456（13.33）25（55.56）14（31.11）7（15.56）19（42.22）19（42.22）对照组474（8.51）14（29.79）29（61.70）5（10.64）9（19.15）33（70.21）Z0.7202.462P0.0070.007注：干预前后两组患者焦虑程度组内比较结果：观察组组内比较，差异有统计学意义（Z=3.286，P=0.001）；对照组组内比较，差异无统计学意义（Z=0.554，P=0.580）。干预前后两组患者抑郁程度组内比较结果：观察组组内比较，差异有统计学意义（Z=3.145，P=0.002）；对照组组内比较，差异无统计学意义（Z=1.633，P=0.102）。（分，XS）（n/%）现代临床护理（Modern Clinical Nursing）2023.22 （7）30极悲观的负性事件，使患者能从心灵深处修复受伤的人格结构，从而提高患者创伤后成长水平。3.2 时间观疗法有利于减轻乳腺癌术后化疗患者的焦虑、抑郁程度 焦虑、抑郁作为乳腺癌术后化疗患者最常见的心理健康问题，可影响患者的身心健康发展18。李敏等 19 对参与时间观疗法的癌症患者进行跟踪随访发现，患者通过叙事访谈过程能释放内心压抑情感，表达出内心真实的感受，进而改善焦虑抑郁情绪，重新获得对生活的希望和战胜疾病的信心。本结果显示，干预后观察组患者焦虑、抑郁程度较干预前和对照组减轻，差异有统计学意义（P0.01）。时间观疗法注重引导患者正确对待过去消极记忆，理性面对现存的问题，从内心深处学会如何应对及解决问题，以及帮助患者重新规划未来，使患者内心焦虑抑郁情绪得到宣泄。此外，时间观疗法让患者记录美好生活中的点点滴滴，享受当下幸福时光，帮助患者建立良好的家庭及社会关系，使患者能充分得到来自社会和家人的帮助与支持，更加对生活充满希望与热爱，改善内心的焦虑抑郁负性情绪。对照组的常规护理模式虽已广泛应用于临床多年，并已取得一定的效果，但其更侧重于对患者疾病本身的恢复及健康知识宣教，而对疾病伴随的心理问题重视度有待提高。3.3 时间观疗法有助于乳腺癌术后化疗患者重塑平衡时间观 时间观疗法重点强调打破现存的不平衡时间观，帮助患者形成平衡的未来时间观 9。本结果显示，干预 3 个月后，观察组患者过去消极维度得分低于对照组（P0.001）；过去积极和未来维度得分高于对照组（P0.05），原因可能是本研究对象人群多集中在中年患者，患者往往承担着家庭及事业双重负担，短期时间内未能改变一贯遇事冲动行为及无望无助的观念，对待现存问题，总是偏向于跟着感觉走，而不是理性思考，也可能与研究时间有限有关。4 结论本研究将时间观疗法应用于乳腺癌术后化疗患者中，发现其可以促进患者在疾病创伤中获得一定的成长，帮助患者重塑平衡的时间观，改善焦虑、表5 干预前后两组患者时间观得分比较时间组别n过去消极过去积极现在冲动现在宿命未来干预前观察组4522.442.2216.021.0312.271.3010.421.2012.371.47对照组4722.062.6516.381.1512.341.3410.611.2411.971.34t 0.745-1.578-0.118-0.7651.362P0.4580.1180.9060.4460.177干预后观察组4515.471.5922.692.219.371.3510.531.1821.981.82对照组4719.942.1418.721.879.891.7310.311.2517.891.90t-11.3299.289-1.5850.84310.527P0.0010.0010.1160.4010.001注：干预前后两组患者时间观得分组内比较：观察组干预前后比较，除了现在宿命维度得分比较，差异无统计学意义（t=-0.426，P=0.672），其他维度得分比较，差异均有统计学意义（t 值分别为 16.621、-17.184、9.964、-24.795，均 P0.001）；对照组干预前后比较，除现在宿命维度得分比较，差异无统计学意义（t=0.776，P=0.442），其他维度得分比较，差异均有统计学意义（t 值分别为 5.485、-6.054、6.338、-15.315，均 P0.001）。（分，XS）现代临床护理（Modern Clinical Nursing）2023.22 （7）31抑郁程度。本研究仅对一家医院的患者实施了 12w干预，存在地区及时间等的局限，同时时间观疗法在国内相关干预研究较少，因此未来将进行多中心合作进一步验证其效果。参考文献：1 SUNGH，FERLAYJ，SIEGELRL，etal.Globalcancerstatistics2020：GLOBOCANestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36cancersin185Countries J.CACancerJClin，2021，71（3）：209-249.2 王莉莉，伍焱，杜艳鸣，等.性格色彩罗盘在乳腺癌患者沟通中的应用 J.中华护理杂志，2019，54（11）：1653-1658.3 JIANGYONGHONG，ZHUPANPAN，MUSHAOFENG，etal.Relationshipbetweendiseaseuncertainty，depressionandanxietyand25-（0H）vitaminDlevelafterradicalbreastcancersurgery 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