医院感染监测规章制度.docx

医院感染监测制度 一、前瞻性医院感染监测制度 1、将医院感染诊断标准发于科室，使之依照标准发现和报告医院感染病例。 2、各病房及有关的医技科室的感染管理领导小组，设监控医师、护士各一人，负责发现上报医院内感染病例。 3、各病房发现感染病例后，应及时进行医院感染病例登记，认真填写登记表，并在24小时以内报感染管理科。 4、专职感染监控人员，定期到病房巡视，发现新的感染病例进行登记，并对其隔离、诊断项目的执行和抗生素的使用进行检查。 5、定期去临床微生物室查询送验标本阳性结果并登记。 6、必要时去放射科和超声波室查询阳性结果。 二、回顾性医院感染监测制度 1 1、医院感染专职人员定期对出院病历进行检查。 2、以医院感染诊断标准为依据，检查每份病历是否发生医院感染，并做好登记。 3、发现医院感染病例，填写医院感染调查表。 4、对发生医院内感染的病例进行登记，并与该月上报病例核对，计算出医院感染漏报率。 5、根据上级主管部门要求，填写医院感染统计报表。 三、医院感染暴发流行监测制度 1、当医院感染暴发流行时，立即向医院感染管理委员会汇报医院感染暴发情况，24小时内报卫生主管部门。 2、对该种感染的病人接触者和其它可疑传染源的环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学的检查。 3、对病人做适当治疗和对环境、物品、排泄物做正确的消毒处理，需要隔离的病人，及时隔离，必要时暂停接收新病人。 4、从流行病学角度对医院感染暴发流行进行统计分析，并根据分析比较，推测可能的传染源、传播途径或因素，实验室检验结果及采取措施的效果作出综合判断， 2写出调查报告，总结经验，防止类似事件的再发生。 四、消毒灭菌监测制度 1、消毒供中心、口腔科等高压锅每锅进行工艺监测（每锅记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、灭菌操作者签名等项）和化学监测（每包监测，手术包中心放化学指示卡）。 2、每周进行一次生物监测（预真空灭菌锅每日bd试验）。 五、使用中消毒液监测制度 1、用于物表、物品消毒的含氯消毒剂每日监测其使用浓度，消毒液每天更换。 2、无菌器械保存液必须无菌。 3、浸泡器械的消毒液有效成份含量在使用中随时监测，细菌污染量每月监测一次，不得检出致病微生物。 六、紫外线灯监测制度 1、新灯管用前紫外线辐照强度100uw/cm2。 2、使用中灯管每半年监测一次，强度不低于70uw/cm2。做好记录。 3 3、每个紫外线灯均建立登记本，记录照射时间和操作者签名。 七、医院感染微生物学监测制度 1、高危区如手术室、消毒供应中心无菌物品存放区、检查包装灭菌区、母婴同室，产房、icu、nicu、picu、配液中心、输血科等部位的空气、物体表面、医务人员手细菌监测每月一次。 2、普通病房治疗室、换药室、急诊科等每季度空气、物体表面、医务人员手细菌一次。 3、母婴同室、儿科病房的物体表面和医护人员手监测沙门氏菌污染状况，每月一次。 感染管理科2014年3月24日 第二篇：医院感染病历监测制度医院感染病历监测制度 一、为掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据，开展医院感染现患率调查、医院感染病例的综合性监测和医院感染漏报率调查。 二、为及时掌握医院感染发生情况、及时发现医院感染暴发趋势，开展医院感染散发病例24小时报告制度，定期总结、分析，并报告医院感染管理委员会。 三、医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。 四、医院应每年对监测资料进行评估。 五、根据本院的特点有计划地开展目标性监测，并定期总结、分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；监测结束，应有终结报告。 六、根据医院的耐药特点有选择的开展医院感染耐药菌的监测，并定期总结、分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；监测结束，应有终结报告。 七、当发现医院感染暴发趋势时按我院医院感染暴发报告与控制制度中的流程进行处理。 医院感染病例登记报告制度 一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。 二、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，并及时进行病原微生物检测。 三、感染日期的确定是以出现症状的日期或实验室出现阳性证据（收集标本的日期）的日期认定。 四、明确诊断后，由经治医生认真填报“医院感染病例报告卡”，并于24小时内报告医院感染管理科。 五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。 六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第四条的规定进行报告。 七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。 八、在本科室建立的“感染病例登记本”上登记感染病人的信息。 九、对所经治的病人，如在相对较集中的时间内出现较相同的感染，除了向本科室负责人及时报告外，还应及时向感染管理科进行报告，共同查找感染原因，避免发生医院感染的暴发或流行。 第三篇：医院感染病例监测制度医院感染病例监测制度 1、科室发生医院感染散发病例，监控医师应在24小时内登记，并报告感染管理办公室。 2、临床医务人员发现有医院感染流行、暴发趋势时，立即向科主任报告，科内应在12小时内向感染管理办公室报告，并积极协助调查发病原因，寻找感染源和感染途径，采取有效控制措施，控制蔓延。 3、医院感染管理办公室每月对散发病例进行汇总，对监测资料进行分析并向主管领导报告。 4、发现有医院感染流行趋势或医院感染暴发流行时，医院感染管理办公室人员应深入临床调查分析，采取有效控制措施，减少或杜绝感染病例的蔓延，3小时内向医院领导报告。 5、确定有医院感染暴发、流行趋势时医院应在6小时内向所在地疾控中心报告。 第四篇：医院感染监测报告制度医院感染报告制度 根据卫生部医院感染管理办法、医院感染诊断标准的要求，有计划地开展医院感染病例监测，及时统计、分析医院感染发生率、发生部位、高危因素、病原体特点、耐药性、发生发展趋势以及合理使用抗感染药物情况，为控制医院感染提供科学依据，及时采取控制措施，保证医疗安全。院内各级主管部门和临床科室应认真贯彻落实相关要求，减少、控制医院感染的发生，防止医院感染暴发流行。 一、医院由专人负责对医院感染病例进行监测。每月对各科室上报和兼职人员检查的感染病例进行汇总、分析。通过分析及时发现医院感染的流行倾向，需要其他科室协调解决时，应及时上报主管部门和院领导，及时解决问题，防止医院感染的流行和暴发。 二、兼职人员应对口腔科等重点科室加强监测频率，以提高医院感染的监测效果。同时开展漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，医院部位感染率控制在10%以下，漏报率低于10%。 三、确诊的医院感染散发病例经治医生应及时向主任报告，同时认真填写医院感染病例登记表，并于24小时内报医院办公室。 四、如发现以下情况立即报告医院办公室，医院办公室立即报告院长和分管院长，并于12小时内上报上级卫生行政部门同时报区疾病预防控制中心： 1、经查证发现医院有5例以上医院感染暴发。 2、因医院感染暴发直接导致患者死亡。 3、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 4、经查证发现医院有10例以上医院感染暴发事件、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范的要求进行报告。 第五篇：医院感染发病率监测制度医院感染发病率监测制度 为贯彻落实医院感染管理办法、医院感染监测规范，做好医院感染发病率监测，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据，结合我院实际，修订本制度。 一、医院感染管理科制定切实可行的医院感染监测计划，并按照计划进行监测。采用前瞻性调查方法收集医院感染病例资料。 二、医院感染管理科每季度对医院感染发病率监测结果进行汇总、统计，分析，并向主管领导汇报。 三、每季度以书面形式向主管院长、医院感染管理委员会汇报监测情况，并向全院医务人员反馈。特殊情况及时汇报和反馈。 四、每年对监测资料进行汇总、分析和评估。医院感染发病率应控制在10%以下：i类手术切口感染率应低于1.5%。 五、医院感染管理科结合日常监测中发现的高危科室、多发感染部位、危险因素及控制措施等开展目标性监测，定期对监测资料进行分析，对其效果进行评价。 六、根据医院感染管理办法要求每年至少幵展一次现患率调査，现患率调査的间隔时间相对固定，每年7-8月份幵展。 相关文件： 医院感染管理办法.2006医院感染监测规范.2009第8页 共8页