病历质控须从细处入手.doc

　病历质控须从细处入手
对于一名医生而言，病历书写是一项必须的操作技能。但怎样才能真正掌握这一技能，不仅有操作的问题，更有认识的问题。什么样的病历才符合要求，卫生部新近出台的《病历书写基本规范》和《电子病历书写规范》给出了明确的答案。但怎样实现规范的病历书写，至今仍难有定论。笔者结合自己多年的管理实践谈一些浅见。
　　经多年的管理实践发现，无论是新入职的年轻医生，还是在职多年的医学专家，对病历书写或多或少都存在一些偏面的认识，如自己只是按照要求完成病历书写即可。这种被动的行为难以完全且持久地依照规范完成病历书写，不仅使医生执业技能熟练和操作水平大打折扣，也成为医院整体服务能力提升的障碍。
　　病历书写要明确“三点认识” 
　　第一，明确病历书写有助于树立安全意识，有益于保障医患权益。
　　《病历书写基本规范》所列的要求和标准，均明确提醒医务人员必须客观、真实、具体、准确地记录疾病发生、变化及转归为“病历书写”的首要义务和责任。正因为病历是客观、真实、具体、准确的记录，就要求医务人员应当具备良好的安全意识，坚持规范书写病历，保障医患的权益。
　　第二，病历书写是一项基本功，更是提升医生分析、诊断疾病能力的必然途径。在病历的形成过程中，临床医生要了解、掌握患者疾病的变化，并运用规范、统一的医学术语将其记录下来。对上级医师查房的讲解及抢救患者的过程，医生都要及时、完整地进行记录，而这有助于强化医生基本功的训练，提升疾病诊治的能力。
　　第三，病历书写是制度约束，更是医务人员必须履行的职责。制度的生命在于执行力。医务人员必须不折不扣地严格执行制度，积极、主动地体现整体观念，共创病历书写的良好质控氛围。
　　五项举措控制病历质量
　　病历质量不仅反映医院科学化、规范化的管理水平，也体现每个医务人员的业务能力。我院采取了五项管理措施，有效地提高了病历书写的质量。
　　1. 加强培训，提高员工的思想认识。质量管理，意识先行。我们邀请“病历质控”专家开展全院医师病历书写规范讲座，仅今年已举办10多次医师病历书写规范培训。同时要求医师参与病历质量评分培训，激发临床医生提高病历质量的主动性和自觉性。
　　2. 健全制度，规范管理。医院建立医师医务科轮转工作制度，每位医师到医务科轮转半个月，掌握病历书写规范及要点，同时建立临床科室病历质量反馈制度，把各科室病历质量普遍性问题记录下来，提供规范的病历作为参考，促使病历质量改进。
3. 收集病历“问题”及时加以解决。医院增设了“病历质控”专管人员，经常深入到临床科室，收集影响病历质量的问题和改进建议，即使是很细小的问题，如标点符号的规范使用等，均逐一及时进行解决。
4. 随机抽查，明确奖惩。医院每月抽查上月份出院和运行病历近300份进行评分，根据评分结果对责任人进行奖惩。评分实行100分制，凡病历书写达到93分以上的医生给予奖励。评分得分在84.9分以下的，扣发书写者当月奖金200元，予以通报批评，限期整改。一年内出现3次病历质量评分84.9分以下的医生，给以待岗试用3个月的处理。
　　5. 及时沟通，减少差错。对于有奖惩结果的病历质量缺陷，通知相关责任人时，医院职能部门明确与其进行沟通。这项措施不但可以避免临床医生再犯类似的错误，也能避免评分时出现差错，做到评分结果真实、客观，奖惩合理、公平。