内镜腰椎融合术与后路腰椎融合术治疗腰椎退行性变术后疗效Meta分析.pdf

收稿日期:2020-12-03;修订日期:2021-02-27作者简介:邱玲(1991-),女,湖北籍,住院医师,硕士研究生在读;并列第一作者:谈军研究方向:脊柱微创通信作者:严峻电子邮箱:qiuqiulyu70 临床研究内镜腰椎融合术与后路腰椎融合术治疗腰椎退行性变术后疗效Meta 分析邱玲,谈军,李华兵,陈飞飞,苏林,严峻(湖北省孝感市中医医院,湖北孝感 432000)摘要:目的 采用 Meta 分析比较内镜腰椎融合术与后路腰椎融合术治疗腰椎退行性变的术后疗效。方法计算机检索PubMed、Cochrane library、Embase、Web of Science、OVID 循证医学数据库、中国知网、万方数据库,检索有关内镜辅助下腰椎融合术与开放腰椎后路融合术治疗腰椎退行性疾病临床疗效比较的中英文相关文献,检索时间为建库时间至 2020 年 11 月 26 日,用 Revman 5.3 软件进行 Meta 数据分析,随机对照试验文献使用 Cochrane 提供的 Jadad 量表进行质量评价,而队列研究采用NOS 量表进行质量评价。结果 共纳入 12 篇文献、966 例患者,其中开放融合组 519 例,镜下融合组 447 例。镜下融合组术中出血量、手术切口长度、住院时间均显著少于开放融合组,具有统计学差异(P0.05)。结论 内镜腰椎融合术及后路腰椎融合术均可以取得良好的临床效果,两种手术方式在并发症、融合率及手术时间方面无明显差异,而内镜腰椎融合术具有术中出血少、手术切口短、住院时间短等优势。关键词:Meta 分析;腰椎间盘突出症;经皮内镜腰椎间盘切除术;椎间孔入路椎间融合术中图分类号:R687.3 文献标识码:A 文章编号:1005-7234(2023)04-0574-04DOI:10.3969/j.issn.1005-7234.2023.04.019A Meta analysis of treatment of degenerative lumbar disease with endo-TLIF and posterior lumbar interbody fusionQIU Ling,TAN Jun,LI Hua-bing,CHEN Fei-fei,SU Lin,YAN Jun(Xiaogan Traditional Chinese Medicine Hospital,Xiaogan,Hubei 432000,China)Abstract:Objective To evaluate the safety and effect of endo-TLIF versus posterior lumbar interbody fusion in the treatment ofdegenerative lumbar disease.Methods We searched PubMed,Cochrane library,Embase,Web of Science,OVID,Wanfang databaseand CNKI for the articles published from the building of data based up to November 28,2020 with language limitation of Chinese andEnglish.Revman 5.3 software was used for data analysis and the quality of articles wasevaluate by Jadad scale or NOS scale providing byCochrane.Results A total of 12 articles were included,with 966 casesinvolved,of which 519 cases were in transforaminal lumbarinterbody fusion group and 447 cases in the endo-TLIF group.Endo-TLIF had advantage over posterior lumbar interbody fusion insurgical blood loss,hospital stay and surgical incision.Besides,therewas no statistical difference in postoperative back VAS scores,ODIscores,JOA scores,complications,fusion rate and surgical duration(P0.05).Conclusion The Metaanalysis showed that endo-TLIFand posterior lumbar interbody fusion both have good clinical outcomes in terms of fusion rates,complications and surgical duration intreating the degenerative lumbar disease.Endo-TLIF with less surgical blood loss,shorter hospital stay and surgical incision hasadvantages over posterior lumbar interbody fusion.Key words:Meta analysis;degenerative lumbar disease;endo-TLIF;posterior lumbar interbody fusion 腰椎退行性疾病随着人口老年化人数攀升,随着患病人数及治疗率的上升,融合失败率也增加。腰椎退行性变引发腰椎失稳者,一般可以采用腰椎融合术治疗1。但对于合并基础疾病较多的老年患者,不能耐受全麻手术,术后风险较高,微创手术可以采用局部麻醉,扩大了融合手术的应用范围。随着微创技术的发展,微创器械不断创新,内镜下融合技术逐渐成熟,开始广泛被临床应用。内镜融合与普通开放腰椎后路融合手术孰优孰劣仍有待考量,故此本研究检索了中英文数据库,讨论对比后路腰475颈腰痛杂志 2023 年第 44 卷第 4 期 The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 2023,Vol.44 No.4椎融合术及内镜下腰椎融合术的临床疗效,以期提供相对客观的循证医学证据。1 资料与方法1.1 检索策略计算机检索 PubMed、Cochrane library、Embase、Web of Science、OVID 循证医学数据库、中国知网、万方数据库。检索策略根据 PRISM 系统评价指南,采用主题词结合自由词方式,英文检索词包括“Endo-lif”、“Endotlif”、“Endoptlif”、“Endo-Ptlif”、“Etlif”、“E-Tlif”、“Pe-Tlif”、“Petlif”、“Percutaneous Endo-scopic Transforaminal Lumbar Interbody Fusion”、“En-doscopic Lumbar Interbody Fusion”、“Endoscopic inter-body Fusion”、“PLLIF”、“FELIF”、“Biportal Endo-scopic”、“Unilateral Biportal Endoscopic”、“P-T-en-dolif”“Preint-LIF”and“ELIF”,中文检索词为“经皮内镜”、“椎间孔镜融合”、“脊柱内镜融合”等,检索时间为建库至 2020 年 11 月 28 日,检索语种局限为中文和英文。通过查阅纳入文献的摘要及全文来进一步筛选和补充。1.2 纳入及排除标准纳入标准:腰椎退变患者采用 endo-LIF 及开放腰椎后路融合手术治疗;研究中采用随机对照试验、回顾性、前瞻性研究;研究中含有两种术式,并记录术后 VAS 评分、ODI 指数、JOA 评分、手术时间、并发症例数、手术住院时间、融合率、术中出血量等相关指标;可获取全文的英文或中文文献。排除标准:综述、系统性评价、个案报道、评述;数据重复发表研究;动物实验;文献中的数据描述不详细。1.3 资料提取及文献质量评价由 2 名研究人员独立检索数据,通过阅读文献的标题及摘要进行初步筛选,摘选出目标文献后阅读全文,根据纳入及排除标准最后筛选文献、提取数据,当双方检索结果遇到分歧时则由第三方裁定。根据 Cochrane 协作网中的 Jadad 量表2评估其中 1篇 RCT 文章质量为低质量,另外 11 篇为队列文章、采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)进行质量评价3,5 9 分为高质量文章,11 篇均为 5 分,为中高质量文章。1.4 统计学处理采用 Review Manager 5.3 软件进行 Meta 分析。二分类变量采用相对危险度(relative risk,RR)为效应量,连 续 变 量 采 用 均 数 差(weightedmeandifference,WMD)为统计量,报告 95%置信区间(Confidence Interval,CI)。通过 I2值和 Q 检验分析异质性,当 I250%采用固定效应模型,当 I250%时异质性明显,采用随机效应模型。敏感性分析采用去除单项研究后检查异质性结果是否改变的方式。2 结果2.1 纳入文献的基本特征1.计 算 机 检 索 PubMed、Cochranelibrary、Embase、Web of Science、OVID 循证医学数据库、中国知网、万方数据库中共获得英文文献 573 篇,中文文献 1089 篇,根据文献标题及摘要排除后纳入中文文献 9 篇、英文文献 198 篇,根据排除和纳入标准最终获得中文文献 6 篇4-9,英文文献 6 篇10-15,包括 1个 RCT10和11 个队列研究4-9,11-15,共966 例患者,其中开放融合组 519 例,镜下融合组 447 例。一般资料见表 1。表 1 纳入研究的一般资料纳入研究时间(年)类型例数年龄(开放组/镜下组,岁)随访时间(月)纳入指标评分(NOS/JADAD)李磊本2020RCT30/3060.3910.27/61.5810.15不清楚3邓亦奇2018回顾性61/5543.1/41.217.85王向前2019回顾性30/2358.189.36y/54.158.235.1/4.85王楹2018回顾性41/4264.212.8/60.212.714.82.95马俊豪2017回顾性80/6445.8/47.510.85蔡利军2019回顾性25/2857/54.9125Shengxiang Ao2020前瞻性40/3553.687.24/52.87.5125Ju-Eun Kim2020回顾性55/3267.310.7/70.58.2618.45Man-Kyu Park2019回顾性70/61669/68817.14.9/20.47.2 5Fei Luo2019回顾性24/2053.510.3/53.412.613.23.25Jianguang Zhu2017回顾性31/3368.7/70.8unclear5Yun-Tao Wang2013回顾性32/2461.47.5/608.551.45 指标:术后腰部 VAS 评分;术后腰部 ODI 指数;术后腰部 JOA 评分;手术时间;术中出血量;住院时间;手术切口长度;术后并发症;融合率575颈腰痛杂志 2023 年第 44 卷第 4 期 The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 2023,Vol.44 No.42.2 Meta 分析结果2.2.1 腰腿 VAS 评分纳入 10 篇文献4-7,10-15记录术后腰痛 VAS 评分,I2=97%,异质性较大,采用随机效应模型。两组术后腰部 VAS 评分差异无统计学意义 MD=-0.35,95%CI(-0.93,0.23),P=0.23,图 1,内镜融合组术后 VAS 评分较低,无统计学意义。图 1 镜下融合组及放开融合组术后腰部 VAS 评分比较的森林图2.2.2 ODI 指数纳入 9 篇文献记录 ODI 指数4-8,11,13-15,分析随访末次 ODI 指数,各研究结果异质性较高(I2=69%),采用随机效应模型。镜下融合组术后 ODI 指数稍低,功能恢复稍好,但两组手术 ODI 指数无统计学差异MD=-0.83,95%CI(-1.77,0.11),P=0.08,图 2。图 2 镜下融合组及开放融合组术后 ODI 指数比较的森林图2.2.3 JOA 评分纳入 2 篇文献记录 JOA 评分8,12,分析随访末次 JOA 评分,各研究结果异质性较高(I2=0%),采用固定效应模型。两组手术 JOA 评分无统计学差异MD=-0.37,95%CI(-1,59,0.86),P=0.56,图3图 3 镜下融合组及开放融合组术后 JOA 评分比较的森林图2.2.4术后并发症、术中出血量、手术时间、住院时间6 篇文献记录术后并发症5,6,9,10,11,15,采用固定效应模型(I2=0%),镜下融合组术后并发症方面较少,但两组之间差异不具有统计学意义 MD=0.59,95%CI(0.31,1.13),P=0.11,图 4。9 篇文献记录术中出血量4,7-9,10-12,14-15,镜下融合组术中出血明显减少,差异明显具有统计学意义MD=-85.8,95%CI(-89.92,-81.68),P0.0001,图 5。9 篇文献记录了手术时间4-5,6-7,9,11-12,14-15,两组差异不大,无统计学意义MD=6.46,95%CI(-11.39,24.30),P=0.48,图 6。住院时间4-5,8-9,10,12,14-15方面,共纳入 8 篇文献,镜下融合组显著短于开放融合组,具有统计学意义MD=-5.36,95%CI(-8.03,-2.68),P 0.0001,图 7。手 术 切 口 纳 入 4篇 文献8,12,14-15,镜下融合组切口长度明显较短,具有统计学差异MD=-4.66,95%CI(-6.75,-2,57),P0.0001,图 8。镜下融合组融合率共纳入 148 例患者,融合率为 84.5%;开放融合组纳入 160 例,融合率为 85%,两组融合率4-6,9,12差异不明显,无统计学意义MD=1.06,95%CI(0.52,2.14),P=0.88,图 9。图 4 镜下融合组及开放融合组术后并发症比较的森林图图 5 镜下融合组及开放融合组术后出血量比较的森林图图 6 镜下融合组及开放融合组手术时间比较的森林图图 7 镜下融合组及开放融合组住院时间比较的森林图图 8 镜下融合组及开放融合组切口长度比较的森林图2.3 敏感性分析本次研究纳入末次随访相关指标,不同临床研究中心的末次随访时间不一,根据质量研究结果,纳675颈腰痛杂志 2023 年第 44 卷第 4 期 The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 2023,Vol.44 No.4图 9 镜下融合组及开放融合组融合率比较的森林图入文献大部分为队列研究,研究方式及过程设计不够严谨,各项指标异质性大,采用逐一排查法,整体结果无明显改变,统计结果差异不明显,结果较为稳健。异质性原因可能为文章所在期刊的语种、年份等不同,存在发表偏倚可能。3 讨论本次 Meta 研究中,两组在术后腰部 VAS 评分、ODI 指数、JOA 评分、并发症、融合率、手术时间方面无统计学差异,开放后路腰椎融合术和镜下融合均可以取得良好的临床效果。而镜下融合在控制术中出血量、手术切口长度、住院时间方面优于开放融合手术。镜下融合侵入性小,对肌肉剥离少,故术中出血少,同时也应该注意到,镜下融合持续盐水灌注对精准测量术中出血有所影响。住院时间减少可能导致住院费用相对减少,但考虑到镜下融合所采用的特殊耗材,本次研究并未纳入医疗成本这一因素。通过本次系统回顾性研究可见,内镜融合在某些方面的确优势明显,同时还具有与开放手术相似的临床效果。传统的后路减压融合术是治疗腰椎退行性疾病的有效方法。同时,开放入路对肌肉的剥离会使椎旁肌失神经支配,是术后背痛和手术部位肌肉萎缩的主要病因16。与传统手术相比,内窥镜脊柱手术有利于最大限度地减少术中的肌肉损伤17。降低肌肉的损伤及保护多裂肌对于维持脊柱节段的稳定性非常重要18。内窥镜手术多采用局部麻醉,扩大了应用人群范围,是具有外科手术指征但又禁忌全麻的患者人群的理想术式,局部麻醉术后下床时间短,并发症发生率降低。此外,局部麻醉可以使患者术中保持清醒与术者沟通交流,即时反映患者腰痛疼痛缓解情况,具有即时评估临床效果作用。此外,内镜手术视野清晰,镜下处理终板完善,可以准备良好的植骨床,有利于提高融合率。术中持续生理盐水灌洗可以缓解神经根无菌性炎症反应,稀释炎症指标的浓度,持续水压清洗手术视野的同时,有一定隔离保护神经根以及控制出血的作用。术中若采用小通道,则不利于内窥镜操作及植骨准备,而大通道需要广泛剥离肌肉,还有可能因为大量持续生理盐水灌注而引起类脊髓高压症的发生。内镜下融合通过 kambin 三角放入 Cage,入路较为狭窄,所使用Cage 较小,所含植骨量较少,只能通过 Cage 外植骨补充。术后钉棒系统加压后,存在 Cage 与终板接触不良的可能,虽然可膨胀 Cage 可以改善这种情况发生,但术后融合器松动的可能性较开放融合术高。内镜腰椎融合技术对于改善恢复腰椎生理弯曲能力有限,仅适应于治疗 腰椎滑脱。腰椎融合手术成败的金指标为融合率,在大量研究中,微创和开放腰椎椎间融合的融合率没有显著差异,每种手术的平均融合率大于 90%19-20,与本次 Meta 分析结果一致。本次研究中两种手术患者并发症发病率分别为 4.9%、8.1%,相对较低,无统计学差异。但内镜下融合手术为 kambin 三角相对狭窄,较高的神经根损伤风险仍值得关注21。内镜下融合手术学习曲线较陡峭,对术者及专业器械要求高,一定程度影响了市场推广。参考文献:1 Reid PC,Morr S,Kaiser MG.State of the union:A review of lum-bar fusion indications and techniques for degenerative spine diseaseJ.Journal of neurosurgery.Spine,2019,31(1):1-14.2 Clark HD,Wells GA,Hut C,et al.Assessing the quality of ran-domized trials:reliability of the Jadad scaleJ.Control Clin Tri-als,1999,20(5):448-452.3 Higgins PT,Green S.Cochrane handbook for systematic reviews ofinterventions version 5.1.0 updated March 2011.e CochraneCollaboration,2011.Available from www.cochrane-handbook.org.4 Wenjie W,Sen Y,Wenbo D,et al.Analysis of clinical efficacy ofendo-LIF in the treatment of single-segment lumbar degenerativediseasesJ.Journal of Clinical Neuroence,2020,71:51-57.5 Kim J E,Yoo H S,Choi D J,et al.Comparison of minimal inva-sive versus biportal endoscopic transforaminal lumbar interbodyfusion for single-level lumbar diseaseJ.Clinical Spine Surgery,2021,34(2):E64-E71.6 Man-Kyu,Park,Soo-An,et 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transforaminalendoscopic discectomy in elderly patients over 65 years oldJ.IntJ Surg,2017,48:260-263.9 Pascarella G,Costa F,Strumia A,et al.The multiple pathways oflocal anaesthetic during lumbar erector spinae plane block:an ul-trasound findingJ.Anaesthesia.2021,76(1):142-143.10 Ivanusic J,Konishi Y,Barrington MJ.A cadaveric study investi-gating the mechanism of action of erector spinae blockadeJ.Reg Anesth Pain Med,2018,43(6):567-571.11 Adhikary SD,Bernard S,Lopez H,et al.Erector spinae planeblock versus retrolaminar block:A magnetic resonance imagingand anatomical studyJ.Reg Anesth Pain Med,2018,43(7):756-762.12 Tsui BCH,Fonseca A,Munshey F,et al.The erector spinaeplane(ESP)block:A pooled review of 242 casesJ.ClinAnesth,2019,53:29-34.13 吴茜,薛飞,王珏,等.超声引导下双侧竖脊肌平面阻滞对后路腰椎融合术后镇痛效果的影响J.临床麻醉学杂志,2019,35(9):842-845.(上接第 577 页)8 Ba Z,Pan F,Liu Z,et al.Percutaneous endoscopical transforami-nal approach versus PLF to treat the single-level adjacent segmentdisease after PLF/PLIF:1-2 years 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