建筑施工企业安全生产许可证管理规定.1doc.doc

建筑施工企业安全生产许可证申请表企业名称：太谷县顺鑫路桥工程有限公司填报日期：2012年1月13日 申请类别：首次申请 延期申请 中华人民共和国建设部制 填 表 说 明一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。七、本表可在建设部网站（）或建筑安全生产监督管理信息系统()下载后用A4型纸打印。企业法定代表人声明 本人 杨崇寿 （法定代表人） 142429195509252113 （身份证号码）郑重声明，本企业填报的建筑施工企业安全生产许可证申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表： (签名) （企业公章）年 月 日 一、企业基本情况企业名称太谷县顺鑫路桥工程有限公司注册地址晋中市太谷县杨家庄邮编030800营业执照注册号140726000011842经济类型有限责任设立时间2010年7月15日联系电话[phone]传真电话无电子邮箱39952248职工年平均人数资质类别及等级（已办理资质的填写）主项资质公路工程施工增项资质无资质证书编号A3024014242901-1/1二、企业主要负责人简况法定代表人姓名杨崇寿性别男最高学历高中职务董事长职称工程师专 业公路工程固定电话[phone]移动电话[phone]安全生产考核合格发证单位山西省住房和城乡建设厅发证时间2011.12.26证书编号晋建安A（2011）0001538证书有效期2014.12.26经理姓名郭连虎性别男最高学历中专职务经理职称工程师专 业公路工程固定电话[phone]移动电话安全生产考核合格发证单位山西省住房和城乡建设厅发证时间2011.12.26证书编号晋建安A（2011）0001536证书有效期2014.12.26分管安全生产副经理姓名杨致鹏性别男最高学历大专职务副经理职称工程师专 业公路工程固定电话[phone]移动电话[phone]安全生产考核合格发证单位山西省住房和城乡建设厅发证时间2011.12.26证书编号晋建安A（2011）0001539证书有效期2014.12.26三、项目负责人简况序号姓名级别专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1杨致川公路工程山西省住房和城乡建设厅2011.12.26晋建安B（2011）00060482014.12.262杨致顺公路工程山西省住房和城乡建设厅2011.12.26晋建安B（2011）00060522014.12.263杨致坚公路工程山西省住房和城乡建设厅2011.12.26晋建安B（2011）00060502014.12.264刘红应公路工程山西省住房和城乡建设厅2011.12.26晋建安B（2011）00060412014.12.265徐海滨公路工程山西省住房和城乡建设厅2011.12.26晋建安B（2011）00060472014.12.266邢菊红公路工程山西省住房和城乡建设厅2011.12.26晋建安B（2011）00060462014.12.267孙 抗公路工程山西省住房和城乡建设厅2011.12.26晋建安B（2011）00060442014.12.268田 真公路工程山西省住房和城乡建设厅2011.12.26晋建安B（2011）00060452014.12.269杨致慧公路工程山西省住房和城乡建设厅2011.12.26晋建安B（2011）00060492014.12.2610杨致润公路工程山西省住房和城乡建设厅2011.12.26晋建安B（2011）00060512014.12.2611袁瑞峰公路工程山西省住房和城乡建设厅2011.12.26晋建安B（2011）00060532014.12.2612李晋芝公路工程山西省住房和城乡建设厅2011.12.26晋建安B（2011）00060402014.12.2613蒋紫春公路工程山西省住房和城乡建设厅2011.12.26晋建安B（2011）00060392014.12.2614郝思源公路工程山西省住房和城乡建设厅2011.12.26晋建安B（2011）00060382014.12.2615邸同海公路工程山西省住房和城乡建设厅2011.12.26晋建安B（2011）00060542014.12.2616常林柱公路工程山西省住房和城乡建设厅2011.12.26晋建安B（2011）00060372014.12.2617荣 鹏公路工程山西省住房和城乡建设厅2011.12.26晋建安B（2011）00060432014.12.2618牟文龙公路工程山西省住房和城乡建设厅2011.12.26晋建安B（2011）00060422014.12.26四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名杜永威性别男最高学历大专职务安全科长职称助理工程师专 业公路工程固定电话[phone]移动电话[phone]安全生产考核合格发证单位山西省住房和城乡建设厅发证时间2011.12.26证书编号晋建安C（2011）0007118证书有效期2014.12.26专职安全生产管理人员序号姓名专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1杨志琴公路工程山西省住房和城乡建设厅2011.12.26晋建安C（2011）00071302014.12.262田福华公路工程山西省住房和城乡建设厅2011.12.26晋建安C（2011）00071272014.12.263孟雅姝公路工程山西省住房和城乡建设厅2011.12.26晋建安C（2011）00071252014.12.264安海燕公路工程山西省住房和城乡建设厅2011.12.26晋建安C（2011）00071162014.12.265孟晓瑞公路工程山西省住房和城乡建设厅2011.12.26晋建安C（2011）00071242014.12.266李 娜公路工程山西省住房和城乡建设厅2011.12.26晋建安C（2011）00071142014.12.267刘丽芳公路工程山西省住房和城乡建设厅2011.12.26晋建安C（2011）00071232014.12.268李会琴公路工程山西省住房和城乡建设厅2011.12.26晋建安C（2011）00071212014.12.269郭继萍公路工程山西省住房和城乡建设厅2011.12.26晋建安C（2011）00071202014.12.2610李小军公路工程山西省住房和城乡建设厅2011.12.26晋建安C（2011）00071222014.12.2611房正强公路工程山西省住房和城乡建设厅2011.12.26晋建安C（2011）00071192014.12.2612邸 璟公路工程山西省住房和城乡建设厅2011.12.26晋建安C（2011）00071312014.12.2613王 煜公路工程山西省住房和城乡建设厅2011.12.26晋建安C（2011）00071282014.12.26注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。序号姓名专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期14白建梅公路工程山西省住房和城乡建设厅2011.12.26晋建安C（2011）00071172014.12.2615杨文静公路工程山西省住房和城乡建设厅2011.12.26晋建安C（2011）00071292014.12.2616安海莲公路工程山西省住房和城乡建设厅2011.12.26晋建安C（2011）00071152014.12.2617石麦利公路工程山西省住房和城乡建设厅2011.12.26晋建安C（2011）00071262014.12.26注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。五、特种作业人员简况序号姓名工种特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书有效期六、安全生产许可证审批情况地级市建设行政主管部门、有关专业部门、省建总公司或中央驻晋企业审查意见 负责人签字： （公章） 年 月 日省建设行政主管部门审批意见负责人签字： （公章） 年 月 日安全生产许可证正本、副本载明的内容单位名称单位地址经济类型主要负责人发证日期证书编号证书有效期年 月 日至 年 月 日许可范围建筑施工七、附件材料目录（一）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；（二）保证安全生产投入的证明文件；（三）设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件；（四）主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单及证书（复印件）；（五）本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）；（六）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料；（七）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；（八）施工起重机械设备检测合格证明；（九）职业危害防治措施；（十）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；（十一）生产安全事故应急救援预案。10