医院感染监测规章制度.docx

医院感染监测制度
一、前瞻性医院感染监测制度
1、将医院感染诊断标准发于科室，使之依照标准发现和报告医院感染病例。
2、、各病房及有关的医技科室的感染管理领导小组，设监控医师、护士各一人，负责发现上报医院内感染病例。
3、各病房发现感染病例后，应及时进行医院感染病例登记，认真填写登记表，并在24小时以内报感染管理科。
4、专职感染监控人员，定期到病房巡视，发现新的感染病例进行登记，并对其隔离、诊断项目的执行和抗生素的使用进行检查。
5、定期去临床微生物室查询送验标本阳性结果并登记。
6、必要时去放射科和超声波室查询阳性结果。
二、回顾性医院感染监测制度
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1、医院感染专职人员定期对出院病历进行检查。
2、以医院感染诊断标准为依据，检查每份病历是否发生医院感染，并做好登记。
3、发现医院感染病例，填写医院感染调查表。
4、对发生医院内感染的病例进行登记，并与该月上报病例核对，计算出医院感染漏报率。
5、根据上级主管部门要求，填写医院感染统计报表。
三、医院感染暴发流行监测制度
1、当医院感染暴发流行时，立即向医院感染管理委员会汇报医院感染暴发情况，24小时内报卫生主管部门。
2、对该种感染的病人接触者和其它可疑传染源的环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学的检查。
3、对病人做适当治疗和对环境、物品、排泄物做正确的消毒处理，需要隔离的病人，及时隔离，必要时暂停接收新病人。
4、从流行病学角度对医院感染暴发流行进行统计分析，并根据分析比较，推测可能的传染源、传播途径或因素，实验室检验结果及采取措施的效果作出综合判断，
2写出调查报告，总结经验，防止类似事件的再发生。
四、消毒灭菌监测制度
1、消毒供中心、口腔科等高压锅每锅进行工艺监测（每锅记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、灭菌操作者签名等项）和化学监测（每包监测，手术包中心放化学指示卡）。
2、每周进行一次生物监测（预真空灭菌锅每日b—d试验）。
五、使用中消毒液监测制度
1、用于物表、物品消毒的含氯消毒剂每日监测其使用浓度，消毒液每天更换。
2、无菌器械保存液必须无菌。
3、浸泡器械的消毒液有效成份含量在使用中随时监测，细菌污染量每月监测一次，不得检出致病微生物。
六、紫外线灯监测制度
1、新灯管用前紫外线辐照强度≥100uw/cm2。
2、使用中灯管每半年监测一次，强度不低于70uw/cm2。做好记录。
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3、每个紫外线灯均建立登记本，记录照射时间和操作者签名。
七、医院感染微生物学监测制度
1、高危区如手术室、消毒供应中心无菌物品存放区、检查包装灭菌区、母婴同室，产房、icu、nicu、picu、配液中心、输血科等部位的空气、物体表面、医务人员手细菌监测每月一次。
2、普通病房治疗室、换药室、急诊科等每季度空气、物体表面、医务人员手细菌一次。
3、母婴同室、儿科病房的物体表面和医护人员手监测沙门氏菌污染状况，每月一次。
感染管理科2014年3月24日
第二篇：医院感染病历监测制度医院感染病历监测制度
一、为掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据，开展医院感染现患率调查、医院感染病例的综合性监测和医院感染漏报率调查。
二、为及时掌握医院感染发生情况、及时发现医院感染暴发趋势，开展医院感染散发病例24小时报告制度，定期总结、分析，并报告医院感染管理委员会。
三、医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。
四、医院应每年对监测资料进行评估。
五、根据本院的特点有计划地开展目标性监测，并定期总结、分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；监测结束，应有终结报告。
六、根据医院的耐药特点有选择的开展医院感染耐药菌的监测，并定期总结、分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；监测结束，应有终结报告。
七、当发现医院感染暴发趋势时按我院《医院感染暴发报告与控制制度》中的流程进行处理。
医院感染病例登记报告制度
一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。
二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，并及时进行病原微生物检测。
三、感染日期的确定是以出现症状的日期或实验室出现阳性证据（收集标本的日期）的日期认定。
四、明确诊断后，由经治医生认真填报“医院感染病例报告卡”，并于24小时内报告医院感染管理科。
五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第四条的规定进行报告。
七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。
八、在本科室建立的“感染病例登记本”上登记感染病人的信息。
九、对所经治的病人，如在相对较集中的时间内出现较相同的感染，除了向本科室负责人及时报告外，还应及时向感染管理科进行报告，共同查找感染原因，避免发生医院感染的暴发或流行。
第三篇：医院感染病例监测制度医院感染病例监测制度
1、科室发生医院感染散发病例，监控医师应在24小时内登记，并报告感染管理办公室。
2、临床医务人员发现有医院感染流行、暴发趋势时，立即向科主任报告，科内应在12小时内向感染管理办公室报告，并积极协助调查发病原因，寻找感染源和感染途径，采取有效控制措施，控制蔓延。
3、医院感染管理办公室每月对散发病例进行汇总，对监测资料进行分析并向主管领导报告。
4、发现有医院感染流行趋势或医院感染暴发流行时，医院感染管理办公室人员应深入临床调查分析，采取有效控制措施，减少或杜绝感染病例的蔓延，3小时内向医院领导报告。
5、确定有医院感染暴发、流行趋势时医院应在6小时内向所在地疾控中心报告。
第四篇：医院感染监测报告制度医院感染报告制度
根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染诊断标准》的要求，有计划地开展医院感染病例监测，及时统计、分析医院感染发生率、发生部位、高危因素、病原体特点、耐药性、发生发展趋势以及合理使用抗感染药物情况，为控制医院感染提供科学依据，及时采取控制措施，保证医疗安全。院内各级主管部门和临床科室应认真贯彻落实相关要求，减少、控制医院感染的发生，防止医院感染暴发流行。
一、医院由专人负责对医院感染病例进行监测。每月对各科室上报和兼职人员检查的感染病例进行汇总、分析。通过分析及时发现医院感染的流行倾向，需要其他科室协调解决时，应及时上报主管部门和院领导，及时解决问题，防止医院感染的流行和暴发。
二、兼职人员应对口腔科等重点科室加强监测频率，以提高医院感染的监测效果。同时开展漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，医院部位感染率控制在10%以下，漏报率低于10%。
三、确诊的医院感染散发病例经治医生应及时向主任报告，同时认真填写《医院感染病例登记表》，并于24小时内报医院办公室。
四、如发现以下情况立即报告医院办公室，医院办公室立即报告院长和分管院长，并于12小时内上报上级卫生行政部门同时报区疾病预防控制中心：
1、经查证发现医院有5例以上医院感染暴发。
2、因医院感染暴发直接导致患者死亡。
3、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
4、经查证发现医院有10例以上医院感染暴发事件、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》的要求进行报告。
第五篇：医院感染发病率监测制度医院感染发病率监测制度
为贯彻落实《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》，做好医院感染发病率监测，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据，结合我院实际，修订本制度。
一、医院感染管理科制定切实可行的医院感染监测计划，并按照计划进行监测。采用前瞻性调查方法收集医院感染病例资料。
二、医院感染管理科每季度对医院感染发病率监测结果进行汇总、统计，分析，并向主管领导汇报。
三、每季度以书面形式向主管院长、医院感染管理委员会汇报监测情况，并向全院医务人员反馈。特殊情况及时汇报和反馈。
四、每年对监测资料进行汇总、分析和评估。医院感染发病率应控制在10%以下：i类手术切口感染率应低于1.5%。
五、医院感染管理科结合日常监测中发现的高危科室、多发感染部位、危险因素及控制措施等开展目标性监测，定期对监测资料进行分析，对其效果进行评价。
六、根据《医院感染管理办法》要求每年至少幵展一次现患率调査，现患率调査的间隔时间相对固定，每年7-8月份幵展。
相关文件：
《医院感染管理办法》.2006《医院感染监测规范》.2009
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