帕金森病患者头晕的流行率、临床特征及相关影响因素分析.pdf

论著170J Clin Neurol,June 2023,Vol.36,No.3帕金森病患者头晕的流行率、临床特征及相关影响因素分析荣菁芳，马占明，刘姜冰，王英歌【摘要】目的探讨帕金森病（PD）患者头晕的流行率、临床特征以及头晕与PD运动症状和非运动症状（NMS）的相关性。方法评估自2 0 2 0 年11月至2 0 2 1年12 月扬州大学附属医院专科门诊及神经内科住院的PD患者的临床资料。主诉有头晕、头晕发生平均超过1次/月并且持续至调查日期前1个月内的PD患者为头晕组,其余为非头晕组。对PD头晕的发生频率、持续时间等临床特点进行调查并利用眩晕障碍量表(DHI)评估头晕程度。除运动症状外,对患者卧位、站立1min、站立3min的血压进行测量，通过量表评估认知、焦虑、抑郁、疲劳以及睡眠等NMS。结果头晕组患者DHI得分均 0 分。在8 0 例PD患者中,有头晕患者36 例（45.0%）。在比较了两组之间运动症状和NMS后，头晕组和非头晕组病程（t=-3.098,P=0.003）、既往高血压病史（入=5.268,P=0.022）、统一PD评定量表第三部分（UPDRS）（t=-3.0 2 5,P=0.0 0 3）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）得分（t=3.468,P=0.001）差异有统计学意义。Logistic回归分析显示，运动表型为震颤型（0 R=0.160,95%CI:0.0370.680,P=0.013）、既往高血压病史（0 R=13.964,95%CI:2.86867.824,P=0.001）、U PD R S评分（0 R=1.082,95%CI:1.0031.167,P=0.042）、匹兹堡睡眠质量指数量表(0R=1.093,95%CI:1.003 1.191,P=0.041)以及MoCA得分(OR=0.749,95%CI:0.6280.893,P=0.001）是PD头晕的影响因素。对DHI得分和头晕的影响因素进行Pearson相关分析结果显示,DHI得分和MoCA得分两变量之间存在相关关系（r=-0.441,P0.001）;D H I得分和UPDRS得分之间存在相关关系（r=0.48 4,P0.Among the 80 PDpatients,36 cases(45.00%)had dizziness.After comparing motor symptoms and NMS between the two groups,thedizziness group and the non-dzziness group duration(t=3.098,P=0.003),and history of hypertension(?=5.268,P=0.022),the Unified PD Rating Scale II(UPDRSII)(t=3.025,P=0.003),the Montreal CognitiveAssessment(MoCA)(t=3.468,P=0.001)difference was statistically significant.Logistic regression analysisshowed that,motor phenotype was tremor type(0R=0.160,95%Cl:0.037-0.680,P=0.013),history ofhypertension(OR=13.964,95%CI:2.868-67.824,P=0.001),UPDRS II score(OR=1.082,95%CI:1.003-1.167,P=0.042),Pittsburgh sleep Quality Index(0R=1.093,95%CI:1.003-1.191,P=0.041)and MoCA项目基金：江苏省卫生健康委科研课题（H2018059）作者单位：116 0 0 0 大连医科大学研究生院（荣菁芳，马占明）；扬州大学附属医院神经内科（刘姜冰，王英歌）通信作者：刘姜冰171临床神经病学杂志2 0 2 3年第36 卷第3期score(0R=0.749,95%CI:0.628-0.893,P=0.001)were the influencing factors of PD dizziness.Pearsoncorrelation analysis of DHI score and influencing factors of dizziness showed that there was a correlation between DHIscore and MoCA score(r=-0.441,P0.001);there was a correlation between DHI score and UPDRS II score(r=0.484,P0.001).Conclusions Motor phenotype is tremor type,history of hypertension,UPDRSII score,sleep disorders and cognitive impairment may be the influencing factors of dizziness in PD patients.Higher UPDRS IIand lower MoCA scores may aggravate dizziness in patients.Key words:Parkinsons disease;dizziness;clinical characteristics;non-motor symptoms帕金森病(PD)患者除有典型运动症状之外还存在许多非运动症状（NMS）,并且NMS对PD患者生活质量的负面影响更大13。头晕作为一种常见的主观非特异性症状，是指空间定向障碍的感觉，包括眩晕、晕厥前、不平衡和非特异性头重脚轻，影响15%30%的普通人群4,也是PD的NMS之一。不同老年人队列的患病率为2 3%30%5-7 ,在PD患者中的发病率为48%6 8%8 。有研究9 表明,体位性头晕（40.5%）是早期PD中最常见的头晕类型。目前关于PD患者头晕的原因及影响因素尚不明确。有研究10-12 结果显示,体位性低血压(OH)可能是PD患者头晕的原因。另有研究8 913-41 显显示出了相反的结果。有研究15-16 认为头晕可能是PD的一种前驱症状或早期症状,部分患者在确诊PD前10年内即发生头晕。眩晕障碍量表(DHI)可用于评估患者头晕严重程度，自感头晕对日常生活的影响程度17-18 。DHI也被用于评估PD患者的头晕程度8.14。本研究利用DHI 进一步探讨PD患者头晕的临床特征和相关影响因素。1对象与方法1.1对象连续收集2 0 2 0 年11月至2 0 2 1年12 月在扬州大学附属医院门诊以及住院的PD患者8 0例。入组标准：(1)原发性PD患者，诊断均符合英国PD脑库诊断标准及国际运动障碍协会（MDS）2 0 15年诊断标准；（2)患者及家属签署知情同意书。排除标准：（1)帕金森叠加综合征；(2)有严重认知功能障碍及精神疾患，不能配合；（3）接受侵人性治疗（深部脑刺激、多巴或吗啡输注）；（4)严重构音障碍、失语、既往癫痫病史、癌症/副肿瘤综合征等；（5）长期服用药物所引起的头晕（例如氨基糖苷类抗生素、卡马西平、氯硝安定、普萘洛尔、呋塞米）；（6）脑血管疾病、前庭疾病、贫血、低血糖、营养不良等。本研究通过扬州大学附属医院伦理委员会批准（批号2 0 2 0-YKL03-G021）。所有研究对象均签署知情同意书。1.2方法1.2.1一般情况资料收集记录所有人组PD患者的基础信息：性别、年龄、体重指数（BMI）、病程、受教育程度。收集既往病史，包括高血压病史、糖尿病史等以及生活习惯吸烟、饮酒、咖啡因摄人（饮用咖啡每周3杯或饮用茶叶每周6 杯）以及运动锻炼情况（每周运动时间2.5h）等。1.2.2运动症状评价对患者所有评估均在运动开期进行。根据统一PD评定量表第三部分（UPDRS）和Hoehn-Yahr分期（H-Y分期）进行运动症状评估。按照MDS-UPDRS运动评分，可以将PD分为震颤型、姿势不稳型和强直型，参考Lewis等19 的研究，将姿势不稳型和强直型统一归为非震颤型。1.2.3NMS评价量表包括MMSE、蒙特利尔认知评估（MoCA）、贝克抑郁量表-（BD I-I）、焦虑自评量表（SAS）、匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）、Epworth嗜睡量表（ESS）、慢性便秘严重度评分量表（CSS）及中文版快速眼动睡眠期行为紊乱筛查量表（R BD SQ）。记录近期PD用药情况，包括是否使用多巴胺受体激动剂及左旋多巴每日等效剂量（LEDD）。测量卧位、站立1min、站立3min时血压值。1.2.4头晕情况调查及分组主诉有头晕、头晕发生平均超过1次/月并且持续至调查日期前1个月内的PD患者为头晕组,其余为非头晕组。对头晕组患者进一步评估头晕的具体特征，包括次数、持续时间、性质及头晕发生在PD运动症状之前还是之后。头晕信息主要统计如下：（1）头晕频率：1次/d、1次/周、1次/月；（2）头晕持续时间：s、mi n 及h；（3）头晕临床特征：眩晕；晕厥前；不平衡；非特异性头重脚轻。通过DHI量表评估头晕程度。1.2.5丝统计学方法采用SPSS22.0软件进行统计分析。单因素分析中，正态分布计量资料以均数土标准差（xs)表示，组间比较采用t检验。不符合正态分布的计量资料用中位数（M)及四分位数（Q25，Q 7 s）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数变量以百分比（%）表示，组间比较采用x检验，例数5则采用Fisher精确概率法。采用Logistic回归检验进行二元结果分析。采用Pearson相关分析评价DHI得分和影响因素之间相关性。P0.05为差异具有统计学意义。2 结 果2.1头晕组和非头晕组一般情况的比较见表1。172JClinNeurol.June2023,Vol.36,No.3共8 0 例PD患者最终被纳人本研究。与非头晕组相比,头晕组病程明显延长,既往有高血压病史的人数明显减少（均P0.05）。两组之间性别、年龄、BMI、受教育年限、运动分型、糖尿病史、吸烟、饮酒、咖啡因摄人、运动锻炼等差异无统计学意义。运动症状方面，两组运动分型、H-Y分期差异无统计学意义，头晕组UPDRS显著高于非头晕组。在NMS方面，两组之间MMSE无明显差异，头晕组MoCA显著低于非头晕组；尿频、主观嗅觉、幻觉、RLS、CSS、R BD SQ、PSQ I、SAS、BD I-I、ESS等NMS得分差异均无统计学意义。两组的LEDD、使用多巴胺受体激动剂药物情况及卧立位血压差异均无统计学意义。表1头晕组与非头晕组人口资料及临床特征比较例（%）,xs,M(Q25,Qs)组别男性年龄（岁）BMI(kg/m)病程（年）受教育年限（年）头晕组(n=36)17(47.22)64.92 9.8324.04 2.645.88 4.116.06 3.91非头晕组(n=44)23(52.27)67.45 8.6123.83 2.743.32 3.057.30 3.41入2/t/z值0.202a1.231b-0.348b-3.098b1.513bP值0.6530.2220.7290.0030.134组别高血压病糖尿病吸烟饮酒咖啡因摄人运动锻炼头晕组(n=36)12(33.33)2(5.56)7(19.44)6(16.67)10(27.78)21(58.33)非头晕组(n=44)26(59.09)5(11.36)9(20.45)8(18.18)9(20.45)19(43.18)入/t/z值5.268a0.267a0.013a0.031a0.586a1.818aP值0.0220.6050.9110.8590.4440.178运动分型组别H-Y分期UPDRS II(分)震颤型强直型姿势不稳型头晕组(n=36)25(69.44)9(25.00)2(5.55)1.5(1.0,2.0)28.53 10.88非头晕组（n=44)26(59.10)15(34.10)3(6.82)1.0(1.0,2.0)21.66 9.43入2/t/z值0.991 a1.776-3.025bP值0.7040.0770.003组别尿频主观嗅觉幻觉ASBP(mmHg)ADBP(mmHg)头晕组(n=36)17(47.22)19(52.78)10(27.78)8.17 13.972.83 8.00非头晕组(n=44)23(52.27)17(38.64)6(13.64)7.80 10.261.20 6.99入2/t/z值0.202a1.600a2.475a0.137b-0.971bP值0.6530.2060.1160.8910.334组别SBP1(mmHg)DBP1(mmHg)SBP3(mmHg)DBP3(mmHg)RLS头晕组（n=36)123.53 22.2375.83 11.57125.00 20.2676.06 10.5714(38.89)非头晕组（n=44)131.34 20.1778.32 11.43132.91 16.8779.43 10.3416(36.36)入2/z值1.646b0.962b1.906b1.439b0.054aP值0.1040.3390.0600.1540.816多巴胺受体CSSRBDSQPSQI组别LEDD激动剂（分）（分）（分）头晕组(n=36)30(83.33)489.23271.137.61 5.074.19 4.1916.19 7.62非头晕组(n=44)33(75.00)423.75 196.877.75 5.584.82 2.2113.70 6.23入2/z值0.822a-1.250b0.115b0.514b-1.609bP值0.3650.2150.9090.6090.112组别MMSE(分)MoCA(分)SAS(分)BDI-IIESS（分）（分）头晕组(n=36)23.33 4.4518.06 5.1233.11 6.079.03 6.549.42 5.77非头晕组（n=44）24.50 3.2021.66 4.1835.13 8.349.00 6.787.91 5.37入2/z值1.320b3.468b1.216b0.019b-1.209bP值0.1920.0010.2280.9850.230注：为入?值：b为，值：为z值；ASBP为卧立位收缩压最大差值：ADBP为卧立位舒张压最大差值；SBPI为站立1min收缩压；DBP1为站立1min舒张压SBP3为站立3min收缩压；DBP3为站立3min舒张压；1mmHg=0.133kPa173临床神经病学杂志2 0 2 3年第36 卷第3期2.2PD患者头晕影响因素分析见表2。为明确PD患者头晕的影响因素,对表1单因素分析中P0.1及参考以往研究考虑对头晕可能有影响的变量采用二元Logistic回归分析。在矫正性别、年龄和受教育年限等因素后发现临床表现为震颤型、既往无高血压病史、较高的UPDRS得分、较高的PSQI得分及较低的MoCA得分与PD患者头晕有关。表2 PD患者头晕的危险因素分析例(%),xs临床特征OR(95%CI)P值运动分型0.160(0.0370.680)0.013震颤型25(69.44)非震颤型11(30.56)高血压病13.946(2.86867.824)0.001有12(33.33)无24(66.67)多巴胺受体1.102(0.167.7.293)0.920激动剂有30(83.33)无6(16.67)UPDRS II1.082(1.003 1.167)0.042（分）头晕组28.53 10.88非头晕组21.66 9.43PSQI(分)1.093(1.003 1.191)0.041头晕组16.19 7.62非头晕组13.70 6.23MoCA(分)0.749(0.628 0.893)0.001头晕组18.06 5.12非头晕组21.66 4.182.3DHI得分与影响因素相关性分析见表3。采用Pearson相关分析明确DHI得分和上述头晕影响因素之间的关系发现,DHI得分和MoCA得分之间存在负相关关系；DHI得分和UPDRS得分之间存在正相关关系。表3DHI得分与影响因素相关性分析DHI得分临床特征值P值高血压病-0.2160.054运动分型-0.0670.553PSQI0.1630.148MoCA-0.4410.001UPDRS II0.4840.0013讨论本研究所纳人的8 0 例PD患者中，头晕患者共36例,2 0 例头晕频率1次/d,9例为1次/周,7 例为1次/月。PD运动症状出现之前（5年内）即发生头晕的患者有2 7 例,9例患者在运动症状之后出现头晕。考虑头晕可能是PD一种早期即可出现的NMS,而在治疗过程中出现头晕可能与疾病本身进展和药物不良反应有关。有报道2 0 认为使用多巴胺受体激动剂的PD患者可能更易出现头晕。本研究在比较了LEDD的基础上对比了两组患者使用多巴胺受体激动剂的情况，显示无明显差异，将多巴胺受体激动剂使用作为自变量纳入回归分析后，显示与头晕发生无明显相关性，考虑可能与药物种类有关。多巴胺受体激动剂药物种类繁多，关于药物不良反应的研究2 1 提示多巴胺受体激动剂中吡贝地尔、罗匹尼罗、舒马尼罗等更容易发生头晕，且发生率较普拉克索高。本研究6 3例使用多巴胺受体激动剂治疗的患者中，超过8 8.8 8%的患者使用普拉克索治疗。但也有研究13.2 1认为多巴胺受体激动剂对头晕无明显影响。头晕不可否认可能是PD药物的不良反应之一，而因药物治疗产生头晕的患者在积极调整药物类型、剂量后头晕症状往往会消失或得到明显改善，但仍有部分患者在调整药物后头晕情况无明显改变，提示可能与疾病本身而非药物相关。本研究提示,PD患者头晕与OH无关联，这与Kwon等13 的研究结果一致。分析这可能与本研究中大部分PD患者来自门诊，早期患者更多，晚期患者往往因为症状严重、难以配合研究被排除有关。也有研究2-2 3 认为OH导致的头晕与脑低灌注有关。有研究2 4 提示PD患者脑灌注量与正常对照组之间有明显差异。而PD患者头晕、OH、脑灌注之间的联系需要结合TCD、SPECT、M R I、三维伪连续动脉自旋标记等影像学检查等进一步探究。本研究结果显示,既往有高血压病史是PD患者头晕发生的保护因素，这可能与高血压病患者使用降压药减少了脑血流动力学不稳等发生有关。另外,许多患者的高血压病病史较长,长期用药过程中可能对头晕发作产生耐受，从而主观忽略头晕发作。本研究显示，睡眠障碍是PD患者头晕的影响因素之一。这与以往部分研究2 52 6 结果一致。PD 患者头晕与前庭功能障碍有关，前庭神经输人可直接影响视交叉上核，潜在调节睡眠节律2 7 ，睡眠障碍可导致顶叶皮质的改变，从而引起头晕2 8 。头晕作为一种体感障碍，任何影响平衡系统的因素变化，如感觉、视觉、认知和肌肉等，均可引起头晕。针对神经退行性疾病的研究2 9 提示头晕增加与姿势控制能力下降有关。PD患者姿势稳定性下降,需要更强的空间认知能力来站立和行走，姿势摆动本身又会使注意力分散丧失，导致视觉空间认知下降，从而直接导致患者头晕发生30 。也有专门针对认知障碍174JClinNeurol,June2023,Vol.36,No.3的调查研究3133 发现，患者的注意力和视觉空间认知能力下降,易发生头晕。本研究结果也提示存在认知障碍的患者更易发生头晕。许多研究3436 认为非震颤型PD患者合并有更严重的NMS。而本研究发现震颤型PD患者更易合并有头晕。考虑这可能与开期评估运动症状时,药物治疗对肌强直的改善往往优于震颤有关37 ，造成评估时更易将患者归入震颤组，造成统计误差。另外，有研究38 提示震颤型PD患者存在独特的病理差异。2 0 2 2年德国一项前瞻性研究16 提示，震颤、头晕、便秘、失眠等症状的发生可能具有一定程度的同源联系本研究相对样本量较小，存在一定局限性。首先，为了避免长期服用抗PD药物等对头晕的影响，应尽量选择初诊或早期PD患者。第二，由于缺乏专业设备,研究中未能对PD患者进行前庭功能检测。第三,存在运动症状波动的PD患者中,10 0%会发生NMS波动39。有研究40 提示,PD头晕患者中,存在头晕症状波动的人群约占2 6.13%，更多的患者在“关”期头晕更严重。本研究所有评估均在“开”期进行，不能完全反映头晕程度的真实情况。这些可能会造成最后的结果偏差。第四,没有做详细的测试来区分PD患者头晕的类型。然而,本研究侧重目的并非关注不同类型头晕PD患者之间的临床差异。在以后的研究中,本研究小组将持续关注PD患者的头晕情况，纳人更多患者进一步探讨不同类型头晕患者临床特点及发病机制之间有无差异。对PD患者头晕的发生发展目尚无太多研究，头晕的病理机制也只是依附于其他NMS推断所出,期待多中心、大样本的前瞻性研究。参考文献1 Luk KC,Kehm V,Carroll J,et al.Pathological-synuclein transmis-sion initiates Parkinson-like neurodegeneration in nontransgenic miceJ.Science,2012,338(6109):949-953.2 Lee HM,Koh SB.Many faces of Parkinson s disease:non-motorsymptoms of Parkinsons disease J.J Mov Disord,2015,8(2):92-97.3 Martinez-Martin P.The importance of non-motor disturbances toquality of life in Parkinsons diseaseJ.J Neurol Sci,2011,310(1-2):12-16.4 Neuhauser HK.The epidemiology of dizziness and vertigo J.Handb Clin Neurol,2016,137:67-82.5 Colledge NR,Wilson JA,Macintyre CC,et al.The prevalence andcharacteristics of dizziness in an elderly community J.Age Ageing,1994,23(2):117-120.6 Lasisi AO,Gureje O.Disability and quality of life among communityelderly with 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