试论利小便十大功效.pdf

2023 年第 24 卷第 7 期743临床研究与经验743试论利小便十大功效贾六金1，袁 叶1，张 焱2（1.山西中医药大学附属医院，山西 太原 030024；2.山西中医药大学，山西 晋中 030619）摘要 利小便能间接达到沟通上下、平衡阴阳的作用，既能给有形、无形之邪以出路，又能扶正以固本。贾六金教授认为利小便法有十大功效，即有祛湿除痹、祛痰化饮、清热通淋、消肿泻满、利疸退黄、渗湿止泻、行气消鼓、利水温阳、化气通阳、转危救急之功。利小便法虽未与“八法”同列，但其作用非凡，内经 有理论依据，伤寒论 金匮要略 有诸多例证，历代医家继承发扬，总结积累了丰富经验，在临床工作中也常验之有效。利小便法功效众多，治证广泛，应从消法中剥离出来，以期能够更好地为临床实践提供理论支持。关键词 利小便；八法；治法；辨证论治中图分类号：R242 文献标识码：A DOI：10.19763/ki.2096-7403.2023.07.09Discussion on ten benefits of urination-promotingJiaLiujin1，YuanYe1，ZhangYan2（1.AffiliatedHospitalofShanxiUniversityofChineseMedicine，TaiyuanShanxi030024；2.ShanxiUniversityofChineseMedicine，JinzhongShanxi030619）Abstract Urination-promotingcanindirectlyachievetheroleofcommunicatingtheupperpartandthelowerpartandbalancingYinandYang，whichcannotonlygivethevisibleandinvisiblepathogenicfactorsawayout，butalsoreinforcethevitalenergyandconsolidatetheconstitution.ProfessorJiaLiujinbelievesthatthetenbenefitsofurination-promotingareremovingdampnessandrelievingpain，expellingphlegmanddissolvingretention，clearingheatandfreeingstrangury，eliminatingswellingandremovingfullness，removingjaundice，eliminatingdampnessandpreventingdiarrhea，promotingQicirculationandelimi-natingdistention，warmingYangtopromotediuresis，transformingQiandactivatingYang，andturningcrisisintoopportunitiesandcopingwithanemergency.Althoughthemethodofurination-promotingisnotlistedwiththe“eightmethods”，itsroleisextraordinary.TherearetheoreticalbasisinNei Jing，andmanyexamplesinShang Han LunandJingui Yaolve.Doctorsofpastgenerationsinheritanddevelopthem，summarizeandaccumulaterichexperience，andoftenprovethemeffectiveinclinicalwork.Urination-promotinghasmanybenefitsandawiderangeofindications.Itshouldbeseparatedfromtheresolvingmethodinordertoprovidetheoreticalsupportforclinicalpractice.Keywords urination-promoting；eightmethods；therapy；syndromedifferentiation基金项目 山西省中医药管理局科研课题（2019ZYYC028）作者简介 贾六金，主任医师，Email：通讯作者 袁叶，博士，副主任医师，Email：治法是中医学辨证论治体系的重要组成部分，是理法方药中的关键环节，是理论和实践结合的桥梁，是遣药组方的指导原则，这就是治法的作用地位及重要性。我们通常所说的治法就是指汗、和、下、消、吐、清、温、补，这八种方法而言。清代程钟龄医学心悟 说：“论病之源，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。”追本溯源，治法的理论依据都能在内经中找到出处，而与其相对应的症在伤寒论 中已经赅备。如汗法：内经有“其在皮者，汗而发之”“体若燔炭，汗出而散”“开鬼门”等。伤寒论 有麻黄汤。和法：内经 有“凡刺之道，气调而止”“凡阴阳之要，阳密乃固。两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度”。伤寒论 有小柴胡汤。下法：内经 有“其下者，引而竭之”“中满者，泻之于内”。伤寒论 有三承气汤。消法：内经 有“坚者削之，结者散之”。金匮要略有鳖甲煎丸。吐法：内经有“其在高者，引而越之”。伤寒论有瓜蒌散。清法：内经有“热者寒之，温者清之”“治热以寒”。伤寒论 有白虎汤。温法：内经 有“寒者热之、治寒以热”。伤寒论 有理中丸。补法：内经 有“虚者补之”“损者益之”“形不足者，温之以气，精2023 Vol.24 No.7744临床研究与经验744不足者，补之以味”。伤寒论 有炙甘草汤。以上所述，理论依据与实际病症一一对应。可见程氏八法的归纳总结是经过精思熟虑的。但也还有缺憾，还不能“尽之”。熟读伤寒论 金匮要略 就会发现，张仲景把利小便法也应用到至精至熟。金匮要略 共二十二篇，其中利小便一法的有痰饮咳嗽篇 消渴小便不利淋病篇痉湿暍篇 水气病篇 黄疸篇 和呕吐哕下利篇 共6篇，这些病症的主要治法就是利湿、利小便。在黄帝内经 中关于“利小便”的条文也不少，如素问 汤液醴酪篇 有“去菀陈莝”“开鬼门，洁净府”治疗水肿的基本原则和方法的条文，其中“洁净府”就是利小便。素问 至真要大论载有：“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。”内经 中还有多处说的淡渗和淡泄，指的就是利小便。或许有人问，程氏不是把利小便归在消法中了吗？答案是肯定的。程氏“消法”中治疗范围很广，包括积食、停痰、蓄水、痈脓、虫蛊、痃癖、癥瘕、七疝、胞痹、肠蕈、石瘕等，与利小便有关的仅为蓄水一证，而蓄水证不具备“坚”与“结”的特征，本不应该归入消法中，而应另立一法，谓之“利小便”法。本研究试从以下十个方面论述利小便的作用。1 利小便能祛湿除痹用利小便的方法治疗外感邪气、内湿中伤、正气不足、阳气闭阻之湿痹证。素问 痹论 曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹湿气胜者为着痹也。”仲景承内经 要旨，在金匮要略 痉湿暍脉证并治第二 篇有三条经文：一是“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而迟者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快。但当利其小便”。讲的湿痹的证候和治法。湿邪易伤关节，湿邪闭阻，阳气不通，故关节疼痛而烦；湿阻中焦，阳气不舒，故小便不利；湿盛则濡泻，故大便反快。原文未出方治，后世医家主张用五苓散祛湿、通阳、除痹。二是“病者一身尽疼、痛，发热，日晡所剧者，名风湿可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”。成因是汗出当风，或经常贪凉，湿从外侵，仍需利水渗湿，麻黄伍薏苡仁有很好的利尿效果。三是“风湿、脉浮、身重，汗出恶风者，防己黄芪汤（防己、黄芪、白术、甘草）主之”，方中防己祛风、止痛、利水，黄芪益气固表，亦能行水消肿。所述3首治湿痹的方子都有利小便的功效。金匮要略 中风历节病脉证并治第五 有“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者，桂枝芍药知母汤主之”，也是风湿流注经脉关节，肢节疼痛肿大，身体日见消瘦的一类病证，与类风湿关节炎很相似。方中桂枝、芍药、麻黄、防风通经以开痹塞，白术、甘草培土以制阴邪，附子暖水以祛寒湿，知母清肺以降浊气1。以上仲景提出的利小便之法利水通阳、祛湿除痹，以达到湿去、阳通、痹除的效果，后世也非常赞同此法，正如喻昌所言：“湿痹者利其小便，则阳气通行无碍，而关节之痹并解矣。”案例1：邢某，女，52岁，患类风湿关节炎逾30年。首诊时肩、肘、腕、膝、踝、掌指、足趾关节均有不同程度的肿痛，时轻时重。晨僵明显，并持续时间在2h以上。关节畸形被蜂疗法导致的环形肌肉等软组织肿胀增生环形覆盖。日常生活尚能自理，扶杖能上卫生间，做家务只能洗碗，因不能久站，34个人的碗要休息23次才能完成。据证开出桂枝芍药知母汤加黄芪、党参，12剂。2周后复诊，病情无改善，遂遵张仲景治湿痹但当利其小便之旨，原方中加入杏仁、薏苡仁、茯苓、猪苓、泽泻等，12剂。三诊时病人情绪很好，说药后精神有加，自觉全身轻松感，一口气洗完锅碗，要求不用换处方再服2周。四诊时诉说体力渐增，能室外独立行走300多步，可进行一般的日常生活，关节功能障碍由级恢复到级。后将汤剂改做成丸剂巩固疗效。案例2：王某，女，42岁，患类风湿关节炎10余年，主要症状是晨僵、双手腕及掌指关节肿痛，屈伸不利，活动受限。用同方治疗，不仅症状缓解，血沉由114mm/h降至24mm/h，类风湿因子转阴。桂枝芍药知母汤加入党参、黄芪、杏仁、薏仁、茯苓、猪苓、泽泻一方变四方，四君子汤健脾益气燥湿；麻杏薏甘汤解表利气祛湿；五苓散温阳、化气、利水；桂枝芍药知母汤温经散寒除湿。紧扣病机，切中要害。纵观此方，麻黄利水消肿，附子温2023 年第 24 卷第 7 期745临床研究与经验745下祛寒，知母利溺散肿，白术、茯苓利水渗湿，此5味寓利小便以祛湿除痹之意，小便通利，则邪出有路，共奏温经通阳、宣痹止痛之功，正所谓“治湿不利小便，非其治也”。2 利小便能祛痰化饮用利小便的方法治疗水饮内停、水液潴留之痰饮证。“痰饮”一词，首见于金匮要略，有广义和狭义之分，仲景将广义的痰饮证分为4种：痰饮（狭义）、悬饮、溢饮、支饮，并在痰饮咳嗽病脉证并治篇中作了详细的论述：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”“病痰饮者，当以温药和之”。以上条文论述了狭义痰饮病的证治和方药，中阳不运，胃中有停饮，故胸胁支满；饮阻中焦，清阳不升，故头晕目眩；水饮之邪停滞，妨碍气的升降出入，故见短气；用苓桂术甘汤健脾气、助阳气、宣邪气、利水气，小便通利，饮有出路，则诸证即除。“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”“病悬饮者，十枣汤主之”，这两条论述了悬饮病的证治，饮邪流聚，结于胁下，阻碍气机升降，故咳唾引痛；水邪上犯于肺，影响肺的主气功能，可见气短息促、胁间胀满，治以十枣汤。十枣汤由大枣、大戟、芫花、甘遂组成，功用是攻逐水饮。方中大戟、芫花、甘遂的共同作用是泻水逐饮，到底是泻大便还是利小便，方剂学上没有细分。参阅中医大辞典，大戟的煎剂和酒精浸液都有明显的利尿作用；芫花煎剂给大鼠适量口服，可引起尿量增加；甘遂的药理研究显示有明显的泻下作用2，煎剂对大鼠无利尿作用，健康人口服亦无利尿作用。补充这些药理研究的内容，就把攻逐水饮理解了，就把十枣汤的功效认识清楚了，原来是解大便、利小便水陆两行。十枣汤的药性峻烈有毒性，胃肠道反应很强烈，表现有恶心、呕吐、上腹不适、不能进食等。为了避免损胃伤正的不良反应。我在临证中摸索出治疗悬饮（相当于西医学的胸腔积液）经验用方。方药组成：党参、炒白术、茯苓、陈皮、姜半夏、猪苓、泽泻、桔梗、百部、苦葶苈子、炒白芥子。用于临床，颇有效验。其中六君子健脾益气、燥湿化痰；猪苓、泽泻利水渗湿；悬饮多数为结核性胸腔积液。百部性微温，味甘苦，专入肺经，润肺气、止咳嗽、杀虫除虱，为抗结核首选药，也是治疗肺热咳逆的首选药。现代药理研究表明，百部具有镇咳祛痰、抗菌杀虫、松弛支气管平滑肌、逆转癌症多药耐药性和中枢镇静、镇痛等作用3；白芥子能祛痰逐饮，善化皮里膜外之痰，得配本草言其能“通经络，散水饮痰在胁下皮里膜外，非此不达”；葶苈子泻肺实、逐痰饮，冯氏锦囊秘录 言之“行气走泄，消浮肿痰喘及咳凡肿壅上气、痰饮喘促，大降气病，通利水道之要药”；桔梗乃舟楫之需，肺部之引经药，载药物上行，疏利排决、开胸利壅。诸药合用，上可补肺健脾、化痰逐饮，下可分消走泄、通利三焦，扶正与祛邪并行，邪出则正安。总之，痰饮水气病的治法离不开利小便。因液有余便是痰，利小便即是消痰饮。金匮要略 痰饮咳嗽病篇 还有几首方子，如小青龙汤、木防己汤和泽泻汤等，也都有不同程度的利尿作用。3 利小便能清热通淋用利小便的方法治疗肾虚、膀胱湿热、气化不利之淋证。“淋”之病名，首见于内经，诸病源候论 将其病机概括为“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”，金匮要略 论其症状“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”，并给出了6个利小便的方剂治疗本病：栝楼瞿麦丸、蒲灰散、滑石白鱼散、茯苓戎盐汤、五苓散、猪苓汤。仲师言“淋家不可发汗”，而由上述方药可见，淋家则不可不利小便也。“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利”的猪苓汤，就是养阴清热利水。太平惠民和剂局方 中八正散，也是利水通淋、清热泻火的常用方。此方由萹蓄、瞿麦、车前子、木通、滑石、山栀子、大黄、甘草组成，以利小便之功清热利湿、利尿通淋，临床用治急性尿路感染、泌尿系结石、急性前列腺炎，证属下焦湿热者很有效验。4 利小便能消肿泻满用利小便的方法治疗水液潴留、泛溢肌肤之2023 Vol.24 No.7746临床研究与经验746水肿病。灵枢 水胀 篇对水肿病的症状和体征作了详细的描述：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”素问 指出，本病“其本在肾，其末在肺”，又“诸湿肿满，皆属于脾”，对水肿病的病因病机病位皆有了明确的认识，并提出了“平治于权衡，去宛陈莝开鬼门，洁净府”的治法，开水肿病治法之先河。此处的“去菀陈莝”是治疗水肿病的原则，“开鬼门，洁净府”是治疗水肿的基本方法。张仲景将其进一步发展，在金匮要略 水气病脉证并治篇 更为具体的将水肿病分为上肿和下肿，并提出分别用发汗和利小便的方法进行治疗。即诸有水者，腰以上肿，当发汗乃愈，腰以下肿，当利小便。把开鬼门（发汗）和洁净府（利小便）的适用部位具体化了，便于掌握。到了清代，医宗金鉴 幼科心法要诀 水肿门 继承了内经 治水肿病的理论，发展了金匮要略 治水肿病的方法，丰富了当时治水肿病的经验，记载：“上肿属风宜汗散，下肿属湿利水灵，通身肿者兼汗利。”提出有通身上下皆肿的多属风湿两伤，发汗利小便兼施，为后世指明了治水肿病的方向道路。我的两位恩师都很擅长运用汗利兼施治疗通身浮肿，先师李瀚卿先生生前任山西省中国医学研究所所长，山西四大名医之首，常用六味地黄汤和华盖散治疗水肿病。先师张光煜先生，生前任山西省中国医学研究所儿科主任、山西省著名儿科专家，常用五苓散合华盖散治小儿水肿病，加入华盖散意在开宣肺气，发越水气，后世称此法为“提壶揭盖”。案例：王某，女，65岁，确诊为膜性肾病，于2013年5月27日就诊于天津某中医院门诊治疗。无明显不适感，血压105/70mmHg，尿常规潜血（），蛋白（+），肝、肾功能未见异常。中药处方：生黄芪60g，丹参30g，大黄30g，桑皮30g，大腹皮30g，半枝莲30g。30剂，日1剂。雷公藤10mg，每日3次，口服。在门诊治疗的78个月内，均以此方为基础方加减，24周复诊1次。加的药大体有：蒲黄炭、五灵脂、土茯苓、石韦、萆薢、败酱草、川芎、萹蓄、荔枝核、青蒿、女贞子、金铃子、白花蛇舌草、茵陈等，药量均为30g，服用的成药和院内制剂有保肝片、补肾止血片、肾康宁。雷公藤持续服用，始终未用激素，体现了中医特色。患者去天津看病的目的是想把尿蛋白消掉。经过78个月的门诊治疗，尿蛋白一直在+之间徘徊摆动。潜血时有时无。2013年10月28日之后，感觉身体虚弱，食欲不振，眼睑出现浮肿，仍在原医院继续接受治疗，直至水肿日益加重，2014年春节前返回太原。2014年2月8日（二月初九）来诊所初诊。症见：四肢面目浮肿，胸腹憋胀，腹大如鼓，咳嗽气短，心悸，小便短少，双下肢可见凹性水肿，腹部前凸，叩诊移动性浊音，脉沉细数，舌体肿大质暗、苔白厚腻。诊为水肿、水鼓（脾肾两虚，水湿浸渍）。处方：党参12g，炒白术12g，茯苓15g，生地黄10g，山药12g，山茱萸12g，泽泻12g，牡丹皮12g，茯苓30g，炙麻黄8g，杏仁12g，大腹皮15g，车前子12g，草果12g，甘草6g。12剂，水煎服。2周后复诊，尿量显著增加，面目、四肢水肿逐渐消退，腹胀缓解，开始思食。体重由77kg减为66kg。守方继服1周后，体重又下降2kg。按语：治疗本病从补益脾肾、外散内利兼施着手，使用利小便法以泻满消肿。六味地黄汤合实脾散合方而用，既补肾、利水、滋阴，又温阳、健脾、行气，谓“六味地黄汤得实脾散补肾护阴而不敛邪，实脾散得六味地黄汤利水消肿而不伤正”4。易熟地黄为生地黄，因熟地黄功擅温补，较为滋腻碍胃，生地黄则长于清补，清热凉血、养阴生津，现代药理研究表明生地黄还有一定的利尿作用5，此处改用生地黄，既助利水，又防伤阴，兼清激素使用过程中所致的虚火，一药三用，甚是妙哉。现代医学多认为，高凝状态是肾病综合征最常见的临床症状6，与中医学所说的“久病必瘀”“久病入络”有异曲同工之处，因此在治疗此病时常加用益母草以活血祛瘀、利水消肿，药理学研究表明，益母草具有抗血小板聚集、降低血黏度、降脂、改变血液流变学、调节免疫、保护肾脏等作用，且毒性低、安全有效，对改善患者的高凝状态、消除水肿和蛋白尿有很好的疗效7。通过纵横识病，动态辨证，取得了良好的效果。2023 年第 24 卷第 7 期747临床研究与经验7475 利小便能利胆退黄用利小便的方法治疗湿浊阻滞、胆汁外溢之黄疸病。“黄疸”之名，在内经中已有记载，金匮要略 立专篇论述，认为黄疸发病与湿邪密不可分，并提出黄疸的治疗方法，当以清热化湿、通利小便为主。金匮要略 黄疸病 云“黄家所得，从湿得之”，由于湿阻中焦，脾胃升降功能失常，影响肝胆的疏泄，以致胆液不循常道，渗入血液，溢于肌肤而发生黄疸。说明黄疸的发病原因。又说，“诸病黄家，但利其小便”，论述了治黄疸的大法。黄疸多由湿热内蕴，气化失职，小便不利，导致湿热无以排泄，日久熏蒸而成，因此当以清热化湿、通利小便为主。伤寒论 金匮要略 治黄疸方剂有8首，其中伤寒论 辨阳明病脉证并治 篇有3首：茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连翘赤小豆汤；金匮要略 黄疸病脉证并治 篇有6首，分别是茵陈蒿汤（重复）、硝石矾石散、栀子大黄汤、猪膏发煎、茵陈五苓散、大黄硝石汤，均有不同程度的利尿功用。茵陈蒿汤、麻黄连翘赤小豆汤、栀子柏皮汤、栀子大黄汤、茵陈五苓散的利尿作用显而易见。硝石矾石散、大黄硝石汤和猪膏发煎在临床不太常用。上述治疗黄疸的方剂中主药的功效：茵陈味苦，退疸除黄、泻湿利水；栀子性寒，解郁除烦、火降小便；麻黄散邪、发汗平喘、通利小便；赤小豆利水消肿、解毒排脓；矾石有入气分化湿利水的功用，就连猪膏、乱发也能消瘀、开关格、利小便，故能使黄从小便出。再说大黄，药理研究，大黄有很好的利尿作用，医家皆用其通大便，对利小便的功效关注不够。由此可见，上述治黄的方剂都离不开利小便这一治疗大法。我在临床自拟了“茵陈退黄汤”，用于治疗新生儿病理性黄疸（湿重于热型），屡试屡效。本方是由茵陈蒿汤、平胃散、四苓散合方加减而成，其方药组成及剂量如下：茵陈610g，栀子3g，炒苍术4g，厚朴4g，陈皮6g，板蓝根6g，五味子6g，茯苓6g，泽泻4g，砂仁4g，白蔻仁4g，甘草2g。方中重用茵陈为君，主利水、解湿热而退黄；栀子、苍术、陈皮、厚朴、茯苓、泽泻、砂仁、白蔻仁为臣，利水渗湿、燥湿健脾；佐以板蓝根、五味子清热解毒、益气生津；甘草为使，调和缓中。全方集苦寒燥湿、苦温燥湿、淡渗利湿、芳香化湿于一体，共奏清热利湿、燥湿运脾、退疸除黄、行气和胃之功效。此方中茵陈蒿汤弃用大黄，因大黄通泻力强，会使大便次数持续增多而损伤正气；妙用板蓝根、五味子，则重在此两味能有效降低转氨酶、保护肝细胞，间接起到了扶正功能的药理作用8-9；加入茯苓、泽泻泄热渗湿利水，有合四苓散之义，意在通过利小便祛邪而出，以达到利疸退黄之效；而方中用苍术却不加白术，则因白术燥湿力弱、止泻力强，若因此使大便转硬，会增加体内胆红素的肝肠循环，不利于黄疸的消退。此方杂合而治，重祛湿以清其热，利尿而退其黄，寒温并用，芳淡相合，使湿去、热清、黄退，各得其宜。6 利小便能渗湿止泻用利小便的方法治疗脾虚湿盛、传化失常、清浊不分之泄泻病。明代万全在幼科发挥 治泄泻一节中多次强调，治泻不利小便，非其治也。这一理论观点来源于内经“湿盛则濡泻”和金匮要略“下气利者，当利其小便”的论述。其中“下气利者，当利其小便”指的是既下利又矢气，主因脾虚不运，湿热阻滞，气机不畅，蕴结肠道所致，并兼有肠鸣腹胀、小便不利等症状，治疗当以利小便法分利肠中湿热，湿去则泄利自止，后世称之为“急开支河”“分消走泄”。用此法治小儿湿泻、湿热泻、风寒泻、脾虚泻卓有效验，后世医家多宗此说。利小便何以能止泻？一是泄泻病位在脾，脾恶湿，通过利水渗湿，脾运化水湿的功能会增强。二是泄泻的病因主要是湿，有湿多成五泻之说。利小便是祛湿的最佳方法。三是湿热之邪蕴结胃肠而致腹泻，利小便能分利湿热，湿去则热易解，不能为患。四是脾胃受伤，则水反成湿，谷反为滞，合污混杂而下，利小便可以分消水谷，使其各行其道。小儿泄泻以感染性腹泻多见，多因湿热之邪作祟，壅遏脾胃，下注大肠，治疗上以清热利湿为主，临床常用葛根芩连汤合四苓散加苍术、砂仁、白蔻仁等。葛根芩连汤出自伤寒论，由葛根、黄芩、黄连、甘草4药组成，功在清热利湿，能解2023 Vol.24 No.7748临床研究与经验748表热、清里热、利水湿、止泻利；四苓散源于丹溪心法，由白术、茯苓、猪苓、泽泻4味药组成，功在淡渗利湿、健脾止泻，配伍葛根芩连汤合方应用，意在加大方药的祛湿力度；苍术与四苓散中的白术同用，可苦温燥湿，砂仁与白豆蔻为伍，可芳香化湿，此4味合用，既宣通三焦气机，气化则湿化，又佐制了诸药寒凉之性，顾护脾胃。纵观组方用药，将治湿之法集于一方，寓利小便于渗湿止泻之中，使水谷分利，湿去、热清、泄利自止，很好的诠释了万氏“治泻须利小便”的观点。7 利小便能行气消鼓用利小便的方法治疗肝脾肾三脏受损，气滞血瘀、水停腹中之鼓胀病。鼓胀之名最早见于 内经 灵枢 水胀 篇记载“鼓胀何如腹胀，身皆大色苍黄，腹筋起，此其候也”，详细描述了鼓胀的临床症状。金匮要略 水气病篇 载有肝水、脾水、肾水者，言之皆腹大胀满，伴有小便不利等症状，与鼓胀病的临床表现甚为相似。总之，鼓胀一病，其致病产物以水邪多见，亦有气胀、血瘀者，本病多为本虚标实之证，肝失疏泄，气机不利，脾失健运，水湿内停，肾虚气化失司，水湿不化，此三者相互影响，互为因果，致湿聚水停作肿、气滞血瘀作胀，积于腹部，而成鼓胀。观古今医家对鼓胀病治疗的认识，或疏肝健脾，或温补脾肾，或滋养肝肾，但总也不离利小便之法。如内经言“中满者泻之于内”，以攻逐水饮之法减轻症状；仲师言“诸有水者，腰以下肿，当利小便”，用己椒苈黄丸分消水饮，治疗水停肠间、腹满便秘之症；医学入门曰“治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱”，提出以健脾利水消积之法治疗本病；中医内科学 将鼓胀病分为6个证型，治疗每用祛邪消胀诸法，皆配以祛湿利水之法，使邪有出路。四圣心源 言“鼓胀者，中气之败也”；丹溪心法 也提出，鼓胀“宜大补中气，行湿”。脾胃为后天之本，气血生化之源，气机转运之枢纽，若中气衰败，脾土受伤，则天地之气不交，清浊混沌不分，湿热相生，道路壅塞，上可致肝气郁结而不舒，下可致肾水不化而泛滥，故治疗上当以健脾为主，佐以疏肝理气、补肾温阳之品，配合利小便法行湿消积，使腑气得通，胀满得消，水饮得利。基于先贤对本病的认识，我临床治疗鼓胀，以健脾为主，利小便法贯穿始终，每获捷效。8 利小便能利水温阳用利小便的方法治疗阳虚阴盛、气化不行所致饮停水积之证。内经 言“阳化气，阴成形”，高度概括了阴阳对人体正常生理活动的平衡作用。阳主动，可化阴为气，阴主静，能聚气成形，阴平阳秘，人方为和。因此，出现此类饮停水积之证多因阳虚、气化温煦不行所致10，水饮乃阴寒之邪，阴寒祛则阳气复，故治宜利水温阳。如仲师言痰饮病时指出：“病痰饮者，当以温药和之”“夫短气有微饮，当从小便去之”，其代表方剂苓桂术甘汤的组方思路即于温药中兼行淡渗利水之品，健脾利水、温阳化饮，水去阴消，则中阳得复；再如伤寒论 第316条真武汤证，脾肾阳虚、水湿泛滥致寒水内停、清阳不升，出现四肢沉重、腹痛下利、或咳、或呕、或小便不利等症，方中以附子温肾暖土、益火助阳，配伍白术、茯苓、生姜、白芍行气健脾、通利小便，真武汤用益火温阳之法消阴翳，用利小便之法祛阴邪，扶正与祛邪并施，共助阳复寒祛、气运水行。古人有言“消阴须益火之源”，我临证有感“助阳亦需消阴翳”。水为阴邪，易伤阳气，若阴邪祛则阳易复，即谓之“助阳”，而利小便则是“消阴以助阳”的主要途径之一，正如尤在泾所云“饮，水类也，治水必自小便去之”。五脏病之阳虚水泛证，皆可施以温阳与利水同治，如心阳不足、下焦水饮上犯，可予茯苓桂枝甘草大枣汤利水消饮、通阳降逆；肺之阳气不足、外寒内饮化生，可予小青龙汤解表散寒、温肺化饮；脾阳不足、饮停中焦者，可予苓桂术甘汤温阳化气、健脾利水；肾阳不足、水湿内停者，可予真武汤温肾助阳、利水行气。9 利小便能化气通阳用利小便的方法治疗阳气郁遏、气机不宣所致湿胜阳微之证。清代温病学家叶天士在温热论 中言及“热病救阴犹易，通阳最难”“通阳不在温，而在利小便”，提出了湿温病治疗的两大法2023 年第 24 卷第 7 期749临床研究与经验749则“救阴”与“通阳”，救阴是为了养液生津，以防热邪使人体汗泄太过或温热药助热伤津而损及阴液；通阳的目的则在于化气利湿、通利小便，使气液宣通，水道通调，邪从小便而去。但该病证实际临床用药时又很困难，此皆因湿热病邪的特殊性，湿为阴邪，易伤阳气，湿性黏腻，又能阻遏阳气，治疗时若单用滋阴药虽能清热但会助湿，若单用温热药虽能除湿但又易化燥伤阴，是以吴鞠通提出了湿温病治疗的三禁忌忌汗、忌下、忌润。叶氏提出的“利小便以通阳”虽为外感湿温病所设，但临证也可将此法用于治疗以阳气闭塞不通为特点的其他疾病，如长期低热、大肠湿热等。据湿热病邪的特点可知，此类疾病的主要矛盾在于湿邪，湿热相合，湿郁热蕴，湿胜阳微之证更加适宜利小便。这里所谓的“阳微”，不是指阳气虚弱，而是湿邪所困不能布散所致，故治疗的根本在于通阳，通阳则以祛湿为要，而利小便正是祛湿之大法，其目的在于给邪以出路，使湿热分消，气机畅达，阳气宣通。如治疗长期低热的病人，出现发热长期不退、头痛身重、脘腹胀满、肢倦乏力、大便稀溏、舌苔厚腻等湿困阳郁之证时，常使用温病条辨 三仁汤加减，以分消走泄之法，上开肺气，中畅脾气，下利水气，消三焦弥漫之湿从膀胱小便而去，热透郁解，则阳气自通。10 利小便能转危救急素问 标本病传论 说，小大不利治其标，小大利，治其本。要急则治其标，不要把小便不利不当回事。急性尿潴留要看急诊，少尿无尿要看急诊，尿急尿痛要看急诊。在临床上如遇小便不利，不论先病后病，不论标本轻重，利小便是当务之急，急症急治，刻不容缓。如急性尿潴留患者要先引流尿液缓解症状，再明确病因对症治疗；再如休克及肝肾综合征的病人亦会出现少尿或无尿等症状，也需用小剂量利尿剂改善肾动脉血流动力学，以延缓患者病情进展11；当代名家秦约来曾用利小便法治疗脱证。素问 标本病传论 有言“小大不利治其标，小大利治其本”“谨察间甚，以意调之；间者并行，甚者独行，先以小大不利而后生病者，治其本”，先贤言之至此，我们还将小便不利不当一回事吗？11 结 语尿液属于中医学“津液”的范畴，是人体正常生理代谢的产物之一，它的通利与否也从侧面反映了相关脏腑的功能是否良好，因而临床应对小便通利与否引起重视，以上是我总结的利小便法十大功效，另外，利小便还能间接达到沟通上下、平衡阴阳的作用，既能给有形、无形之邪以出路，又能扶正以固本；临床使用时要注意患者的具体情况和药物的配伍应用，不可过分利尿，以免伤及阴液。利小便法虽未与“八法”同列，但其作用非凡，内经 有理论依据，伤寒论 金匮要略有诸多例证，历代医家继承发扬，总结积累了丰富经验，在临床工作中也常验之有效。总之，利小便法功效众多，治证广泛，应从消法中剥离出来，另立门户。此观点值得我们去深入研究、探讨，以期能够更好地为临床实践提供理论支持。参考文献1 清 黄元御.黄元御医学全书 金匮悬解M.孙洽熙，主校.北京：中国中医药出版社，1996：531.2 南京中医药大学.中药大辞典M.2 版.上海：上海科学技术出版社，2006：126，688，1264.3 樊兰兰，陆丽妃，王孝勋，等.百部药理作用与临床应用研究进展J.中国民族民间医药，2017，26（8）：55-59.4 贾六金，薛征.贾六金中医儿科经验集M.北京：人民卫生出版社，2018：205-209.5 王朴.生地黄的现代药理研究与临床应用J.中国中医药现代远程教育，2008，12（8）：986.6 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