建筑施工企业安全生产许可证管理规定.1doc.doc

建筑施工企业安全生产许可证申请表

企业名称：太谷县顺鑫路桥工程有限公司

填报日期：2012年　1　月　13　日

申请类别：首次申请[√] 延期申请[ ]

中华人民共和国建设部制

填 表 说 明

一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。
二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。
七、本表可在建设部网站（）或建筑安全生产监督管理信息系统()下载后用A4型纸打印。

企业法定代表人声明

本人 杨崇寿 （法定代表人） 142429195509252113 （身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

企业法人代表：
(签名) （企业公章）
年 月 日
一、企业基本情况
企业名称
太谷县顺鑫路桥工程有限公司
注册地址
晋中市太谷县杨家庄
邮编
030800
营业执照注册号
140726000011842
经济类型
有限责任
设立时间
2010年7月15日
联系电话
0354-6222888
传真电话
无
电子邮箱
39952248@
职工年平均人数

资质类别及等级
（已办理资质的填写）
主项资质
公路工程施工
增项资质
无
资质证书编号
A3024014242901-1/1

二、企业主要负责人简况

法定代表人
姓名
杨崇寿
性别
男
最高学历
高中
职务
董事长
职称
工程师
专 业
公路工程
固定电话
0354-6222888
移动电话
13903446098
安全生产考核
合格发证单位
山西省住房和城乡建设厅
发证时间
2011.12.26
证书编号
晋建安A（2011）0001538
证书有效期
2014.12.26
经理
姓名
郭连虎
性别
男
最高学历
中专
职务
经理
职称
工程师
专 业
公路工程
固定电话
0354-6222888
移动电话

安全生产考核
合格发证单位
山西省住房和城乡建设厅
发证时间
2011.12.26
证书编号
晋建安A（2011）0001536
证书有效期
2014.12.26
分管安全生产副经理
姓名
杨致鹏
性别
男
最高学历
大专
职务
副经理
职称
工程师
专 业
公路工程
固定电话
0354-6222888
移动电话
18903543919
安全生产考核
合格发证单位
山西省住房和城乡建设厅
发证时间
2011.12.26
证书编号
晋建安A（2011）0001539
证书有效期
2014.12.26
三、项目负责人简况

序号
姓名

级别
专业
安全生产考核合格情况
发证单位
发证时间
证书编号
证书有效期
1
杨致川

公路
工程
山西省住房和城乡建设厅
2011.12.26
晋建安B（2011）0006048
2014.12.26
2
杨致顺

公路
工程
山西省住房和城乡建设厅
2011.12.26
晋建安B（2011）0006052
2014.12.26
3
杨致坚

公路
工程
山西省住房和城乡建设厅
2011.12.26
晋建安B（2011）0006050
2014.12.26
4
刘红应

公路
工程
山西省住房和城乡建设厅
2011.12.26
晋建安B（2011）0006041
2014.12.26
5
徐海滨

公路
工程
山西省住房和城乡建设厅
2011.12.26
晋建安B（2011）0006047
2014.12.26
6
邢菊红

公路
工程
山西省住房和城乡建设厅
2011.12.26
晋建安B（2011）0006046
2014.12.26
7
孙 抗

公路
工程
山西省住房和城乡建设厅
2011.12.26
晋建安B（2011）0006044
2014.12.26
8
田 真

公路
工程
山西省住房和城乡建设厅
2011.12.26
晋建安B（2011）0006045
2014.12.26
9
杨致慧

公路
工程
山西省住房和城乡建设厅
2011.12.26
晋建安B（2011）0006049
2014.12.26
10
杨致润

公路
工程
山西省住房和城乡建设厅
2011.12.26
晋建安B（2011）0006051
2014.12.26
11
袁瑞峰

公路
工程
山西省住房和城乡建设厅
2011.12.26
晋建安B（2011）0006053
2014.12.26
12
李晋芝

公路
工程
山西省住房和城乡建设厅
2011.12.26
晋建安B（2011）0006040
2014.12.26
13
蒋紫春

公路
工程
山西省住房和城乡建设厅
2011.12.26
晋建安B（2011）0006039
2014.12.26
14
郝思源

公路
工程
山西省住房和城乡建设厅
2011.12.26
晋建安B（2011）0006038
2014.12.26
15
邸同海

公路
工程
山西省住房和城乡建设厅
2011.12.26
晋建安B（2011）0006054
2014.12.26
16
常林柱

公路
工程
山西省住房和城乡建设厅
2011.12.26
晋建安B（2011）0006037
2014.12.26
17
荣 鹏

公路
工程
山西省住房和城乡建设厅
2011.12.26
晋建安B（2011）0006043
2014.12.26
18
牟文龙

公路
工程
山西省住房和城乡建设厅
2011.12.26
晋建安B（2011）0006042
2014.12.26

四、专职安全生产管理人员简况

安全管理机构负责人
姓名
杜永威
性别
男
最高学历
大专
职务
安全科长
职称
助理工程师
专 业
公路工程
固定电话
0354-6222888
移动电话
13835498660
安全生产考核
合格发证单位
山西省住房和城乡建设厅
发证时间
2011.12.26
证书编号
晋建安C（2011）0007118
证书有效期
2014.12.26
专职安全生产管理人员
序号
姓名
专业
安全生产考核合格情况
发证单位
发证时间
证书编号
证书有效期
1
杨志琴
公路工程
山西省住房和城乡建设厅
2011.12.26
晋建安C（2011）0007130
2014.12.26
2
田福华
公路工程
山西省住房和城乡建设厅
2011.12.26
晋建安C（2011）0007127
2014.12.26
3
孟雅姝
公路工程
山西省住房和城乡建设厅
2011.12.26
晋建安C（2011）0007125
2014.12.26
4
安海燕
公路工程
山西省住房和城乡建设厅
2011.12.26
晋建安C（2011）0007116
2014.12.26
5
孟晓瑞
公路工程
山西省住房和城乡建设厅
2011.12.26
晋建安C（2011）0007124
2014.12.26
6
李 娜
公路工程
山西省住房和城乡建设厅
2011.12.26
晋建安C（2011）0007114
2014.12.26
7
刘丽芳
公路工程
山西省住房和城乡建设厅
2011.12.26
晋建安C（2011）0007123
2014.12.26
8
李会琴
公路工程
山西省住房和城乡建设厅
2011.12.26
晋建安C（2011）0007121
2014.12.26
9
郭继萍
公路工程
山西省住房和城乡建设厅
2011.12.26
晋建安C（2011）0007120
2014.12.26
10
李小军
公路工程
山西省住房和城乡建设厅
2011.12.26
晋建安C（2011）0007122
2014.12.26
11
房正强
公路工程
山西省住房和城乡建设厅
2011.12.26
晋建安C（2011）0007119
2014.12.26
12
邸 璟
公路工程
山西省住房和城乡建设厅
2011.12.26
晋建安C（2011）0007131
2014.12.26
13
王 煜
公路工程
山西省住房和城乡建设厅
2011.12.26
晋建安C（2011）0007128
2014.12.26
注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。
序号
姓名
专业
安全生产考核合格情况
发证单位
发证时间
证书编号
证书有效期
14
白建梅
公路工程
山西省住房和城乡建设厅
2011.12.26
晋建安C（2011）0007117
2014.12.26
15
杨文静
公路工程
山西省住房和城乡建设厅
2011.12.26
晋建安C（2011）0007129
2014.12.26
16
安海莲
公路工程
山西省住房和城乡建设厅
2011.12.26
晋建安C（2011）0007115
2014.12.26
17
石麦利
公路工程
山西省住房和城乡建设厅
2011.12.26
晋建安C（2011）0007126
2014.12.26

注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。

五、特种作业人员简况

序号
姓名
工种
特种作业操作资格证书
发证单位
发证时间
证书编号
证书有效期

六、安全生产许可证审批情况
地级市建设行政主管部门、有关专业部门、省建总公司或中央驻晋企业审查意见

负责人签字： （公章）
年 月 日

省建设行政主管部门审批意见

负责人签字： （公章）
年 月 日
安全生产许可证正本、副本载明的内容
单位名称

单位地址

经济类型

主要负责人

发证日期

证书编号

证书有效期
年 月 日至 年 月 日
许可范围
建筑施工

七、附件材料目录

（一）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；
（二）保证安全生产投入的证明文件；
（三）设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件；
（四）主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单及证书（复印件）；
（五）本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）；
（六）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料；
（七）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；
（八）施工起重机械设备检测合格证明；
（九）职业危害防治措施；
（十）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；
（十一）生产安全事故应急救援预案。
10