品管圈管理对降低肺结核有创机械通气患者肠内营养相关误吸发生率的效果.pdf

康复护理吞咽操对脑卒中吞咽障碍康复患者的影响研究J.中国标准化,2 0 2 2(1 4):2 3 4-2 3 6.1 2臧全雪.探讨早期标准化康复护理联合摄食训练在脑卒中伴吞咽障碍患者中的运用J.中国标准化,2 0 2 2(1 0):2 0 6-2 0 8.1 3L U Y,CHE N Y,HUANG D,e t a l.E f f i c a c y o f a c u p u n c t u r e f o r d y s p h a g i a a f t e r s t r o k e:A s y s-t e m a t i c r e v i e w a n d m e t a-a n a l y s i sJ.A n n P a l-l i a t M e d,2 0 2 1,1 0(3):3 4 1 0-3 4 2 2.1 4P AT I T A M,NUN E S G,G RUNHO M,e t a l.E n d o s c o p i c g a s t r o s t o m y f o r n u t r i t i o n a l s u p p o r t i n p o s t-s t r o k e d y s p h a g i aJ.N u t r H o s p,2 0 2 1,3 8(6):1 1 2 6-1 1 3 1.1 5何静,徐冬梅,朱菊训,等.脑卒中吞咽障碍患者预防误吸的集束化康复护理J.中国护理管理,2 0 2 0,2 0(1):2 5-2 6.1 6陈晴,万仁娟,方全凤,等.集束化护理模式在脑卒中后吞咽障碍患者中的效果J.中国医学创新,2 0 2 1,1 8(2 8):1 0 6-1 0 9.1 7黄维,王移蝶,黄丽珊.吞咽-摄食管理联合吞咽操训练对改善脑卒中后吞咽障碍患者功能的影响J.中国医学创新,2 0 2 2,1 9(1 0):1 1 4-1 1 8.1 8相彩霞.集束化护理在I C U重症脑卒中患者护理中的应用价值研究及对生活质量的影响J.中国社区医师,2 0 2 1,3 7(1 9):1 5 7-1 5 8.(收稿日期:2 0 2 2-1 2-1 7 修回日期:2 0 2 3-0 4-1 8)护理研究品管圈管理对降低肺结核有创机械通气患者肠内营养相关误吸发生率的效果*玉明柳,温 玫,龚贝贝(南宁市第四人民医院重症医学科/广西艾滋病临床治疗中心,广西 南宁 5 3 0 0 2 3)摘 要 目的 探讨品管圈管理对降低肺结核有创机械通气患者肠内营养相关误吸发生率的效果,规范肠内营养流程,为患者提供优质的护理服务。方法 选择该院肺结核机械通气患者3 1 5例及重症监护病房(I C U)4 4名护士为研究对象,分析实施品管圈后患者肠内营养时缺失项目占比情况,并统计实施品管圈管理前后护士对患者进行操作依从行为及患者误吸发生率,护士对于肠内营养相关误吸知识的知晓情况、患者床头抬高达标率。结果 通过品管圈改善后,肠内营养相关误吸发生缺失项目占比率均显著下降,护士对患者进行操作依从行为均有所提升,其中监测气囊压力合格率由7 5.9 5%提升到8 5.9 9%、声门下吸引执行率由7 2.7 8%提升到8 4.0 8%、肺结核机械通气患者床头抬高达标率由改善前的8 0.3 8%提升到8 9.8 1%,差异均有统计学意义(P0.0 5)。误吸发生率下降至3.8 2%,I C U护士对于肠内营养相关误吸知识的知晓情况均显著提高,差异均有统计学意义(P0.0 5),方案应用前后,参与研究的护士为同一批人员,具有可比性。患者及家属均知晓本次研究,且签署知情同意书。1.1.2 纳入与排除标准 纳入标准:(1)符合肺结核诊断标准;(2)年龄大于或等于1 8岁的I C U机械通气患者;(3)开始实施肠内营养时,均采用经鼻管喂养;(4)入住I C U时间2 44 8 h进行鼻饲肠内营养患者。排除标准:(1)终末期患者;(2)极重症颅脑损伤;(3)I C U入住时间小于2 4 h。1.2 方法 对照组给予常规工作模式进行程序化治疗与护理,观察组在此基础上开展品管圈活动进行误吸预防。1.2.1 成立品管圈小组 科室成员以自发自愿形式组成品管圈小组,品管圈小组由1名医师,9名护理人员组成,小组取名“爱惜佑圈”,护士长担任圈长。1.2.2 主题选定 召开全员会议,通过头脑风暴明确展开主题,根据研究的可控性、干预性、客观性、可行性、实用性、安全性等确定此次品管圈的主题为“降低肺结核机械通气患者肠内营养相关误吸发生率”。为了更好地规范在机械通气同时给予肠内营养期间误吸的管理和预防,小组成员以循证护理学为理论基础,结合国内外文献,设计并使用了I C U机械通气肠内营养患者误吸查检单(简称I C U误吸查检单)。通过I C U误吸查检单,观察并记录影响肺结核重症患者肠内营养误吸的因素及原因。1.2.3 活动计划拟定 本次品管圈活动为期1 0个月,从2 0 2 1年1 1月至2 0 2 2年8月。每2周组织圈会1次,按品管圈十大步骤的时间顺序在圈会上讨论决定活动计划。1.2.4 现况把握 圈员绘制肠内营养喂养流程图,查找原因/制定护理计划/医护配合/采取治疗措施是本次品管圈活动的改善重点。通过I C U误吸查检单,观察并记录影响肺结核重症患者肠内营养误吸的因素及原因,2 0 2 1年1 1月1日至2 0 2 2年3月3 1日肠内营养相关误吸查检表(表1)数据表明,体位不当、气道管理不佳、喂养方法不正确占8 2.0 5%,依 8 0/2 0原则,将此三大情况列为本圈改善的重点。表1 肠内营养相关误吸查检表缺失项目频次(n)百分比(%)累计百分比(%)体位不当1 33 3.3 33 3.3 3气道管理不佳1 23 0.7 76 4.1 0喂养方法不正确71 7.9 58 2.0 5镇静镇痛管理不佳37.6 98 9.7 4养管位置不当25.1 39 4.8 7口腔护理不到位12.5 69 7.4 4肠内营养泵不足12.5 61 0 0.0 01.2.5 目标设定 根据圈员投票确定“爱惜佑圈”的圈能力为6 0%,目标值=现况值-改善值=现况值-(现 况 值圈 能 力改 善 重 点)=2 4.6 8%-(2 4.6 8%6 0%8 2%)=1 2.5 4%。1.2.6 寻找真因 针对改善重点,通过运用头脑风暴法,绘制鱼骨图确定出影响肺结核机械通气患者肠内营养相关误吸发生率的1 4大主要因素:床头抬高不到位;测量工具不实用不能准确量出角度;护理操作不规范;气管导管选择不当;气囊压力不足;未进行声门下吸引;气道管理标准化作业流程(S O P)不符合临床实际需求;喂养流程不规范;评估工具使用不规范;缺乏肠内营养知识;缺乏个体化喂养方案;胃残余量(G R V)及腹内压监测不准确;未进行幽门后喂养;营养液的灌注速度过快、温度过冷和入量过多。1.2.7 对策拟定及实施 针对根本原因采取对策,更好地预防因同种原因导致的肠内营养误吸现象再次发生。圈员采用循证法和头脑风暴法针对根本原因制定了详细的对策,见表2。表2 相关对策问题真因对策体位不当床头抬高不到位 肠内营养时维持床头抬高 3 0 4 5 以上体位 3 06 0 m i n,防止因体位过低食物逆 流发生误吸。如果必须放低床头,应停止喂养 3 06 0 m i n测量工具不实用,不能准确量出角度使用多功能床,床头可摇起或用枕头等垫高,标记床头抬高 3 0 的位置,把床头抬 高3 0 4 5 1103现代医药卫生2 0 2 3年9月第3 9卷第1 7期 J M o d M e d H e a l t h,S e p t e m b e r 2 0 2 3,V o l.3 9,N o.1 7续表2 相关对策问题真因对策护理操作不规范翻身、拍背及体位排痰应在肠内营养前进行,以免因体位改变、吸痰及其他刺激引 起反流及呕吐造成误吸在进行胸肺物理治疗或床上擦浴、转运等需要变换体位时,应暂停肠内营养输注气道管理不佳气管导管选择不当建立人工气道时,采用锥形或圆锥形气管导管来预防微误吸气囊压力不足气管插管的囊内压维持在2 53 0 c m H2O采用自动充气泵维持气囊压每隔68 h重新手动测量气囊压,每次测量时充气压力宜高于理想值 2 c m H2O,并及时清理测压管内的积水未进行声门下吸引气管插管的患者常规执行声门下分泌物引流技术气道管理S O P不符合临床实际需求制定规范的符合临床实际需要的气道管理S O P制定肠内营养误吸应急预案规范肠内营养患者交班制度评估工具使用不规范早期评估与识别肠内营养支持患者的误吸风险组织全员学习,促其掌握评估工具使用方法专家授课,制定学习计划考核缺乏肠内营养知识成立肠内营养小组,制定专科管理制度制定管饲护士手册、营养制剂管理规范等专家授课,组织全员学习外出学习,培训肠内营养操作流程缺乏个体化喂养方案对高误吸风险患者,使用胃肠动力药或者止吐药或者抗反流药物,患者实行早期 活动,促进胃肠蠕动合理选择肠内营养制剂实施目标导向型镇静制定喂养流程及不耐受处理流程G R V及腹内压监测不准确对于存在腹内压增高的患者,每4小时监测膀胱内压每4小时监测G R V未进行幽门后喂养对喂养不耐受或高误吸风险患者,采用幽门后鼻肠管喂养营养液的灌注速度和入量(过冷、过 快、过多)通过调节肠内营养输注速度,开始输注速度2 04 0 m L/h,每日增加2 0 m L,直至 7 08 0 m L/h。控制输注营养液量,输注液温度3 84 0 9 注:1 c m H2O=0.0 9 8 k P a。1.2.8 观察指标1.2.8.1 实施过程评价指标 护士对于肠内营养相关误吸知识的知晓情况:设计 肠内营养相关误吸知识的调查问卷,采用该问卷对I C U护士进行基线调查,内容主要包括评估与识别、体位管理、气道管理、营养支持、镇静管理、口腔管理、药物预防等。肺结核机械通气患者床头抬高达标率、护士对患者进行气囊压力监测和声门下吸引操作依从行为。1.2.8.2 实施结果评价指标 肠内营养相关误吸发生率,即同期实际发生误吸的人数占统计周期内经评估筛选为高风险总人数的百分率1 0。计算公式:误吸发生率(%)=同期实际发生误吸的人数/统计周期内经评估筛选为高风险总人数1 0 0%。误吸的诊断标准1 1:发现胃管内逆流出营养液、口中出现营养液或支气管分泌物中出现营养液。1.3 统计学处理 采用S P S S 2 5.0软件进行数据处理,计数资料以率或构成比表示,采用2检验;计量资料以xs表示,采用t检验。P0.0 5为差异有统计学意义。2 结 果2.1 品管圈改善后肠内营养相关误吸发生缺失项目占比情况 根据2 0 2 2年4月1日至2 0 2 2年8月3 1日查检表数据表明,通过品管圈改善后,肠内营养相关误吸发生缺失项目占比均显著下降,见表3。2.2 2组护士对患者操作依从行为比较 观察组气囊压力合格率8 5.9 9%(1 3 5/1 5 7)、声门下吸引执行率8 4.0 8%(1 3 2/1 5 7)、床头抬高达标率8 9.8 1%(1 4 1/1 5 7),均 高 于 对 照 组7 5.9 5%(1 2 0/1 5 8)、7 2.7 8%2103现代医药卫生2 0 2 3年9月第3 9卷第1 7期 J M o d M e d H e a l t h,S e p t e m b e r 2 0 2 3,V o l.3 9,N o.1 7(1 1 5/1 5 8)、8 0.3 8%(1 2 7/1 5 8),差异有统计学意义(P0.0 5)。见表4。2.3 2组患者误吸发生率比较 观察组患者误吸发生率3.8 2%(6/1 5 7)低 于 对 照 组 2 4.6 8%(3 9/1 5 8),差异有统计学意义(2=2 9.1 1 0,P=0.0 0 9)。2.4 实施品管圈管理前后I C U护士对于肠内营养相关误吸知识的知晓情况比较 实施品管圈管理后I C U护士对于7大方面肠内营养相关误吸知识的知晓情况均显著提高,见表5。表3 品管圈改善后肠内营养相关误吸发生缺失 项目占比情况缺失项目频次(n)百分比(%)累计百分比(%)体位不当23 3.3 33 3.3 3气道管理不佳23 3.3 36 6.6 7喂养方法不正确11 6.6 78 3.3 3镇静镇痛管理不佳11 6.6 71 0 0.0 0养管位置不当001 0 0.0 0口腔护理不到位001 0 0.0 0肠内营养泵不足001 0 0.0 0表4 2组护士对患者操作依从行为比较n(%)组别n气囊压力合格不合格声门下吸引执行未执行床头抬高达标不达标观察组1 5 71 3 5(8 5.9 9)2 2(1 4.0 1)1 3 2(8 4.0 8)2 5(1 5.9 2)1 4 1(8 9.8 1)1 6(1 0.1 9)对照组1 5 81 2 0(7 5.9 5)3 8(2 4.0 5)1 1 5(7 2.7 8)4 3(2 7.2 2)1 2 7(8 0.3 8)3 1(1 9.6 2)25.1 4 65.9 3 25.5 1 5P0.0 2 30.0 1 50.0 1 9 注:表示无此项。表5 实施品管圈管理前后I C U护士对于肠内营养相关误吸知识的知晓情况比较n(%)时间n评估与识别体位管理气道管理营养支持镇静管理口腔管理药物预防实施前4 41 2(2 7.2 7)2 5(5 6.8 2)2 4(5 4.5 5)2 0(4 5.4 5)2 2(5 0.0 0)2 9(6 5.9 1)1 1(2 5.0 0)实施后4 43 8(8 6.3 6)3 9(8 8.6 4)3 8(8 6.3 6)3 6(8 1.8 2)3 5(7 9.5 5)4 0(9 0.9 1)3 8(8 6.3 6)2-1 2.9 3 21 0.2 3 31 8.2 3 11 1.2 4 29.2 4 28.1 3 01 6.1 3 9P-0.0 0 10.0 2 10.0 0 10.0 1 80.0 1 40.0 1 60.0 0 1 注:表示无此项。3 讨 论 发生误吸的影响原因是错综复杂,每一个原因都有可能导致误吸的发生或增加误吸发生的概率。通过查阅国内外文献,制作了肺结核机械通气患者误吸风险评估及护理流程,明确了职责,流程合理,确保护士对肺结核机械通气患者误吸预防措施的有效落实。同时通过I C U误吸查检单的使用,使得管床护士能够按照表格内容来执行此类误吸高风险患者的预防措施。督导护士的质控检查及由于长时间使用查检单而形成的思维定式,使得护理人员对于预防误吸的意识不断增强,预防误吸的依从性不断提高。重点关注的是实施肠内营养过程环节及人工气道管理环节,包括人工气道患者气囊内压力是否维持正常水平、是否对患者进行声门下分泌物吸引、机械通气肠内营养期间床头高度、G R V监测等。通过表1和表3对比,肠内营养相关误吸发生缺失项目占比均显著下降。由表4可知,在使用查检单以后,护士在声门下分泌物吸引、气囊压力达标率、床头抬高等操作的依从性、准确性方面均显著提高,该结果也证实品管圈使用误吸查检单可以提醒护士按照流程去落实预防误吸发生的各项措施。在误吸预防和管理方面,包括了体位管理(床头抬高3 0 4 5)、气囊压力的有效维持、声门下分泌物吸引、镇静水平、肌松药物使用管理、促胃动力药物应用1 2、对于存在腹内压增高的患者每4小时监测膀胱内压1 3、每4小时监测G R V、对喂养不耐受或高误吸风险患者,采样幽门后鼻肠管喂养、通过调节肠内营养输注速度及营养液量等集束化管理方法。气囊压力的有效维持能够有效阻止分泌物的渗漏,降低患者发生误吸的风险。在体位管理和声门下分泌物吸引方面,该查检单对每班责任护士进行核查,以确保患者无特殊禁忌的情况下,常规执行该两项操作;在镇静水平和肌松药物使用管理方面,要求护士尽可能最低限度地调节镇静剂和肌松药泵入速度;在G R V监测方面,要求护士动态评估患者的G R V,根据监测结果,调整I C U患者肠内营养的喂养方案,从而避免因G R V过多导致的恶心、呕吐,进而将肠内营养制剂吸入气道。对于误吸风险高的患者,使用幽门后营养通路鼻空肠管进行喂养,可以有效预防误吸的发生1 4。同时患者进行肺康复联合早期活动,可以促进患者胃肠蠕动,减少胃潴留发生从而降低误吸发生率。肠内营养乳开始输 注速度2 04 0 m L/h,每 日 增 加2 0 3103现代医药卫生2 0 2 3年9月第3 9卷第1 7期 J M o d M e d H e a l t h,S e p t e m b e r 2 0 2 3,V o l.3 9,N o.1 7m L,直至输注速度至7 08 0 m L/h。极度营养不良者为有效保护肠功能,控制首次喂养量,保持最低水平管饲度,1 0 m/h 4 1.8 k J/(k gd);若患者处于急性应激期,采取允许性低热卡,控制喂养量,以有效避免喂养并发症,2 02 5 m L/h8 3.71 0 4.6 k J/(k gd);以重症患者的代谢功能和对营养利用情况为前提,待应激状态稳定后,需对患者能量摄入量作适当调整,3 0 m L/h1 2 5.5 k J/(k gd)1 5。采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲可有效降低误吸风险。通过对以上护理操作环节进行查检,共同预防误吸的发生。本研究显示,在使用品管圈管理后,误吸发生率从2 4.6 8%降至3.8 2%,差异有统计学意义(P0.0 5),该结果与邵小平等6的研究结果一致。该模式制定了制度更加完善、周密,且优化操作流程,对肺结核有创机械通气患者实施评估和预测误吸程度,并且予以相对应的解决措施,可在一定程度保障避免或是减少误吸发生。本研究中,实施品管圈管理后I C U护士对于肠内营养相关误吸知识的知晓情况均显著提高,规范护士护理行为。有研究表明,护士进行操作后常常忘记予患者进行半卧位,科室成立肠内营养小组,制定专科管理制度,同时对护士不规范行为进行实时监督及提醒,提高半卧位执行力1 6。定期组织相关人员参与培训,高薪聘请相关专家予以授课等,可有效进一步提高及巩固护理人员对相关知识及操作技巧的掌握程度,利于提高护理人员的工作责任心及职业素养,规范护理人员各项操作水平及操作技巧。另外,在肠内营养误吸管理中,镇静镇痛策略护士关注度较低,一味遵 医 嘱 调 整 药 物,始 终 达 不 到 最 佳 镇 静 镇 痛 目标1 7;实施品管圈管理后,以循证护理学为理论基础,护士对镇静镇痛深度进行评估并实施每日唤醒策略,极大限度地配合了医生进行临床诊疗。当护士掌握肠内营养相关误吸的最佳证据时,便会高度关注高危患者1 8,并对其进行早期干预。综上所述,品管圈管理对降低肺结核机械通气患者肠内营养相关误吸发生率具有显著效果,增加护士对患者进行操作依从行为的同时加强护士对于肠内营养相关误吸知识的知晓情况,提升床头抬高达标率,值得推广。参考文献1 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