脓毒症休克患者预后影响因素研究.pdf

论570ClinJMedOffic,Jun,2023临床军医杂志2023年6 月第51卷第6 期脓毒症休克患者预后影响因素研究贺明轶，王春梅，翟文亮，王征，王长远首都医科大学宣武医院1.急诊科;2.重症医学科，北京10 0 0 53摘要目的探讨血常规指标及脓毒症相关器官功能障碍（SOFA)评分对急诊快速评估脓毒症休克预后的价值,以及影响脓毒症休克患者预后的因素。方法回顾性分析自2 0 2 0 年1月至2 0 2 2 年4月首都医科大学宣武医院收治的10 5例脓毒症休克患者的临床资料，并按照预后结局，将其中7 7 例存活者归于预后良好组,另2 8 例院内死亡者归于预后不良组。收集并比较所有患者的临床资料；测定两组血肌酐（Cr）、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血小板计数（PLT),计算淋巴细胞与PLT比值(LPR）、中性粒细胞与LPR比值(N/LPR);记录原发感染疾病部位。应用Logistic回归分析影响脓毒症休克患者预后的因素。采用受试者工作特征(ROC)曲线评估各指标对脓毒症休克患者院内死亡的预测价值。结果两组患者的性别、原发感染部位、糖尿病患者比例比较，差异均无统计学意义（P0.05）；但预后不良组患者的年龄、SOFA评分、Cr、LPR、N/LPR均高于预后良好组，差异均有统计学意义（P0.05).However,the age,SOFA score,Cr,LPR and N/LPR of patients in the poor prognosis group were higher than those in the good prognosis group,with sta-tistical significance(P0.05).Logistic multivariate regression analysis showed that age,SOFA and N/LPR were independent factorsaffecting the prognosis of septic shock patients.ROC curve analysis showed that the area under the curve of age,SOFA score,Cr andN/LPR in predicting the death of septic shock patients were 0.747,0.767,0.725 and 0.838,respectively.ConclusionAge,SOFAscore,Cr,N/LPR have better predictive value for the death of septic shock patients.Key words:Prognosis;Sepsis;Shock;IInfluence factors脓毒症是临床常见的急危重症，主要是因感染因素导致免疫应答失调等机制造成，从而引起器官功能障碍,在我国的患病率、致残率及病死率均较基金项目：国家重点研发计划主动健康和老龄化科技应对重点专项(2 0 2 0 YFC2005400)第一作者：贺明轶（197 7-），女，北京人，副主任医师，硕士高，尤其是脓毒症休克患者的病死率达到40%左右1,是急诊科重症感染患者死亡的主要原因之一。有研究报道，一旦脓毒症患者出现休克后,其病死率可增加2 0%，直接危及生命2 。因此，早期发现、及时选择合适的处理方案在降低病死率、保障患者预后上具有重要意义3。临床经不断研究计数 PLT)N/LPR:（中性粒细胞计数（淋巴细胞571ClinJMed(Jun,20232023年6 月第51卷第6 期临床军医杂志发现,部分脓毒症休克患者的预后较差,且影响其预后的因素较多,但目前尚无统一定论4-5。许多生物标志物被用于评估脓毒症预后，但大部分生物标志物具有操作繁琐、检测耗时、价格昂贵等缺点，不利于临床医师快速识别病死率较高的高危人群。有研究报道,血常规检查中全血细胞计数参数可用于评估部分感染性疾病预后,其中，中性粒细胞、淋巴细胞、血小板计数（the peripheral blood plateletcount,PLT)及其之间比值比较容易获得,是相对研究较早、可作为评估脓毒症预后的指标6 。结合目前公认的评价病情严重程度以及器官功能状态的指标脓毒症相关器官功能障碍评分（sepsis-relatedorgan failure assessment,SOFA）,以及肾功能评价指标肌酐等，可能是急诊快速评估脓毒症休克预后的有效指标。本研究旨在探讨血常规指标及SOFA评分对急诊快速评估脓毒症休克预后的价值。现报道如下1对象与方法1.1研究对象回顾性分析自2 0 2 0 年1月至2022年4月首都医科大学宣武医院收治的10 5例脓毒症休克患者的临床资料,并按照预后结局,将其中7 7 例存活者归于预后良好组,另2 8 例院内死亡者归于预后不良组。纳入标准：（1)与国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南5 中诊断相符,均在明确诊断脓毒症的基础上,具备持续性低血压收缩压 90 mmHg(1mmHg=0.133kPa),平均动脉压 40 mmHg;血清乳酸 2 mmol/L充分补充血量的基础上，仍需使用升压药物才可维持平均动脉压 6 5mmHg。(2)经过影像学检查。（3)中途未退出本研究。排除标准：(1)合并血液系统疾病、恶性肿瘤、精神类疾病、慢性肝肾功能不全。（2)研究前服用抗凝药物。（3)在院时间 48 h。（4）人院前1周使用影响血小板及凝血功能的药物,以及对中性粒细胞有影响的药物。本研究经医院伦理委员会批准。所有研究对象家属均签署知情同意书。1.2研究方法收集并比较所有患者的临床资料,包括性别、年龄、身高、体质量指数（body massindex,BMI）、病程、原发感染部位等。SOFA评分包含凝血、神经、呼吸、肾、循环、肝等系统，满分48 分，得分越高提示预后越差7 。最后收集患者空腹肘静脉血5ml,以30 0 0 r/min离心15min，取上层血清待检，选择全自动生化分析仪测定两组血肌酐（s e r u mc r e a t i n i n e,Cr），血细胞自动分析仪测定中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、PLT,计算淋巴细胞与血小板计数比值（lymphocyte/platelet ratio,LPR）、中性粒细胞与 LPR 比值(the peripheral blood neutro-phil count to lymphocyte/platelet ratio,N/LPR)。记录原发感染疾病部位。LPR=淋巴细胞计数/PLT10001.3统计学方法采用SPSS20.0统计学软件对数据进行处理。计量资料用均数标准差（xs）表示,组间比较采用t检验。计数资料用例（百分率)表示,组间比较采用检验。应用Logistic回归分析影响脓毒症休克患者预后的因素。采用受试者工作特征（receiver operatingcharacteristic，ROC)曲线评估各指标对脓毒症休克患者院内死亡的预测价值。以P0.05）。但预后不良组患者的年龄、SOFA评分、Cr、LPR、N/LPR均高于预后良好组，差异均有统计学意义(P0.05）；但预后不良组的年龄、SOFA、Cr、LPR、N/LPR与预后良好组比较，差异均有统计学意义（P0.05）。经Logistic分析发现，年龄、SOFA、N/LPR是影响脓毒症休克患者预后的因素,说明影响脓毒症休克患者预后的因素较多，需引起临床重点关注。根据各指标对脓毒症休克患者死亡预测的ROC曲线分析显示，年龄、SOFA评分、Cr、N/LPR对脓毒症休克患者的死亡有更好的预测价值。各因素对患者预后均有影响,其中,年龄越大，患者预后越差,是因为老年人群的器官功能明显衰退,且免疫能力较差,通常合并较多基础疾病，一旦患病后可导致器官功能衰竭，甚至提升死亡风险。SOFA作为评价病情严重程度以及器官功能状态的指标，可对患者预后进行准确预测，且随着分数的提升,其预后更差16-17 。Cr 水平可展现患者肾功能情况，其水平越高，表示肾功能损害越严重。当脓下转第57 8 页）573ClinJMedJun,2023临床军医杂志2023年6 月第51卷第6 期毒症休克患者出现肾功能损害后，可直接影响其机体内环境以及正常脏器功能，使得患者预后较差8 2 0 。本研究中样本量较小,SOFA评分中Cr占有一定比重，在多元回归后,SOFA评分对预后的影响关联更明显。另外，脓毒症休克通常是由病原体导致的机体炎症反应性疾病，,血常规检测在临床工作中较常见，可利用血常规参数中中性粒细胞、淋巴细胞及血小板来分析脓毒症病情变化,其具备方便、快速、经济的特点。中性粒细胞是机体早期免疫应答细胞，快速趋化到达感染部位直接参与病原微生物的清除，同时，激活其他免疫细胞，活化免疫功能。淋巴细胞与血小板在急性炎症反应中具有重要意义，前者作为机体免疫的关键因子，在体液细胞免疫环节中发挥重要作用；后者则是联系机体凝血功能以及免疫应答的枢纽,参与了炎性免疫反应与凝血活化环节。但单纯计数因为受个体差异和检测手段的影响，对预后价值有限。有研究报道，一旦患者受到细菌感染后，可导致机体LPR水平异常，加上感染应激可促进皮质醇激素及儿茶酚胺产生，加快淋巴细胞凋亡2 1。近年来,LPR作为反映免疫炎症严重程度的有效指标,受到临床医师的关注。脓毒症时LPR呈现出上升的趋势,可能与淋巴细胞和血小板同时相点的数量消涨程度不同有关，即血小板同时相点的消耗和凋亡程度高于淋巴细胞。因此,LPR不仅能够反映机体的凝血功能状态，同时，还能反映出机体的炎症状态,与单纯的血小板或淋巴细胞比较,LPR对全身炎症反应状态具有更佳的预测价值。当脓毒症休克患者的LPR水平呈现异常表达后,其机体可呈现免疫抑制状态，无法调控特异性免疫反应，且难以抵御病原体感染，最终导致多器官功能障碍，进一步提升死亡风险2-2 4。有研究报道,N/LPR 与脓毒症合并肾损伤患者病死率明显相关,可能的机制为脓毒症进程中，机体释放大量细胞因子，引起凝血功能失衡，出现微血栓的形成，血小板显著消耗以及破坏；此外,还可能因致病微生物释放内毒素,对骨髓造血功能造成进一步抑制,引起血小板合成减少,使外周血PLT降低,凝血功能紊乱,引发弥散性血管内凝血,从而增加病死率2 5-2 6 。综上所述，年龄、SOFA评分、Cr、N/LPR对脓毒症休克患者死亡有更好的预测价值。因本研究为单中心,样本量较小,可能存在偏倚。临床中影响脓毒症休克患者预后的因素较多,应受到重点关注,尽早给予相关干预,从而改善患者预后，参考文献：1 Zhang Y,Lin J,Shi Q,et al.Diagnostic accuracy of time to firstpositivity of blood cultures for predicting severe clinical outcomesin children with pneumonia-related bacteremia J.J InvestigMed,2020,68(7):1241-1249.2翁成杰，王玉萍，施若霖，等.创伤弧菌脓毒症患者的预后影响因素分析J.中华急诊医学杂志,2 0 2 1,30（5）：6 12-6 16.3 Kozyrakis D,Kratiras Z,Soukias G,et al.Clinical outcome andprognostic factors of sepsis,septic shock and prolonged hospitaliza-tion,of patients presented with acute 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