术前针刺治疗对糖尿病患者围术期胰岛素抵抗和细胞免疫的影响.pdf

收稿日期:基金项目:江西省卫计委中医药科研计划(A )作者简介:郑小兰(),女,硕士,主治医师,主要从事针刺镇痛及临床麻醉的研究.通信作者:陈陵,主治医师,E m a i l:q q c o m.术前针刺治疗对糖尿病患者围术期胰岛素抵抗和细胞免疫的影响郑小兰a,肖苏军a,张学康a,陈世彪a,陈陵b(南昌大学第一附属医院a 麻醉科;b 应急办,南昌 )摘要:目的探究术前针刺治疗对型糖尿病(T DM)患者围术期的血糖水平、胰岛素抵抗(I R)以及T淋巴细胞亚群的影响.方法选取接受全身麻醉腹腔镜下胃肠手术治疗的 例T DM患者,按随机数字表法分为术前针刺组(A组)和空白对照组(C组),每组 例.A组在进行麻醉诱导前 m i n针刺双侧足三里穴、合谷穴持续 m i n;C组不进行电针刺激.记录针刺前(T)、手术开始 m i n后(T)、手术结束当时(T)、手术后 h(T)组空腹血糖水平(G l u)、胰岛素水平(I N S)、T淋巴细胞亚群水平(C D、C D、C D 和C D/C D 的比值),并计算胰岛素抵抗指数(I R I)和胰岛素敏感指数(I S I).记录组手术情况(手术时间、术中液体输注量与失血量、术中丙泊酚和瑞芬太尼用量)及术后情况(镇痛泵按压次数,恶心呕吐发生次数和VA S疼痛评分).结果A组在T、T时G l u、I N S、I R I明显低于C组,I S I明显高于C组(P ).A组在T、T、T时C D 细胞水平、C D 细胞水平、C D/C D 比值明显高于C组(P 或P ).结论术前针刺能够改善T DM患者的胰岛素抵抗,并提高免疫力.关键词:术前针刺;糖尿病;细胞免疫;胰岛素抵抗;围术期中图分类号:R 文献标志码:A文章编号:()D O I:/j c n k i l c s y E f f e c t so fP r e o p e r a t i v eA c u p u n c t u r eT r e a t m e n t o nP e r i o p e r a t i v eI n s u l i nR e s i s t a n c ea n dC e l l u l a r I mm u n i t y i nD i a b e t i cP a t i e n t sZ H E N GX i a o l a na,X I A OS u j u na,Z H A N GX u e k a n ga,C H E NS h i b i a oa,C H E NL i n gb(a D e p a r t m e n t o fA n e s t h e s i o l o g y;b E m e r g e n c yO f f i c e,t h eF i r s tA f f i l i a t e dH o s p i t a l o fN a n c h a n gU n i v e r s i t y,N a n c h a n g ,C h i n a)A B S T R A C T:O b j e c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h ee f f e c t so fp r e o p e r a t i v ea c u p u n c t u r e t r e a t m e n to np e r i o p e r a t i v eb l o o dg l u c o s e l e v e l s,i n s u l i nr e s i s t a n c e(I R)a n dT l y m p h o c y t es u b s e t s i np a t i e n t sw i t ht y p ed i a b e t e sm e l l i t u s(T DM)M e t h o d s F o r t yT DMp a t i e n t su n d e r g o i n g l a p a r o s c o p i cg a s t r o i n t e s t i n a l s u r g e r yu n d e rg e n e r a la n e s t h e s i aw e r er a n d o m l yd i v i d e di n t ot w og r o u p s,w i t h p a t i e n t s i ne a c hg r o u p T h ep r e o p e r a t i v ea c u p u n c t u r eg r o u p(g r o u pA)w a sg i v e nb i l a t e r a l a c u p u n c t u r ea tZ u s a n l i a n dH e g uf o r m i nb e f o r ea n e s t h e s i a i n d u c t i o n,w h i l et h ec o n t r o lg r o u p(g r o u pC)r e c e i v e dn oe l e c t r o a c u p u n c t u r es t i m u l a t i o n T h el e v e l so f f a s t i n gb l o o dg l u c o s e(G l u),i n s u l i n(I N S)a n dT l y m p h o c y t e s u b s e t s(C D,C D,C D a n dC D/C D r a t i o)w e r em e a s u r e db e f o r ea c u p u n c t u r e(T),m i na f t e r t h e s t a r t o f s u r g e r y(T),a t t h ee n do f s u r g e r y(T),a n d ha f t e rs u r g e r y(T)F u r t h e r m o r e,I Ri n d e x(I R I),i n s u l i ns e n s i t i v i t yi n d e x(I S I),o p e r a t i o nt i m e,i n t r a o p e r a t i v e f l u i d i n f u s i o nv o l u m e,i n t r a o p e r a t i v eb l o o dl o s s,i n t r a o p e r a t i v ep r o p o f o l a n dr e m i f e n 实用临床医学 年第 卷第期P r a c t i c a lC l i n i c a lM e d i c i n e,V o l ,N ot a n i ld o s a g e s,n u m b e ro fa n a l g e s i cp u m pc o m p r e s s i o n s,f r e q u e n c yo fn a u s e aa n dv o m i t i n g,a n dVA Ss c o r ew e r er e c o r d e d i nb o t hg r o u p s R e s u l t s C o m p a r e dw i t ht h eg r o u pC,t h e l e v e l so fG l ua n dI N Sa n dt h e I R Id e c r e a s e da n dt h e I S I i n c r e a s e d i nt h eg r o u pAa tT a n dT(P )I na d d i t i o n,C D a n dC D Tc e l l l e v e l sa n dC D/C D r a t i oi nt h eg r o u pA w e r eh i g h e rt h a nt h o s e i n t h eg r o u pCa tT,T a n dT(P o rP )C o n c l u s i o n P r e o p e r a t i v e a c u p u n c t u r ec a n i m p r o v e I Ra n de n h a n c e i mm u n i t y i np a t i e n t sw i t hT DMK E Y WO R D S:p r e o p e r a t i v ea c u p u n c t u r e;d i a b e t e s;c e l l u l a r i mm u n i t y;i n s u l i nr e s i s t a n c e;p e r i o p e r a t i v ep e r i o d针刺疗法指通过放置在皮肤表面的电针将电脉冲送至相应的穴位进行刺激,以此来调节神经系统内分泌系统免疫系统网络的理疗方法,不仅可以降低手术导致的应激反应,还可以提高患者的免疫功能.既往研究 表明,糖尿病患者围术期的应激反应会使下丘脑垂体肾上腺髓质轴和肾上腺皮层网络系统变得活跃,引起免疫抑制,也会促进胰岛素抵抗(I R)相关激素或因子分泌的增加,导致血糖水平上升,这将提高糖尿病患者在术后出现感染的风险,影响预后.有研究 表明术前针刺合谷穴、足三里可以增强胃肠道手术围术期的镇痛效果,并调节胃肠道应激、免疫和炎症反应,提高患者的康复效率.因此,本研究旨在探讨术前针刺疗法对型糖尿病(T DM)患者腹腔镜下胃肠手术围术期的血糖、I R和T淋巴细胞亚群的影响.资料与方法一般资料选取 年 月至 年月在南昌大学第一附属医院接受全身麻醉腹腔镜下胃肠手术治疗的 例T DM患者,按随机数字表法分为术前针刺组(A组)和空白对照组(C组),每组 例.组一般资料比较,差异无统计学意义(P),见表.表组一般资料比较组别nA S A分级(/)/例性别(男/女)/例年龄(xs)/岁BM I(xs)/(k gm)WB C(xs)/(L)C组/A组/t P 纳入标准:)年龄 岁;)美国麻醉医师协会(A S A)分级级;)体重指数(BM I)k gm.排除标准:)术前有意识障碍或无法配合者;)安装了人工电子耳蜗、心脏起搏器或其他外用医疗器械者;)四肢皮肤有破损或者感染者;)合并冠心病或癫痫者;)有放、化疗史者.剔除标准:手术中出血量超过 m L者、生命体征不稳定者、手术时间大于h者和术中转为开腹手术者自动退出试验.本研究经本院伦理委员会审核批准(医研伦审第 号),入选患者及家属对研究知情同意.术前针刺和麻醉方法在麻醉诱导前 m i n,对A组患者使用S D Z 型电子诊疗仪(苏州医疗用品厂有限公司),对双侧的足三里穴(髌骨外下凹陷向下三寸,在胫骨外侧一寸)与合谷穴(手背第掌骨中点紧靠大手指侧面)进 行 m i n的 电 针 刺 激,低 高 频 率 复 合 波H z/H z,电流控制在 mA范围内,具体数值依照患者耐受情况确定.C组不给予电针刺激.组患者进入手术室后连接监护设备,行常规血压、血氧饱和度、心电图监测,并开通外周静脉通道,连接麻醉深度监护仪.麻醉医生与外科医生、巡回护士沟通确认后,实施麻醉诱导:静脉注射舒芬太尼gk g,依托咪酯 m gk g、顺式阿曲库铵m gk g.诱导完成后辅助呼吸,待脑电双频指数(B I S)降低至 以下且肌肉松弛程度较好时置入气管导管,并接通麻醉机实施机械通气,同时调节呼吸参数,一般维持PE TC O mmH g(mmH g k P a).术中连续泵注丙泊酚m gk gh、瑞芬太尼gk gm i n维持全身麻醉,维持B I S值实用临床医学 年第 卷第期P r a c t i c a lC l i n i c a lM e d i c i n e,V o l ,N o在 范围内,体温,同时间断静脉注射顺式阿曲库铵 m gk g保持肌松.术中可以调节丙泊酚和瑞芬太尼的使用量,或者使用少量血管活性药物,使血压和心率的波动不大于基础值的.手术结束后进行静脉自控镇痛(P C I A),用药配制方式为:舒芬太尼 g托烷司琼 m g生理盐水稀释至 m L,背景剂量为m Lh,单次追加m L,锁定时间 m i n.观察指标)术中情况:比较组失血量、输液剂量、手术时间、术中丙泊酚与瑞芬太尼的用量.)血糖和胰岛素指标:收集组手术前针刺前时(T)、手 术 开 始 后 m i n(T)、手 术 结 束 时(T)、术后 h(T)的静脉血,测定并比较组空腹血糖水平(G l u)、胰岛素抵抗指数(I R I)和胰岛素敏感指数(I S I).使用血糖仪直接测量G l u;用酶联免疫法测定胰岛素 水 平(I N S),采 用 稳 态 模 式 评 估 法 计 算.I S I/(G l u I N S),I R I(G l u I N S)/.)T淋巴细胞亚群:收集组T、T、T、T时间的静脉血,用流式细胞仪测定外周血淋巴细胞亚群丰度,比较组C D、C D、C D T细胞数目和C D/C D 比值.)术后情况:比较组术后 h的镇痛泵按压次数,恶心呕吐发生次数及视觉模拟评分法(VA S)疼痛评分.统计学方法用S P S S 软件进行数据分析.正态分布的计量资料以xs表示,组间比较采用独立样本t检验.计数资料用例()表示,组间比较采用检验.以P 为差异有统计学意义.结果组术中情况比较组患者手术时间、术中液体输注量与失血量、术中丙泊酚与瑞芬太尼用量比较,差异均无统计学意义(P).见表.表组术中情况比较xs组别n手术时间/m i n术中输液量/m L术中失血量/m L丙泊酚用量/m g瑞芬太尼用量/m gC组 A组 t P 组围术期各时间点血糖和胰岛素指标比较T、T时间,A组G l u、I N S、I R I明显低于C组,而I S I明显高于C组(均P ).见表.表组围术期各时间点血糖和胰岛素指标比较xs指标组别nTTTTG l u/(mm o lL)C组 A组 t P I N S/(mUL)C组 A组 t P I R IC组 A组 t P I S I/C组 A组 t P 实用临床医学 年第 卷第期P r a c t i c a lC l i n i c a lM e d i c i n e,V o l ,N o组围术期各时间点T淋巴细胞亚群比较T、T、T时,A组C D、C D 细胞相对数目明显高于C组(P 或P ).T、T时,A组C D/C D 比值明显高于C组(P).各时间点组C D 相对数目比较,差异无统计学意义(P).见表.表组围术期各时间点T淋巴细胞亚群比较xs指标组别nTTTTC D/C组 A组 t P C D/C组 A组 t P C D/C组 A组 t P C D/C D C组 A组 t P 组术后情况比较组术后 h的镇痛泵按压次数,恶心呕吐发生次数及VA S疼痛评分比较差异均无统计学意义(P).见表.表组术后情况比较xs组别n镇痛泵按压/次VA S疼痛评分/分恶心呕吐/次C组 A组 t P 讨论本研究参照文献 选择术前针刺足三里与合谷穴 m i n,电流持续 mA,低频与高频率联合(H z/H z).前期研究表明,在术前、术中、术后不同时机进行电针刺激所产生的效应也不尽相同,针刺内关穴可以改善患者术后免疫和降低恶心呕吐的发生,且术前刺激的效果更优于术中或术后的刺激,电针刺激的时间以 m i n为佳,镇痛效果明显.不同治疗目的穴位选择也不相同,足三里穴即为足阳明胃经之合穴,围术期刺激足三里可以有效激活T细胞免疫功能,有利于术后快速康复.电针刺激足三里可促进细胞免疫相关细胞因子的释放,并提高脾脏内C D 细胞水平.足三里部位有复杂的毛细血管、淋巴和神经纤维之间的交联结构,激活此穴位能够提高血液灌注,促进淋巴管和神经系统之间的交互,从而激活神经系统内分泌免疫功能中枢,提高人体免疫能力.合谷穴俗称老虎嘴,属手阳明大肠经,刺激该部位能够有效控制应激性刺激,具有镇痛、安神镇静的作用,从而减少阿片类药品的使用,提高机体抵抗疾病的能力.本研究纳入的患者术前白细胞计数相近,手术时间不超过h,且剔除大出血及术中转开腹者,其目的是尽量排除无关因素对患者机体免疫细胞的影响.结果显示组术中液体量与失血量、术中丙泊酚与瑞芬太尼用量基本一致,保证了可比性.本研究结果表明,术前针刺能改善T DM患者的胰岛素抵抗并降低血糖.有研究 指出,在围术期的应激情况下,机体下丘脑垂体肾上腺髓质和肾上腺皮质系统被激活,可能导致糖尿病患者的空腹血糖水平增加,糖代谢靶细胞对胰岛素的敏感度下降.因此,减轻围术期应激有助于改善胰岛素抵抗,利于T DM患者术中血糖的调控.同时B A E等 的荟萃分析指出术前行穴位疗法对改善患者术前的焦虑和紧张情绪有明显效果,提示穴位刺激可以减轻患者术前焦虑.此外,还有研究 表明刺激穴位能调节患者的空腹血糖和胰岛素,这与穴位刺激提高机体胰岛素敏感性、促进胰腺组织及胰岛细胞修复有关.在本研究中,组患者术后 h的G l u、I N S比较差异无统计学意义,可能是由于实用临床医学 年第 卷第期P r a c t i c a lC l i n i c a lM e d i c i n e,V o l ,N oT DM患者术后需要使用葡萄糖、胰岛素、脂肪乳剂等进行综合营养支持治疗有关.T淋巴细胞亚群水平可以很好地反映细胞免疫状态,是判断细胞免疫水平的金标准.本研究表明,与C组比较,A组术前针刺后各时间点的外周血C D、C D 细胞水平和C D/C D 比值都明显升高,表明针刺足三里和合谷穴可以改善细胞免疫中T淋巴细胞亚群的比例,从而提高患者的细胞免疫功能.但组C D 细胞水平比较差异无统计学意义,说明术前电针刺激对辅助T淋巴细胞的调节效果更显著,而对抑制T淋巴细胞的作用不明显,此结果与张建杏等 研究结果相似,表明电针刺激主要从正向途径对免疫功能起作用.因此,术前针刺可以通过提高T DM患者T细胞水平增强抵抗力,且穴位刺激效应随时间延长而减弱.本研究组术后 h的恶心呕吐、镇痛泵按压次数及VA S疼痛评分比较差异均无统计学意义,表明术前针刺的效应持续减弱.本研究也存在一定的缺陷:)本研究属于单中心小样本量分析,还需要多样本、多中心研究对结论进行验证.)本研究仅仅选择了进行胃肠手术的T DM患者,尚不清楚术前针刺是否对其他手术的糖尿病患者也有益.)本研究中足三里与合谷穴是否为最佳组合,还需进一步探讨.综上所述,术前针刺能够改善T DM患者的胰岛素抵抗,提高其围术期免疫力.参考文献:高军龙,李玉兰浅谈经皮穴位电刺激在围麻醉期的多种作用J中国针灸,():K I M R E f f e c t so fs u r g e r ya n da n e s t h e t i cc h o i c eo ni mm u n o s u p p r e s s i o na n dc a n c e r r e c u r r e n c eJJT r a n s lM e d,():郑小兰,罗振中,蔡俊赢,等快速康复外科理念对肝部分切除患者围术 期胰岛素抵抗及 炎症反应的影 响J广 东医学,():蒋慧慧经皮穴位电刺激对糖尿病患者围术期细胞免疫及胰岛素抵抗的影响D南昌:南昌大学,刘珍,梁思思,彭澄耳穴疗法联合足三里针刺对肝脏手术患者镇痛效果及免疫功能的影响J江西医药,():,郑小兰,陈陵,王洪涛,等不同时机针刺治疗对脊柱手术患者免疫功能及术后恶心呕吐的影响J广东医学,():郭艳辉,赵崇法经皮穴位电刺激对咪达唑仑镇静作用的影响J中国中西医结合外科杂志,():HUAN G W,L ON G WF,X I AOJB,e t a l E f f e c t o f e l e c t r i c a l l ys t i m u l a t i n ga c u p o i n t,Z u s a n l i(S T),o np a t i e n tsr e c o v e r ya f t e rl a p a r o s c o p i cc o l o r e c t a lc a n c e rr e s e c t i o n:ar a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a lJJT r a d i tC h i nM e d,():骆永珍,张燕华,周荣兴针灸与免疫M北京:人民卫生出版社,:B A IW Y,YAN GYC,T E N GXF,e t a l E f f e c t so f t r a n s c u t a n e o u se l e c t r i c a la c u p o i n ts t i m u l a t i o no nt h es t r e s sr e s p o n s ed u r i n ge x t u b a t i o na f t e rg e n e r a la n e s t h e s i a i ne l d e r l yp a t i e n t su n d e r g o i n ge l e c t i v es u p r a t e n t o r i a lc r a n i o t o m y:ap r o s p e c t i v er a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a lJ J N e u r o s u r g A n e s t h e s i o l,():X I ON GXH,C HE NC,C HE NH,e t a l E f f e c t s o f i n t r a v e n o u sa n d i n h a l a t i o na n e s t h e s i ao nb l o o dg l u c o s ea n dc o m p l i c a t i o n si np a t i e n t sw i t ht y p ed i a b e t e sm e l l i t u s:s t u d yp r o t o c o l f o rar a n d o m i z e dc o n t r o l l e d t r i a lJ A n nT r a n s lM e d,():B A EH,B A EH,M I NBI,e t a l E f f i c a c yo f a c u p u n c t u r e i nr e d u c i n gp r e o p e r a t i v ea n x i e t y:a m e t a a n a l y s i sJ E v i dB a s e dC o m p l e m e n tA l t e r n a tM e d,:杨慧慧,张晓,浦丹萍,等围术期电针刺激对妇科腹腔镜手术患者术后早期恢复质量的影响J临床麻醉学杂志,():张建杏,王研,郭远波,等电针足三里穴对大鼠手术后T淋巴细胞免疫功能的影响J南方医科大学学报,():(责任编辑:李松旻)实用临床医学 年第 卷第期P r a c t i c a lC l i n i c a lM e d i c i n e,V o l ,N o