病历质量控制.doc

病历质量控制

病历质量控制范围

l 门（急）诊病历
l 急诊留观病历
l 架上（运行）病历
l 终末病历

对病历管理要重点加强运行病历的实时监控与管理

· 应对举证倒置原则，重视病历的举证作用
n 医疗诉讼实施举证责任倒置原则,病历就成为一种非常重要的一种证据。所以,凡是丢失、涂改或遗漏记录的病历,都会给医疗纠纷的技术鉴定及处理,带来很大的麻烦,而且会使医方因举证不能而败诉
n 要通过提高医务人员的法律意识,从法律角度认识病历;严格按规定认真书写病历,保证病历完整、真实、合法;加强病案实时监控与管理,发现问题及时反馈,及时纠正

病历监控网络
基础质控
（病房主治医师、科主任
护士长）

全过程质控
（病案管理委员会）

环节质控
（科主任、护士长）

终末质控
（病案管理委员会成员）

门诊病历评分标准
总分100，90分为合格。
住院病历评分标准(见评分表)

护理病历评分(见评分表)

住院病历评分标准
首页 10分
入院记录 20分
病程记录 50分
(知情同意书 10分)
出院记录 10分
辅助检查 5分
基本要求 5分
(护理记录)
说明：
（1）用于环节和终末质控；
（2）环节质控中发现缺陷及时纠正，不评定等级；
（3）不实行倒扣分；
（4）按分划等级: >90 分 甲级
75 - 89.9 分 乙级
《75 分 丙级

缺陷病历的评估
乙级病历：病历中存在以下缺陷之一者 {广东省规范（14项）}

1、首页缺3项以上
2、传染病漏报
3、体格检查遗漏系统或主要阳性体征；
4、缺必要的专科或重点检查（-3）
5、抢救病人无抢救记录
6、缺转科记录（包括转入、转出记录）
7、缺死亡讨论记录
8、择期手术缺术前小结
9、重、难手术缺术前讨论
10、缺出院（死亡）小结
11、缺失与主要诊断相关的辅助检查报告
12、病历缺页造成不完全病历
13、缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名
14、缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名

丙级病历： 病历中存在以下缺陷之一者 {广东省规范（4项）}

1、主要疾病漏诊
2、缺麻醉记录
3、缺手术记录
4、主要项目缺漏造成病历不完整（如入院记录、病程记录……）

门诊病历质量评估要点：
门诊病历书写质量检查重点：
1、病史采集准确、完整
2、查体具体、规范
3、确诊及时、正确（三次确诊情况）
4、处理措施及时、得当
5、检查有针对性
6、病人知情权的维护
【一般项目】
每页病历记录必须有患者姓名、病案号。每次就诊要求有就诊日期、时间、科别。
【主诉】
1、初诊病人必须写主诉。
2、诊断明确且此次就诊为同一疾病而取药的病历，可在主诉的位置写：“病史同前,取药”。
3、为同一疾病而复诊的病历,主诉应与初诊主诉相连接并记录经上次诊治后又出现的其他症状、
体征等。
【现病史】
1、初诊要求必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，重点突出，有必须的鉴别诊断资料。
2、复诊重点记录经过治疗后的效果及病情变化情况、检验结果等。未确诊病历有必须的鉴别诊断资料的补充。
【查体】
1、初诊需记录：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的专科常规查体应准确、具体、规范。
2、复诊时应根据病情变化记录必要的体格检查。
【既往史和其它病史】
1、记录重要的或与本病诊断相关的既往病史。
2、记录与诊治有关的药物过敏史、个人史、传染病史及接触史、婚姻生育史、家族史。
【辅助检查】
将本院或外院所做的与诊断和鉴别诊断相关的各种化验及影像学检查结果抄写在记录中。
【三次确诊】
如三次不能确诊，须请示上级医师或请科内会诊，并将上级医师的诊查过程或指示以及科内会诊意见，记录在病历中。
【处理】
1、记录所开各种化验及影像学检查项目。
2、记录所采取的各种治疗措施。
3、对进行特殊检查、特殊治疗、门诊手术的病人必须有：
术前患者知情同意签字；术前常规检查齐备；要有特殊检查、特殊治疗的操作记录或手术记录。
4、处方应有药物名称、总计量及用法。
5、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容记录在病历里；
6、记录与患者交待的重要注意事项。
【诊断】
 1、疾病诊断名称的书写要符合国际疾病分类的基本原则。明确诊断的要写出规范的诊断名称。已确定的临床病理分型要写具体；未明确诊断的应写待查并在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断。
2、明确诊断的复诊、取药病历可只写与所开药物相关的诊断名称。
【医师签名】
要求医师签字应字迹清晰,便于辨认的全名。
【病历书写】用钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。

急诊留院观察病历评估要点：
【评估重点及要求】
1、留院观察病程记录
2、留院观察病历具有初诊病历记录（门、急诊就诊记录）
3、留院观察病程记录每24小时不得少于二次，急、危、重症随时记录
4、留院观察病历24小时内应有上级医师查房意见
5、交接班、转科、转院均应有病程记录。
6、病人离开留院观察时，应记录去向。
7、被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录。
8、留观时间≥48小时出留观室时应有病情小结。
急症出诊的记录
出诊的时间和方式、到诊时时间、 患者情况（体检的结果或特征）、诊断或鉴别诊断依据、处理（到达前是否进行了紧急治疗）、最终情况、病人条件及相关的意见。
在紧急情况下遵照医院规范，由合格的医生所下达的口头医嘱，重要的临床信息在规定时间框架内得到执行口头医嘱的记录。

病历质量检查的工作内容：

住院病历
A、 基础质控（运行病历）
住院医师、护士按照规范要求认真书写，病区主治医师、科主任、护士长平时查房对每一份运行病历审阅、修改和签名。
B、 环节质控（运行病历）
科主任、护士长每月上交质控表时，抽查5份运行病历并评分，评分表连同质控表一起上交医务科。
C、 终末质控（归档病案）
1、 科主任、护士长对每份出院病历进行审核和签名，然后送交病案室。
2、 病案管理委员会成员每月按照医务科安排，各自抽取不同科室相应比例的病案进行检 查评分，并做好相应登记，将发现的问题开出整改通知反馈到相应个人，并与奖惩挂钩。
3、 抽查比例为30%，其中死亡病历、输血病历必查。

门诊病历、处方
A、 基础质控
门诊医师、护士按照规范要求认真书写，
B、 环节质控
科主任、护士长每月上交质控表时，抽查5份运行病历、5份西药处方、5份中药处方并评分，评分表连同质控表一起上交医务科。有留观病历时必查，修改后送病案室归档。
C、 终末质控
病案管理委员会成员每季质控时间，抽取5份门诊病历、5份西药处方、5份中药处方进行检查评分，并将发现的问题开出整改通知反馈到相应个人，并与奖惩挂钩。

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