盆底功能障碍非手术治疗的临床研究进展.pdf

MM微创医学2 0 2 3年第18 卷第4期Journal of Minimally Invasive Medicine,2023,18(4)513盆底功能障碍非手术治疗的临床研究进展殷艳韦业平（广西医科大学第二附属医院妇科，广西南宁市530 0 0 7）【提要】盆底功能障碍（PFD)是产后女性及中老年女性的常见疾病,起病隐匿且迁延不愈，严重影响患者的生活质量。其治疗方法包括非手术治疗和手术治疗,其中非手术治疗的方法多样化且已广泛应用于临床。本文结合近年来国内外研究文献资料，归纳总结PFD目前主要的非手术治疗方法及其临床应用效果，旨在为PFD的治疗提供选择和方向，为进一步的临床研究提供依据。【关键词】盆底功能障碍；非手术治疗；盆底肌生物反馈训练；盆底电刺激疗法【中图分类号】R711【文献标识码】A【文章编号】16 7 3-6 57 5（2 0 2 3)0 4-0 513-0 4D0I:10.11864/j.issn.1673.2023.04.23盆底功能障碍（pelvicfloordysfunction,PFD）是各种原因导致盆底支持结构缺陷、损伤、薄弱及功能障碍,从而引起盆腔器官移位及功能异常的一系列疾病，主要包括压力性尿失禁、盆腔脏器脱垂、性功能障碍等。PFD 是中老年女性的常见疾病,虽然不会危及生命，但却严重影响患者的日常生活，给患者造成较大的身体问题及心理负担。目前PFD的发病机制尚未完全清楚，可能与年龄相关的神经退行性改变以及分娩时结缔组织、运动神经和肌肉的损伤有关。PFD的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗为PFD患者的一线治疗方法，主要适用于轻、中度患者及不能耐受手术或不愿意接受手术治疗的患者。本文就PFD目前主要的非手术治疗方法及其临床应用效果进行综述，旨在为疾病治疗提供选择和方向,为进一步的临床研究提供依据。1危险因素及流行病学1.1危险因素PFD是由多种因素共同作用而导致的一系列疾病,病因较复杂。研究 2 发现,PFD 多发于中老年妇女，其发生与年龄及绝经状态密切相关。雌激素具有维持盆底支持结构张力的作用，随着年龄增加，雌激素分泌不断减少，造成盆底支持组织松弛和薄弱,导致 PFD。另有研究 3表明,妊娠、分娩与盆底肌损伤的关系最密切。妊娠期随着子宫体积增大，盆底组织长期处于超负荷状态；同时，妊娠期激素水平变化会造成盆腔组织胶原蛋白含量下降及胶原蛋白纤维与平滑肌分离 4。分娩过程会对盆底肌肉、结缔组织、神经等造成损伤，导致盆底功能受损而出现相应症状，而且在盆底支持中起最主要作用的是肛提肌，无论哪种分娩方式都会造成产后肛提肌功能受损。此外,肥胖、慢性腹内压增高、子宫切除手术史、遗传、结缔组织疾病等也是导致PFD的重要因素。1.2流行病学随着全球人口老龄化,PFD的发病率越来越高。Beketie等 5调查研究发现,埃塞俄比亚古拉盖地区的PFD发病率为41.1%。2 0 12 年王丽红 6 对甘肃省酒泉市肃州区的6 0 0 0 例女性进行PFD筛查发现,PFD的发病率为30.50%，其中压力性尿失禁占比16.2 5%，盆腔器官脱垂占比14.2 5%。我国已婚已育女性PFD的发病率高达40%左右 7,随着“二孩”“三孩”政策的实施,PFD的发病率还将进一步升高。虽然PFD的发病率较高，但由于患者对此病的认识不足,而且大多数患者为老年女性,因此就诊率较低，导致病情延误,严重影响患者的生活质量。2PFD 的非手术治疗2.1生活方式干预对于PFD患者来说,良好的生活方式十分重要。目前指南 8 建议将改善行为习惯作为PFD的一线干预方法。孙健等 9 研究表明孕产妇产前体重指数及孕期增重情况均对盆底肌功能有显著影响,因此注意孕期体重管理,控制体重，可以降低PFD的发生风险。唐佳松等 10 针对不同人群采取个体化的膳食营养支持联合盆底康复治疗,结果表明该干预措施可以有效促进产后阴道前壁膨出的康复。因此,PFD患者应合理饮食,多食富含膳食纤维的食物，养成规律的排便习惯，以减少便秘的发生。戴清等 研究结果显示，未接受健康教育、吸烟、饮酒均是女性发生 PFD的危险因素,而和谐的家庭氛围、非.514.独居以及非体力劳动则有利于降低PFD的发生风险。此外，慢性咳嗽导致腹压增高，也会引起PFD。因此慢性咳嗽患者应及时治疗,戒烟戒酒，避免提重物，避免负重较大的运动，以减少对盆底功能的损伤。2.2盆底肌训练盆底肌训练是目前应用较广泛且有效的非手术治疗方法，其通过有意识地针对盆底肌群中的I、类肌纤维进行自主性收缩训练,增强盆底肌群的力量及控制力，从而有效恢复盆底肌的形态和功能 12。关于盆底肌训练,如今临床上最常用的是19 48 年ArnoldKegel提出的Kegel 训练,其主要是通过对肛提肌群的收缩训练而改善尿道、肛门括约肌的功能。盆底肌训练可明显改善PFD患者的临床症状和严重程度,提高生活质量。李日芳等 13将6 0 例PFD患者分为盆底肌训练组和对照组,以探讨盆底肌训练的干预效果；结果显示，治疗后盆底肌训练组Oxford盆底肌力、盆底肌最大收缩力、持续收缩力、压力性尿失禁好转情况均明显优于对照组,尿失禁影响问卷评分、盆腔脏器脱垂影响问卷评分明显低于对照组。洪贞明等 14将114例PFD患者随机分为两组，对照组进行常规盆底肌训练，研究组在对照组的基础上增加了健康宣教、超声督导、跟踪反馈,结果两组患者治疗后肛提肌裂孔面积、膀胱颈位置均有明显改善，且研究组的改善效果优于对照组。2.3盆底肌肉生物反馈训练盆底肌肉生物反馈（p e l v i c f l o o r m u s c l e b i o f e e d b a c k,PFM B）训练是运用生物反馈仪通过视觉或听觉信号对盆底肌肉群的活动状态进行反馈，指导患者自主进行准确的盆底肌肉训练，从而使盆底锻炼更有效 15。PFMB训练可激活排尿中枢的反馈机制,稳定膀胱逼尿肌，是有效治疗尿失禁的方法之一 16。张田田 17 将 8 6 例女性压力性尿失禁患者随机分为两组,对照组进行常规盆底肌训练,研究组进行PFMB训练,结果发现研究组的治疗总有效率更高，盆底肌功能改善情况更好，生活质量评分更高。有研究 18 分析肌电图介导的生物反馈训练对39 0 例尿失禁患者的干预效果,结果显示，患者压力诱发实验阳性率由治疗前的9 1%降至治疗后的51%，肌力评分提高了1.2 分,9 5%的患者主观症状明显改善。国外一项关于盆底松弛综合征的循证医学研究 19 显示PFMB训练为治疗排便障碍型便秘的首选非手术治疗手段。杨婧铭等 2 0 研究发现，PFMB训练能够显著改善中低位直肠癌患者的术后肛管功能及直肠功能,降低前切除综合征的发生率，显著提高患者的术后排便功能及生活质量。PFMB训练的适应证与Kegel训练相近,其具有痛苦小、操Journal of Minimally Invasive Medicine,Aug.2023,Vol.18,No.4作简便、接受度高、疗效确切等优点，目前已在临床中广泛应用。2.4盆底电刺激疗法盆底电刺激是通过在患者的阴道或直肠、皮肤表面放置电极，并给予不同参数的电流刺激阴部神经及盆腔肌肉，从而调节神经肌肉的兴奋性,提高盆底肌力,改善盆底肌肉的敏感性、协调性和稳定性，进而加强盆底结构的支撑作用。此外，电刺激联合生物反馈治疗仪有助于增强盆底肌的感知度，在此基础上联合盆底肌训练可有效发挥协同作用，目前已在临床上用于治疗各种PFD且效果肯定。赵月华 2 1的研究结果显示，对于阴道分娩产妇,产后采用肌电生物反馈联合盆底肌训练干预，可使其盆底肌肌力明显增强，盆底功能及尿失禁、脏器脱垂症状明显改善，生活质量明显提高。王慧兰等 2 2 研究结果显示，与PFMD相比,PFMD联合电刺激生物反馈疗法治疗PFD的有效率更高，治疗后盆底肌力及疲劳程度、子宫脱垂改善情况、尿失禁改善情况更优。此外,电刺激生物反馈治疗还可有效预防PFD的发生，王海清等 2 3对12 5例因子宫良性病变行全子宫切除的患者术后采用电刺激生物反馈治疗,患者盆底肌力及电生理指标显著改善。2.5盆底肌肉康复器训练盆底肌肉康复器是一种新型的促进盆底肌力恢复的设备，衍生于传统的Kegel训练,目前常用的主要是阴道哑铃。训练时利用其自身重力作用刺激盆底肌群自主收缩，从而增强盆底肌力。盆底肌肉康复器训练与Kegel训练相比依从性更高,更易达到治疗效果，比PFMB、电刺激更方便、更价廉，可作为长期居家的盆底康复法。国外关于盆底肌肉康复器的研究主要是针对其对尿失禁和性功能障碍的改善情况。Herbison等 2 4分析了28项不同盆底康复疗法治疗尿失禁患者的研究,结果显示,应用盆底肌肉康复器可有效改善尿失禁患者的盆底肌力，患者症状缓解率为8 4%，而盆底康复器、PFMB和盆底肌训练在患者主观满意度上无明显差异。盆底肌肉康复器在澳大利亚已广泛应用于产后尿失禁和其他PFD 的防治 2 5。我国的相关研究主要是小样本的临床数据分析，丁飞洋等 2 6 在研究盆底肌肉康复器训练对产后盆底功能恢复的影响中发现,与Kegel训练比较,盆底肌肉康复器训练的康复总有效率及产后6 个月的手测盆底肌力评分、盆底I类肌纤维肌电压、盆底类肌纤维肌电压更高，而盆底I、类肌纤维疲劳度更低，提示利用盆底肌肉康复器进行训练可有效提升产妇的盆底肌力水平，减轻或消除临床症状。MM微创医学2 0 2 3年第18 卷第4期Journal of Minimally Invasive Medicine,2023,18(4)2.6盆底磁刺激疗法磁刺激技术是基于法拉第电磁感应原理发展起来的一种新技术,其产生的脉冲磁场能穿透衣物、骨骼和其他组织而在附近的生物组织中产生感应电场并形成涡形电流,诱导神经轴突去极化并将冲动传导至运动终板，引起相应肌肉重复活动而增强肌肉的力量和耐力，进而改善盆底肌群的功能。19 9 8 年，美国食品药物监督管理局批准盆底磁刺激疗法为尿失禁的保守治疗方法，目前盆底磁刺激疗法已广泛应用于临床治疗尿失禁、盆腔器官脱垂、慢性功能性便秘、慢性盆腔疼痛等,并取得满意的效果 2 7。Lim 等 2 8 对尿失禁患者进行盆底磁刺激治疗并随访1年,结果发现，经过16 32 次磁刺激治疗后患者的症状缓解率可达7 2%7 5%。吕小娟等 2 9 分析了盆底磁刺激治疗产后盆腔器官脱垂的临床效果，与单纯盆底肌肉锻炼相比，盆底磁刺激可有效提高盆底肌力和耐力，改善盆腔器官脱垂程度及患者主观生活质量。张婷婷等 30 观察了盆底磁刺激联合生物电反馈对初产妇产后盆底功能的恢复情况，结果显示盆底磁刺激联合生物电反馈能显著提高产妇的盆底肌力,降低盆腔脏器脱垂及压力性尿失禁的发生率,改善盆底三维结构。2.7中医疗法中医对PFD早有认识，医宗金鉴日：“妇人阴挺，或因胞络伤损，或因分娩用力太过，或因气虚下陷,湿热下注”。PFD的病因病机在于冲任不固，提摄无力 31。目前中医治疗方法主要包括中药口服、熏洗、针灸、穴位按揉等。李瑞丰等 32 分析了补中益气汤联合电刺激生物反馈对气虚型PFD患者的疗效,结果显示,联合中药治疗可以降低中医气虚症状评分、收紧肛门时肛提肌裂孔周长，提高性生活满意度评分。郭青戈等 33采用补中益气汤联合穴位电刺激治疗PFD,结果发现,该疗法可以提高患者盆底肌力和阴道动态压力，有助于提升产后生活质量。3 结 语PFD 的非手术治疗方法多种多样,相比于单一治疗,联合治疗方案的效果更好。盆底肌训练联合生物反馈电刺激治疗、不同盆底康复训练联合中医治疗等方法的临床疗效已得到证实并已广泛应用，对各种PFD均有明显效果。目前我国社会对PFD的关注度较低,女性对该病认识不足,因此存在高发病率、低就诊率的现象。此外,PFD相关的基础研究较少,各种治疗方式的安全性、远期疗效尚不确切,这给PFD的诊治和预防带来一定难度。因此，我们需要积累更多515.的盆底康复相关研究的数据，制订操作规范和实践指南,准确评估疾病,根据患者情况制订个体化的诊疗方案，以更好地促进患者早日康复，提高生活质量。参考文献1李建芳,蔡菲,尹立全，等.中国女性盆底功能障碍性疾病治疗进展 J.吉林医学,2 0 19,40（2)：36 8-37 0.2朱霞云，徐小丽，周蓉.盆底肌肉康复训练联合盆底重建术治疗盆底功能障碍性疾病临床研究 J.中国保健营养,2 0 2 0,30(2 9):8 1.3Blomquist JL,Carroll M,Munoz A,et al.Pelvic floormuscle strength and the incidence of pelvic floordisorders after vaginal and cesarean delivery J.Am JObstet Gynecol,2020,222(1):62.el-62.e8.4Dhital B,Gul-E-Noor F，D o w n in g K T,e t a l.Pregnancy-Induced Dynamical and Structural Changes ofReproductive Tract Collagen J.Biophys J,2016,111(1):57-68.5 Beketie ED,Tafese WT,Assefa ZM,et al.Symptomaticpelvic floor disorders and its associated factors inSouth-Central EthiopiaJ.PLoS One,2021,16(7):e0254050.6王丽红.甘肃省酒泉市肃州区18 30 例女性盆底功能障碍因素分析 J.中国计划生育和妇产科,2 0 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