管文丽完整病历.doc

完整病历㈠
姓名：阳世香
性别：女
年龄：76岁
民族: 汉
职业：务农
婚姻：已婚
出生地：湖南省衡阳市
住址：衡山县松江镇中高村小河组
住院号：450934
科室：呼吸内科
床号：43床
入院时间：2010年9月06日16时30分
记录时间：2010年9月06日20时30分
病史陈述者:患者本人，可靠。
主诉: 咳嗽，咳痰1月余，发热10余天
现病史: 患者自诉1月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，呈阵发性连声咳，咳白色泡沫样痰，量较多，有时呈黄色，无发热、畏寒，寒颤，盗汗，消瘦，咯血等不适。在家自服止咳药处理，无明显好转。10余天前患者出现发热，体温最高达38.5℃，遂于当地诊所予以抗感染治疗，症状时好时坏。今患者为求诊治入住我科。患者自起病以来，精神欠佳，无明显纳差，大小便正常，自觉体重无明显变化。
既往史：既往体质一般，有“腕关节外伤骨折”，“冠心病”病史，否认“肝炎”，“伤寒”等传染病病史，无外伤手术史，无输血史，有“青霉素”过敏史。预防接种史不详。
系统查询:
1.呼吸系统：既往有咳嗽、咳痰，呈阵发性连声咳，咳白色泡沫样痰，量较多，有时呈黄色，无胸痛等病史。
2.循环系统：既往有活动后气促，无心悸、心前区疼痛、水肿、头昏、头痛及晕厥史。
完整病历（二）
3.消化系统：既往无反酸、嗳气、呕吐史，无腹胀、腹泻、黑便等病史。
4.泌尿系统：既往无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛、血尿、浮肿病史。
5.血液系统：既往无头晕、眼花、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史。
6.代谢及内分泌系统：既往无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性格无明显变化。
7．神经系统：既往无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。
8.关节及运动系统：既往有“腕关节外伤骨折”史，无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉萎缩、活动受限、外伤骨折、脱臼等。
个人史：生于原籍，未到过外地，无血吸虫疫水接触史及毒物接触史，有吸烟，一天大约2包，约30余年。不饮酒，生活起居较规律，无重大精神创伤史。
婚育史:适龄结婚，育有子女，子女及爱人均体健。
家族史：家族成员中无类似病例，无其他特殊病史可询。
体 格 检 查
T 38.2℃ P88次/min R 21次/min Bp 100/60mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自然表情，自主体位，检查合作。
皮肤：全身皮肤巩膜无黄染，弹性可，温度正常，未见出血、蜘蛛痣、皮疹、溃疡等。
淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及。
头部：头颅五官无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼眶无凹陷,无下垂及内外翻，结膜无充血、出血及滤泡， 巩膜无黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射、调节反射存在。
耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。
鼻：无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。
口腔：无特殊气味，唇红、干燥，粘膜正常，无龋齿，牙齿排列整齐，无龋齿，咽部不充血，双扁桃体不肿大，声音无嘶哑，腮腺不肿大。
颈部：颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
完整病历（三）
胸廓：桶状胸，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房两侧对称、弹性好，无硬
结及压痛，无皮下捻发感。
肺
望诊：呼吸运动两侧对称，呼吸平稳，节律规整。
触诊：双肺语颤对称，无胸膜摩擦感。
叩诊：双肺叩诊过音清，肺尖宽两侧大致相等约4cm，肺下界在锁骨中线，腋中线及肩胛线处分别为第6，第8，第10肋间，两下肺移动度约6cm。
听诊：双肺呼吸音清，右上肺可闻及少量湿啰音
心脏
望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内0.5CM处最明显，未见心脏异常搏动。
触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。
叩诊：心浊音界如下所示：
左（cm） 肋间 右（cm）
2 II 2
3 III 4
4 IV 6
/ V 8
锁骨中线距前正中线8.5cm，心脏无扩大。
听诊：心率88次/分，节律规整，心音可，未闻及病理性杂音及心包摩擦音。
血管检查：桡动脉搏动两侧相等，无脉搏短绌，脉率88次/分，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。
腹部：
望诊：腹平坦，皮肤弹性可，未见肠型及蠕动波。无腹壁静脉曲张。
触诊：腹软，无压痛及反跳痛，未扪及腹部肿块，肝脾未触及。
叩诊：鼓音，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肝区无叩击痛。
完整病历（四）
听诊：肠鸣音4-5次/分，无震水音及血管杂音。
肛门外生殖器：无外痔、脱肛、直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物。
脊柱四肢：无畸形，各关节无红肿，活动自如，无杵状指（趾），无发绀，肢端温。双下肢无水肿。
神经系统：双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及双膝腱、跟腱反射均正常，克氏征、布氏征巴氏征阴性。巴彬斯基征阴性。
实验室检查：肺部X线：双肺结核；血常规：WBC10.65 ×10 9 N 78.24%，HB 137g/l
病史摘要：患者周道伟，男，56岁，因发热、咳嗽、咳痰半月余入院。患者近半月来无明显诱因出现畏寒发热最高体温约38℃，无明显规律性。伴有咳嗽咳痰，为白色泡沫样痰，量不多。未进一步检查，在当地治疗（具体不详）无明显好转，至我院门诊，查胸片示肺结核，遂收入我科。近20多天来感觉精神差，大小便正常。食欲不佳。
初步诊断：1双肺继发性型结核 涂（未）初治
2肺部感染

／陈瑜瑜