腔镜甲状腺外科手术的精细化操作技术.pdf

Met家论坛:197:外科理论与实践2 0 2 3年第2 8 卷第3期腔镜甲状腺外科手术的精细化操作技术王斌，仇明（海军军医大学长征医院甲乳疝外科，上海200003)摘要 甲状腺外科手术的精细化已成为甲状腺外科治疗的规范要求和技术水平提升的标志。腔镜设备将手术视野高清放大后，更有利于术中的精细化操作。本文根据腔镜甲状腺外科手术的技术要点，从腔镜操作空间建立、甲状腺瘤体显露、关键器官及组织的保护等方面探讨精细化操作的要点。腔镜操作空间建立方面，皮下分离层面尽可能达到“天红地黄”，即颈阔肌与浅筋膜深层之间的间隙，分离面积呈“长隧道，小腔隙”，从两侧胸锁关节至两侧乳晕呈“细颈宽底”的扇形。甲状腺瘤体显露方面，颈前肌群充分游离和牵拉是显露甲状腺腺体的关键技术，充分游离3个间隙正中间隙（颈白线间隙）、内间隙（甲状腺外科被膜与颈前肌群的间隙）和外间隙（颈前肌群与胸锁乳突肌的间隙),同时专用缝线或拉钩辅助，充分游离颈前间隙，用合理的抓持腺体方式及合适的能量平台预防甲状腺出血。保护关键器官及组织方面，神经监测技术有助于寻找和定位喉返神经，并在人喉处精细操作，避免神经的副损伤淋巴负显影技术辅助识别甲状旁腺。同时术中仔细辨认甲状旁腺的解剖类型，精细解剖甲状旁腺的膜间隙，更有助于原位保护甲状旁腺的血供。实现手术精细化和微创化，需改良手术器械和材料，但更重要的是外科医师更新手术理念，熟识解剖关系，不断打磨手术技巧。关键词：甲状腺手术；腔镜；喉返神经；甲状旁腺中图分类号：R653文献标志码：A文章编号：10 0 7-9 6 10(2 0 2 3)0 3-0 19 7-0 5D0I:10.16139/j.1007-9610.2023.03.004iculous surgical techniques for endoscopic thyroid surgeryWANG Bin,QIUMingDepartment of Thyroid Breast Hernia Surgery,Chang Zheng Hospital,Naval Military Medical University,Shanghai200003,ChinaAbstract The refinement of thyroid surgery has become a standardized requirement and a symbol of improved tech-nical level in thyroid surgery.Endoscopic equipment magnifies the surgical field of view in high definition,making it moreconducive to perform the surgery meticulously.Here we explored the key points of refined surgery based on the technicalpoints of endoscopic thyroid surgery.We also focused on the establishment of endoscopic operation space,exposure of thy-roid tumors,and protection of key organs and tissues.With regard to the establishment of endoscopic operation space,theseparation of subcutaneous layer should show the view of“red sky and yellow ground,which means the gap between theplatysma muscle and the deep layer of the superficial fascia.The subcutaneous dissection area should be present as“longtunnel,small cavity,and the shape from the bilateral sternoclavicular joints to the bilateral areola,which seems like the fan-shape with“thin neck and wide bottom.With regard to the exposure of thyroid tumors,the key technical points includethe dissociating and traction of anterior cervical muscles.Three spaces the median space(the white line space of the neck).the inner space(the space between the thyroid surgical capsule and the anterior cervical muscles)and the outer space(thespace between the anterior cervical muscles and the sternocleidomastoid muscle)need to be fully dissociated.Furthermore,the assistant with special sutures or hooks to fully dissociate the anterior cervical space and the use of a reasonable graspingmethod as well as a suitable energy platform to prevent thyroid bleeding.With regard to the protection of key organs and tis-sues,nerve monitoring technology helps to find and locate the recurrent laryngeal nerve.In addition,careful manipulationat the entrance to the larynx is the key to avoid the damage of recurrent laryngeal nerve.Lymph negative imaging techno-logy helps to identify the parathyroid gland.Accurate identification of the anatomical type of the parathyroid gland and me-ticulous dissection of the intermembrane space of the parathyroid gland is benefit to protect the blood supply of the parathy-roid gland in situ.To achieve the refinement and minimally invasive surgery,it is necessary to improve the surgical instru-ments and materials.What is more important,surgeons should update their surgical concepts,be well acquainted with ana-通信作者：仇明，E-mail：q i u m12 7 s mmu.e d u.c n198J Surg Concepts Pract 2023,Vol.28,No.3tomical relationships and constantly improve surgical techniques.Key words:Thyroid surgery:Endoscopy:Recurrent laryngeal nerve;Parathyroid gland外科手术目前仍是甲状腺良、恶性肿瘤的主要治疗手段。在生物-心理-社会医学模式下，甲状腺外科医师不只是以切除肿瘤、治愈疾病为已任，还需关注甲状腺周围器官的功能保护以及术后疼痛及瘢痕对病人生活质量及心理健康的影响。因此，手术操作的“精”和“细”已成为甲状腺外科治疗的规范要求和技术水平提升的标志。腔镜甲状腺手术的主要优势在于避免传统开放手术所致颈部瘢痕给病人附加的心理创伤。同时，现代腔镜设备的高清放大视野更利于术中的精细化分离操作。笔者根据本中心开展腔镜甲状腺手术2 0 余年的临床经验，浅谈腔镜甲状腺外科手术的精细化操作要点。1级建立腔镜操作空间的精细化操作1.1分离层面“天红地黄”腔镜甲状腺手术需通过分离皮瓣建立人工腔隙。在分离皮瓣的过程中，选择正确的解剖平面至关重要。精细分离可减少术中出血和术后血清肿的风险，避免术中皮瓣烫伤和术后皮瓣平整度欠佳而影响美观，并降低术后疼痛和牵扯感。以胸乳径路为例，本中心结合尸体解剖和活体解剖资料，将胸前壁胸大肌前的组织筋膜分为5个层面：皮肤、皮下脂肪层、浅筋膜浅层、乳腺组织及浅筋膜深层。在腔镜甲状腺手术中，穿刺器需精准进入皮下脂肪层与浅筋膜浅层之间的间隙，避免损伤乳腺组织。在分离胸前间隙过程中，有时会遇到胸廓内动脉或肋间动脉穿支垂直穿梭于胸壁各层面之间。从前胸部到颈部的浅筋膜是连续的筋膜结构，颈阔肌即在浅筋膜深、浅层之间。胸部间隙在胸锁关节向上延续至颈部为颈阔肌与浅筋膜深层之间的间隙2 ，在腔镜下呈现“天红地黄”的色差。在此层面的深面可见胸锁乳突肌被膜。因此，识别颈阔肌和胸锁乳突肌是分离皮瓣的“精细化”操作技术。沿颈阔肌深面锐性分离的间隙为较疏松的无血管层面。既便于分离，也减少皮下血肿及浆液肿的发生。对于减少术后疼痛和保持胸壁平整美观也有重要意义1.2分离面积“长隧道，小腔隙”本中心开展胸乳径路腔镜甲状腺手术早期，胸前皮瓣分离面积较大，从两侧胸锁关节至两侧乳晕呈细颈宽底”的扇形，面积(137.112 1.10)cm，但病人术后早期的胸前区疼痛和牵扯感较明显。本中心对皮瓣分离“精简化”，采用“长隧道、小腔隙”的分离方法。胸前区分离平面从扇形变为“雨伞形”。“伞底”位于胸骨柄平面，分离面积减少为(8 512.10)cm。手术时间明显缩短，病人术后引流量明显减少，疼痛和牵扯感也明显缓解1312腔镜下甲状腺肿瘤的精细化显露2.1充分游离解剖间隙颈前肌群的充分游离和牵拉是显露甲状腺腺体的关键技术。本中心对胸乳径路提出的“充分游离”，具体是指游离“3个间隙”：正中间隙（颈白线间隙）、内间隙（甲状腺外科被膜与颈前肌群的间隙)和外间隙（颈前肌群与胸锁乳突肌的间隙），使之有较大的横向活动度。颈前肌群牵拉早期应用笔者自主研发的专用缝线拉钩或mini器械拉钩1，后期使用倒刺线将浅层的胸骨舌骨肌与深层的胸骨甲状肌和甲状舌骨肌的内侧缘连续缝合，暴露腺体均有不错效果。若肿瘤过大，可切断部分肌肉以显露肿块2.2保持术野清晰腔镜空间有限，术中出血会给腺体暴露带来不便。因此，控制出血可提高手术的安全性和流畅性。本中心总结手术出血的常见原因，包括甲状腺上、下极血管或中静脉处理不当，实质性瘤体破裂，腺体创面扩张的血管出血（多见于甲状腺功能亢进或结节性甲状腺肿)及误伤周围大血管等预防出血比止血更重要。预防出血的精细操作要点有以下几方面。选择正确的皮瓣分离平面：选择颈阔肌和浅筋膜深层之间“天红地黄”的层面，此为较疏松的无血管层面，可将颈前血管分离至皮瓣下方，减少皮瓣出血。超声刀的合理使用：离断上述血管时，建立血管断端的“防波堤”。即在血管近心端“凝而不断”，再在凝闭处远心端凝断血管。合理抓持甲状腺：正常甲状腺质地软，可直接用无损伤抓钳抓持。但靠近肿瘤或桥本甲状腺炎腺体质地偏脆，直接抓持易出血。建议用抓钳持小纱条将腺体顶起，这样可减少腺体血管破裂.199.外科理论与实践2 0 2 3年第2 8 卷第3期出血的风险。关于上极血管的处理：上极血管位置较深，张力较大，离断后断端可能回缩至更深的位置，出血后更不易显露。因此，建议先用结扎夹夹闭近心端，再用超声刀离断。一旦出血，迅速用纱布压迫出血部位，吸尽积血后探查出血原因或出血点，同时持无损伤抓钳准确提起血管断端并用结扎夹夹闭。切记不要“浴血奋战”。在积血中止血,既影响止血效果，又可能造成喉返神经或甲状旁腺的副损伤。3腔镜下喉返神经及甲状旁腺的精细化保护3.1喉返神经甲状腺手术中喉返神经损伤的原因分为热损伤和非热损伤。腔镜甲状腺手术能进入和使用的器械有限,且几乎是术者单独操作,助手能提供的帮助较少。显露和离断组织的操作主要依靠超声刀等高频能量平台。因此，腔镜下喉返神经损伤的主要原因是热损伤5。人喉处的热损伤最常见。研究显示，腔镜手术比开放手术喉返神经损伤率更高。非热损伤中，8 0%由牵引引起，13%由钳夹引起，7%由压迫引起7 。无论是热损伤还是非热损伤，从术者角度分析，大多是对喉返神经解剖认识不足或对其解剖变异准备不足导致。本中心通过尸体解剖对喉返神经走行的两个关键点一一甲状腺下动脉深面及喉返神经人喉点浅面的横行血管，确定解剖标志，便于腔镜下寻找喉返神经。胸乳径路内镜甲状腺手术的过程中，由于视野都是从尾侧至头侧的,因此,往往从甲状腺下极寻找喉返神经。下甲状旁腺一般位于甲状腺下动脉深面、喉返神经浅面，且紧邻喉返神经。另外还有一根走行于喉返神经浅面的横行血管。将横行血管离断，便可发现喉返神经。在入喉处，喉返神经位于甲状腺上旁腺和中静脉深面，在喉返神经表面同样有一根横行血管。该血管往往紧贴甲状腺背侧的Zuckerkandl结节。该处喉返神经与甲状腺被膜较紧密，易发生热损伤和牵拉损伤18。近年来，随着对喉返神经保护的深入研究，除精细化喉返神经常规显露技术，一些新的设备和技术如术中神经监测及持续术中神经监测等，也不断研发改进并逐渐于临床推广应用。术中神经监测具有神经导航功能，帮助术者对喉返神经准确定位、识别和显露，极大地保留喉返神经的完整性，降低喉返神经的损伤率，但其无法实时持续监测。持续术中神经监测技术的出现使喉返神经保护从定时监测变为实时监测。术中神经监测技术和持续术中神经监测技术的广泛应用缩短手术时间，不仅术中更好地辨识喉返神经，还能在手术结束前验证喉返神经的完整性，尤其在二次手术0 以及解剖变异如喉不返等时3.2甲状旁腺甲状腺术中对于甲状旁腺的保护是目前研究的热点，也是技术难点。由于甲状旁腺自体移植比原位保护暂时性甲状旁腺功能减退发生率更高，笔者主张首选原位保护。若原位保留后甲状旁腺血供较差，再考虑行自体移植术。甲状腺与甲状旁腺解剖毗邻，但都有其固有被膜。术中被膜精细分离对于原位保护甲状旁腺较重要。腔镜高清镜头可将手术术野放大，对于甲状旁腺识别及被膜精细分离操作有独特优势。但部分甲状旁腺外形与淋巴结相似，色泽与脂肪相仿，且下甲状旁腺解剖位置变异较大。即使在放大视野下也很难识别。甲状旁腺、颈淋巴结及胸腺组织均有其各自的包膜，笔者利用腔镜的高清视野优势，术中寻找包膜之间的疏松间隙，采用“膜解剖”分离技术识别和保护甲状旁腺。另外，基于胚胎发育的理论12 ,下甲状旁腺与胸腺之间往往有韧带相连，韧带内包含甲状旁腺的血供。甲胸韧带也作为术中下甲状旁腺识别、保护的重要解剖标识多年来，甲状腺术中准确识别甲状旁腺始终是临床难点，各种辅助鉴别方法也较多。目前在腔镜甲状腺术中应用较广泛的淋巴结示踪剂有纳米炭混悬液13 和吲哚菁绿14-15,利用其淋巴负显影技术辅助识别甲状旁腺。其中纳米炭示踪剂简便易行，准确可靠；吲哚菁绿可避免纳米炭局部注射泄漏影响视野的缺陷，但需专用荧光腔镜设备16 。本中心临床研究证实，腔镜甲状腺术中使用纳米炭示踪技术能有效保护甲状旁腺功能，并明显提高中央区淋巴结的检出率13。在准确识别甲状旁腺的基础上，对其被膜进行精细解剖是保护其功能和血供的关键。解剖学研究发现甲状旁腺的血供大多具有单一性特征。部分甲状旁腺的血供仅来源于甲状腺被膜表面的血管弓，术中贴近甲状腺被膜，对紧贴腺体的三级分支血管行结扎操作，可有效避免结扎甲状腺上、下动脉主干。分离甲状旁腺与甲状腺被膜间隙时，有时需离断其间交通血管丛。此处间隙较紧密，需精细操作，尽量避免高能量平台损伤甲状旁腺组织。必要时保留部分甲状腺被膜。有学者建议使用尖端直径为0.7 mm左右的双极电凝，:200.J Surg Concepts Pract 2023,Vol.28,No.3两镊尖可精准地凝固局部细小血管而不损伤甲状旁腺7。甲状旁腺与胸腺在胚胎起源和解剖上存在密切关系，因此本中心清扫中央区淋巴结时强调“旁腺-胸腺一体化保护”理念18 。根据甲状旁腺与甲状腺的毗邻关系，朱精强等19 将其分为A、B两型。A型又分为A1亚型（紧邻型，即甲状旁腺紧贴甲状腺表面，不易分离）、A2亚型（镶嵌型，即甲状旁腺部分嵌人甲状腺体内，但位于腺体固有被膜外）、A3亚型（包裹型，甲状旁腺完全位于甲状腺体内）。B型为非紧邻型，即甲状旁腺与甲状腺自然分开。本中心在清扫中央区淋巴结时，将甲状旁腺、胸腺及两者之间的韧带作为“旁胸腺复合体”，一体化保护。寻找“旁胸腺复合体”与淋巴结组织的被膜间隙，首先将甲状旁腺和胸腺分离至颈动脉鞘外侧，再进行淋巴结清扫。并根据甲状旁腺的不同类型，对“旁胸腺复合体”采用“顺行分离”或“逆行分离”。A1型和B型甲状旁腺与胸腺关系更密切，可采用“逆行分离”。即先从胸骨上凹寻找中央区淋巴结与胸腺的解剖间隙，沿此间隙逆行向头侧分离至甲状旁腺，将甲状旁腺和胸腺完整分离进行保护。A2和A3型甲状旁腺与甲状腺关系更密切，可采用“顺行分离”，将甲状旁腺先从甲状腺被膜分离下来，再沿甲状旁腺寻找其与胸腺之间的韧带，分离至胸腺表面，进行一体化保护。但有时A3型甲状旁腺与胸腺相互独立，就不必刻意一体化保护。若强行从甲状腺体中取出而导致血供缺失，可由甲状旁腺激素试纸证实后，再制成匀浆种植于单侧上肢前臂肌群4结语目前，随着医疗器械的发展，新兴的手术器械和材料对手术微创化和精细化、提升手术质量和减少术后并发症发生具有重要意义。但提高手术效果和安全性的根本在于外科医师手术理念的更新、解剖关系的熟识和操作技巧的娴熟。初学者开展腔镜甲状腺手术，可能需要较长的学习曲线。若掌握精细化操作的关键要点，无论是个人突破技术瓶颈，还是群体技术推广，都大有神益。参考文献1 吴庆华，仇明，浅筋膜相关结构的再认识J.国际外科学杂志,2 0 12,39(1):53-56.WU Q H,QIU M.Reevaluation of superficial fascia re-lated structuresJ.Int J Surg,2012,39(1):53-56.2 李莉洁，李国新，吴涛，等.经胸前壁径路内镜甲状腺手术的解剖学基础J.解剖学杂志,2 0 13,36(6):10 9 1-1094.LI L J,LI G X,WU T,et al.Anatomic basis of the ante-rior chest approach in endoscopic thyroidectomyJ.ChinJ 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