输尿管软镜钬激光碎石联合囊壁切开引流治疗肾结石合并同侧肾囊肿的临床疗效.pdf

现代泌尿外科杂志临床研究输尿管软镜钦激光碎石联合囊壁切开引流治疗肾结石合并同侧肾囊肿的临床疗效杜建辉，蓝建华，徐小涵，黄国华，杨海（四川大学华西广安医院泌尿外科，四川广安6 38 0 0 0）Clinical efficacy of flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy combined withcyst wall incision in the treatment of renal calculi with ipsilateral renal cystDU Jianhui,LAN Jianhua,XU Xiaohan,HUANG Guohua,YANG Hai(Department of Urology,West China-Guangan Hospital,Sichuan University,Guangan 638000,China)ABSTRACT:Objective To investigate the efficacy of flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy combined with cystwall incision and drainage in the treatment of renal calculi with ipsilateral renal cyst.Methods A total of 70 patients withrenal calculi complicated with ipsilateral renal cyst(cyst diameter 40 mm,maximum diameter of stone 20 mm,distancefrom renal calyx 2 mm)treated in our hospital during Feb.2015 and Feb.2020 were selected.The patients were divided intocyst wall incision and drainage group(flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy combined with cyst wall incision anddrainage)and renal cyst deroof decompression group（fle x ib le u r e t e r o s c o p ic h o lm iu m la s e r lit h o t r ip s y c o m b in e d w it hretroperitoneal laparoscopic renal cyst unroofing decompression),with 35 cases in either group.The general information,clinical data,complications,stone-clearance rate and 12-month postoperative effective rate were compared between the twogroups.Results All operations were successful.Compared with the renal cyst unroofing decompression group,the cyst wallincision and drainage group had shorter operation time and postoperative hospital stay(Po.05),lower postoperative Scr(10 7.6 116.8 8)mol/Lvs.（138.2 518.2 9)mol/L,P0.05,higherHb(124.3312.85)g/Lvs.（10 1.36 13.14)g/L,P0.05).Conclusion Flexibleureteroscopic holmium laser lithotripsy combined with cyst incision and drainage has the advantages of short operation time,small trauma,few adverse reactions,good stone clearance effect and satisfactory efficacy.It can be used as a preferred surgicalmethod for renal calculi complicated with ipsilateral renal cyst.KEY WORDS:renal calculi;renal cysts;flexible ureteroscope;incision and drainage of cyst wall;retroperitoneallaparoscopic unroofing decompression of renal cyst摘要：目的探讨输尿管软镜铁激光碎石联合囊壁切开引流治疗肾结石合并同侧肾囊肿的效果。方法选择我院泌尿外科2015年2 月一2 0 2 0 年2 月收治的肾结石合并同侧肾囊肿（囊肿直径 40 mm，结石最大径 2 0 mm，距离肾盏 2 mm）患者70例，按照手术方法不同分为囊壁切开引流组和肾囊肿去顶减压组，每组35例，分别行输尿管软镜铁激光碎石联合囊壁切开引流术和输尿管软镜钦激光碎石联合后腹腔镜肾囊肿去顶减压术。比较两组一般资料、临床资料、并发症发生情况、结石清除率和术后12 个月囊肿治疗有效率。结果两组手术均成功完成，囊壁切开引流组手术时间、术后住院时间均少于肾囊肿去顶减压组（P 0.0 5），术后血肌酐（Scr)低于肾囊肿去顶减压组（10 7.6 116.8 8）mol/Lvs.（138.2 518.2 9）mol/L，P 0.0 0 1，术后血红蛋白（Hb)高于肾囊肿去顶减压组（12 4.33土12.8 5)g/Lus.（10 1.36 13.14)g/L,P 0.0 0 1。囊壁切开引流组并发症发生率低于肾囊肿去顶减压组（8.6%vs.28.6%,P=0.031)。但两组结石残留率及术后12 个月囊肿治疗有效率比较差异无统计学意义（P0.05）。结论输尿管软镜下铁激光碎石联合囊壁切开引流手术时间短、创伤小、并发症少，结石清除效果和囊肿治疗效果好，可作为肾结石合并同侧肾囊肿优选的手术方式。关键词：肾结石；肾囊肿；输尿管软镜；囊壁切开引流术；后腹腔镜肾囊肿去顶减压术中图分类号：R692.4收稿日期：2 0 2 2-0 9-14通信作者：蓝建华，主任医师，泌尿外科主任。E-mail:作者简介：杜建辉，医学硕士，主治医师。研究方向：微创泌尿外科手术及前列腺癌的早期诊治。E-mail:2023年8 月第2 8 卷第8 期文献标志码：A修回日期：2 0 2 2-12-0 4687D0I:10.3969/j.issn.1009-8291.2023.08.010结石和囊肿均为肾脏常见疾病，肾结石合并同侧肾囊肿也存在着较高的发病率，尤其在结石高发地区,本病也是泌尿外科常见疾病之一1-2 。目前泌尿http:/jmurology.xjtu.edu,cn;zgmnwk.cug.top688科多应用分期二次手术的方法治疗肾结石合并同侧肾囊肿，但存在着创伤大，治疗周期长等不足，增加了患者并发症发生率，延长了住院时间，加重了患者的经济负担3-41。随着腔镜手术的不断成熟，经自然腔道手术越来越受到泌尿外科医师的重视，部分医师应用输尿管软镜下钦激光切开引流治疗靠近集合系统的肾囊肿，并获得满意的疗效5。近年来部分学者尝试应用输尿管软镜下钦激光治疗肾结石合并同侧肾囊肿6 ，但多为小样本的临床报道，缺乏随机、对照的临床研究。本研究以输尿管软镜下钦激光碎石联合腹腔镜下肾囊肿去顶减压术作对照，探讨输尿管软镜下钦激光碎石联合囊壁切开引流治疗肾结石合并同侧肾囊肿的效果。1资料与方法1.1一般资料回顾性分析2 0 15年2 月一2 0 2 0 年2月于四川大学华西广安医院泌尿外科接受治疗的肾结石合并同侧肾囊肿患者7 0 例的临床资料，根据手术方法将7 0 例患者分为囊壁切开引流组（采用输尿管软镜钦激光碎石联合囊壁切开引流治疗)和肾囊肿去顶减压组（采用输尿管软镜钦激光碎石联合后腹腔镜肾囊肿去顶减压术）。纳人标准：年龄2 57 0岁；根据临床表现及影像学检查确定为肾结石合并同侧肾囊肿7；结石直径2 0 mm，总数3个；囊肿直径40 mm，与肾盏距离 15mm；集合系统分离2 0 mm，50 m m。排除标准：肾功能不全；J Mod Urol,Vol.28 No.8 Aug.2023输尿管或尿道狭窄；合并泌尿系统结核或难以控制的感染；既往有输尿管或肾脏手术史；合并其他手术或麻醉禁忌证。1.2手术方法所有手术均为由同一组泌尿外科医师完成，囊壁切开引流组实施同期输尿管软镜下激光手术治疗，术前放置双J管，患者取膀胱截石位。全身麻醉成功后直视下置人输尿管硬镜，用硬物钳将双J管取出，并于输尿管腔内置人斑马导丝，在导丝引导下置入输尿管软镜导引鞘，之后将内芯拔除，直视下置入输尿管软镜，推注人0.9%的NaCl溶液使输尿管软镜视野清晰，进人肾集合系统，对肾孟、肾盏进行仔细探查，并仔细观察该区域的解剖结构，确定结石位置后置入2 0 0 m钦激光光纤，用钦激光（功率为2 1W）将结石击碎，使残余结石直径 4mm表示结石残留；术后8 周拔除双J管，12个月再次对患者进行腹部CT扫描，测量囊肿体2023年8 月第2 8 卷第8 期689积，如与术前比较囊肿体积减小 50%表示治疗有效，比较两组囊肿治疗有效率。BA：右肾囊肿并右肾结石患者术前CT图像；B:右肾囊肿并右肾结石软镜下钦激光碎石并肾囊肿去顶减压术后CT图像。图2 肾囊肿去顶减压组患者手术前后CT图像1.4统计学方法采用SPSS23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以c士s表示，组间比较应用t检验，计数资料以例（%）表示，组间比较应用检验，P0.05，表1）。2.2两组患者围术期资料比较两组均成功完成手术，无中转开放手术患者，囊壁切开引流组手术时间、术后住院时间均少于肾囊肿去顶减压组差异有统计学意义（P0.05）；术前两组Scr、H b差异无统计学意义（P0.05），术后囊壁切开引流组Scr低于肾囊肿去顶减压组（P0.001）,H b 高于肾囊肿去顶减压组（P0.001,表2)。例(%)囊壁切开引流组（n=35）肾囊肿去顶减压组（n=35）21(60.0)23(65.7)14(40.0)12(34.3)4.89.743.59.623.52.123.32.414.7 3.214.4 3.419(52.3)22(62.9)16(47.7)13(37.1)9(25.7)10(28.6)7(20.0)6(17.1)14(40.0)15(42.9)5(14.3)4(11.4)经过抗炎和其他对症处理后消失，两组均未发生输尿管穿孔、大出血、尿瘘等严重并发症，囊壁切开引流组并发症发生率为8.6%，低于肾囊肿去顶减压组的t/值0.2450.5640.3710.3800.5300.411P值0.6210.5750.7120.7050.4670.673http:/;zgmnwk.cug.top69028.6%，差异有统计学意义（x=4.629,P=0.031)。2.4两组囊肿治疗有效率比较两组患者均获得12个月的随访，囊壁切开引流组囊肿治疗有效34例表2 两组围手术期资料比较项目手术时间/min术后住院时间/d结石残留率/例(%）年龄岁Scr/mol L-1术前术后Hb/g L-1术前术后Scr:血肌酐;Hb:血红蛋白。3 讨 论输尿管软镜下钦激光碎石术具有安全、微创等优点，尤其适用于直径 2 0 mm的肾结石，可取得与经皮肾镜相似的临床效果8 。国外有文献报道其对直径在2 0 mm以内的肾结石首次清除率超过90%，且创伤小、操作简便、安全性好、术后恢复快。近年来随着输尿管软镜手术的日益成熟，输尿管软镜下钦激光碎石已逐渐成为直径 2 0 mm肾结石的首选手术方案，甚至在体积更大的结石治疗中也取得了不错的疗效10 。对于单纯性肾囊肿的治疗，目前主要有去顶减压及囊肿穿刺抽液、注人硬化剂治疗，两种手术虽均为微创手术，但后腹腔镜手术需建立手术通道，容易发生腹膜后血肿、组织脏器损伤等并发症，部分患者还会由于各种原因转开放性手术。囊肿穿刺抽液虽操作简单、创伤小，但治疗后囊肿复发率高，并容易导致组织粘连，而较大囊肿抽液后囊壁塌陷，容易造成硬化剂误注，甚至渗人集合系统，严重者可引起组织粘连和肾盂输尿管结合部梗阻11。近年来越来越多的文献报道，输尿管软镜激光切开囊肿壁，将囊液自然引流至集合系统是治疗肾囊肿的一种安全、有效的方法，且术后复发率低，尤其适用于靠近集合系统肾囊肿的治疗，术后远期疗效满意12-14。本研究选择肾结石合并同侧靠近集合系统的肾囊肿患者作为研究对象，囊壁切开引流组应用输尿管软镜治疗，在钦激光碎石处理后，切开囊肿壁引流囊J Mod Urol,Vol.28 No.8 Aug.2023（9 7.1%），肾囊肿去顶减压组囊肿治疗有效32 例（91.4%），两组囊肿治疗有效率比较，差异无统计学意义(x=0.205,P=0.607)。(s)囊壁切开引流组（n=35）肾囊肿去顶减压组（n=35)72.9 23.598.628.85.7 2.18.92.62(5.7)4(11.4)4.89.743.59.689.2116.1588.4615.62107.6116.88138.2518.29133.6718.09132.2518.58124.3312.85101.3613.14液，而肾囊肿去顶减压组采用输尿管软镜下钦激光碎石联合后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术。囊壁切开引流组手术时间、术后住院时间均低于肾囊肿去顶减压组，术后Scr低于肾囊肿去顶减压组，Hb高于肾囊肿去顶减压组，而两组结石残留率、并发症发生情况和囊肿治疗有效率差异均无统计学意义。表明输尿管软镜下钦激光碎石联合囊壁切开引流治疗肾结石合并同侧肾囊肿可缩短手术时间和术后住院时间，减少并发症的发生，这也是本研究创新之处。这与该手术方式避免了后腹腔镜的应用、减轻了组织损伤和手术创伤有关，且可达到与传统手术方式相似的治疗效果。为了提升治疗效果，本研究根据工作经验，认为手术前后需注意以下几个问题：对于距离集合系统较近的非外周型肾囊肿可选择输尿管软镜钦激光碎石联合囊壁切开引流的方法，但需要排除囊肿出血、感染、恶变等禁忌证。术前根据影像学表现对囊肿的位置及压迫程度做出精确的分析，明确结石、囊肿位置与集合系统肾盂、肾盏的解剖关系，充分评估囊肿内切开手术引流的可能性。结石负荷不宜过大，本研究纳入的患者结石直径均 2 0 mm，防止结石过大导致碎石时间较长，避免输尿管镜头与光纤反复摩擦损伤黏膜和微血管，造成渗血影响视野,增加手术操作难度，也影响术中寻找囊肿壁。术中寻找淡蓝色囊肿壁及其与肾孟黏膜分界位置是手术成功的关键，镜下观察囊肿壁为半透明状薄壁，颜色多呈淡蓝色，若发现囊肿壁颜色较深（呈深蓝色）或者厚度较http:/jmurology.xjtu.edu,cn;zgmnwk.cug.topt/x值4.0905.6640.1820.5640.1987.2830.3247.394P值0.0010.0010.6700.5750.8440.0010.7470.001现代泌尿外科杂志高，需高度怀疑有迁曲静脉的可能，盲目切开可能导致严重的出血。必要时可在超声定位下确定囊肿位置15。囊壁切开的位置应距离肾实质2 3mm，钦激光的选择应以高能低频模式破坏囊壁，同时要对切开的边缘彻底烧灼，囊壁切开面积要足够大，避免囊壁组织残留和复发，但切开时注意避免误伤肾组织，造成出血。双管放置时要确保近端置人囊肿内，不仅可防止囊肿壁的闭合，确保对囊液充分引流，目前双J管留置时间尚无统一标准，本研究均留置8周，术后两组囊肿复发率均处于较低水平。术中要先碎石再处理囊肿，避免先处理肾囊肿导致集合系统液体浑浊对寻找结石产生的影响，但在处理结石时要准确评估囊肿和囊壁的范围，在进行碎石操作前，应尽量把结石移动到距离囊肿较远的肾盏内，碎石后尽量把位于囊肿周围的结石冲到其他肾盏内，否则碎石所致的出血和结石会对视野的清晰度产生影响。尽管理论上打通囊肿腔和集合系统会增加术后出血、尿瘘等并发症的发生率，但本研究并未出现尿瘘、大出血等严重并发症，发热的发生率也较低，分析可能与以下因素有关：首先，输尿管镜下切开囊肿操作相对简单，本课题组医师操作熟练，数分钟即可完成，术中始终保持以低灌压为主，减少了术后发热的发生；其次，本研究在不对肾组织产生损伤的情况下，尽量增大囊壁的切开面积，不仅避免了尿瘘的发生，还保证了囊肿充分引流；另外，在留置斑马导丝和放置双J管时一定要谨慎操作，既不能使导丝留置过深将囊肿壁穿破，导致尿液漏出，也不可留置过浅导致双J管近端从囊腔脱出，从而不能充分引流囊液导致术后发热。综上所述，输尿管软镜下钦激光碎石联合囊肿切开引流手术时间短、创伤小、并发症少，结石清除效果和囊肿治疗效果好，可作为肾结石合并同侧肾囊肿优选的手术方式，但术前应充分把握适应证和禁忌证，减少并发症的发生。另外，术后长时间留置输尿管支架可能会产生尿频、血尿、腰痛等不适症状，在一定程度上会对患者生活质量产生影响，但本研究未对于患者术后生活质量的影响做进一步统计，这也是本研究不足之处，会在进一步的研究中补充、完善。2023年8 月第2 8 卷第8 期691参考文献：1万胜红，徐德强，阮建中，等.经囊肿穿刺肾盏的方法同期治疗肾囊肿和肾结石J.现代泌尿外科杂志，2 0 19，2 4(1)：55-57.2 陈华，宋乐明，刘泰荣，等.应用自制清石鞘行微造瘘经皮肾镜一期治疗上尿路结石合并同侧单纯性肾囊肿的临床效果分析J.中国内镜杂志，2 0 19,2 5（3）：7 8-8 1.3J HU X,JIANG K,CHEN H,et al.Simultaneous treatment of re-nal and upper ureteral stone and cysts with percutaneous nephro-lithotomy and cyst laser intrarenal incision and drainageJ.UrolJ,2017,15(1):6-10.4J HU J,DIRIE NI,YANG J,et al.Percutaneous ureteroscopy laserunroofing-a minimally invasive approach for renal cyst treatmentJJ.Sc iRe p,2 0 17,7(1):14445.5 ROSSI S H,KOO B,RIDDICK A,et al.Differentsuccessful man-agement strategies for obstructing renal parapelvic cystsJJ.UrolInt,2018,101(3):366-368.6石鑫，李炯明，刘建和，等.输尿管软镜同期处理肾结石合并肾囊肿的临床分析J.临床外科杂志，2 0 19，2 7（4）：338-341.7 杨登科，陈书奎.实用泌尿生殖外科疾病诊疗学M.北京.人民军医出版社，2 0 15：134-135.8J FANG YQ,WU JY,LI TC,et al.Computer tomography urogra-phy assisted real-time ultrasound-guided percutaneous nephro-lithotomy on renal calculusJJ.Medicine(Baltimore),2017,96(24):e7215.9 SCHOOTS IG,ZACCAI K,HUNINK MG,et al.Bosniak classi-fication for complex renal cysts reevaluated:a systematic reviewJJ.J Urol,2017,198(1):12-21.10路通，付天英，高伟兴，等.输尿管软镜钦激光碎石治疗不同直径肾结石的疗效分析J.华北理工大学学报（医学版），2 0 19，2 1(4):274-278.11徐超.肾囊肿患者超声介人硬化治疗效果的影响因素分析J.临床肾脏病杂志，2 0 19，19（6）：40 7-410.12J BASIRI A,HOSSEINI SR,TOUSI VN,et al.Ureteroscopicmanagement of symptomatic,simple parapelvic renal cyst JJ.JEndourol,2010,24(4):537-540.13王荣江，王叶锋，陈煜，等.超声引导下输尿管软镜与单纯输尿管软镜治疗内生型肾囊肿的疗效对比J.中华泌尿外科杂志，2019(7):511-516.14邓有强，石思雄，罗惠兰.输尿管软镜钦激光内切开引流术治疗肾囊肿的疗效观察J.数理医药学杂志，2 0 2 0，33（4）：519-52 0.15代晓飞，崔亮，李锦楠，等.超声引导下输尿管软镜铁激光肾孟旁囊肿切开内引流术的临床分析J中国内镜杂志，2 0 2 0，2 6(10):80-85.(编辑郭楚君）http:/;zgmnwk.cug.top