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销售单位评价资料资料交接清单被评价单位名称: 序号资料名称份数 1 企业法人营业执照、爆破作业单位使用许可证（复印件） 2 企业基本情况概述及库区情况介绍（电子版） 3 库区总平面图（1：500），四临距离图（1：2000～5000）（复印件） 4 库区所在地的气象、地质、水文资料（复印件） 5 特种设备、设施(避雷、消防、运输车等)检测合格证明（复印件） 6 企业主要负责人和安全生产管理人员培训考核合格证明（复印件） 7 从业人员工伤保险证明（复印件） 8 安全生产组织机构及其人员培训考核合格证明（复印件） 9 安全管理制度汇编或手册(复印件) 10 重大危险源辨识、管理制度和应急预案及演习记录 11 最近一次安全评价报告或安全检查整改情况 12 其他与安评有关的资料 13 成立安全机构的文件 14 安防系统验收合格证明当地治安大队出具 15 重大危险源备案证明评价单位接收人(签字): 企业交付人(签字): 年月日表１被评价单位基本情况调查表企业名称成立时间办公所在地库区所在地经济性质 □国有独资　　□民营　　　□股份制　　　□其它企业法人代表联系电话联系人联系电话传真 E－mail 邮政编码职工在册人数从事危险作业人数法人代表或负责人文化程度专业技术人员情况仓库名称面积（m2）存量(t) 备注专用运输车型号数量载重量(t) 备注消防灭火器型号：蓄水池 m3 室外消火栓型号：数量：数量：防雷一次防雷：二次防雷：防盗人防配备（专职守卫人员）：技术监控（远程监控设施配备）：犬防配备（配备警犬情况）：填表人：　　　审核人：　　填表单位（盖章） 2012年月　日表２总仓库区内部安全距离调查表（包括值班室）距离(m) 库房2 库房3 库房4 库房5 库房6 库房1 ／／／／／代号说明：库房2 ／／／／库房1－库房3 ／／／库房2－库房4 ／／库房3－库房5 ／库房4－库房6 库房5－库房6－注：1．以独立库区为单位填写； 2．表内“/”表示分号，分子填写实际距离，分母填写GB50089-2007《民用爆破器材工程设计安全规范》的规定距离。煤炭科学研究总院 8 表3 危险品总仓库外部安全距离调查表单位：m 序号库区名称外部项目名称库房代码库房代码 1 人数小于等于50人或户数小于等于10户的零散住户边缘、职工总数小于50人的企业围墙、本厂危险品生产区、加油站 2 人数大于50人且小于500人的居民点边缘、职工总数小于500人的企业围墙、有摘挂作业的铁路中间站站界或建筑物边缘 3 人数大于500人且小于等于5000人的居民点边缘、职工总数小于5000人的企业围墙 4 人数小于等于2万人的乡镇规划边缘、220kV架空输电线路、110kV区域变电站围墙 5 人数小于等于10万人的城镇区规划边缘、220kV以上架空输电线路、220kV及以上的区域变电站围墙 6 人数大于10万人的城市市区规划边缘 7 国家铁路线、二级以上公路、通航的河流航道、110kV架空输电线路 8 非本厂的工厂铁路支线、三级公路、35kV架空输电线路表4 危险品库房主要数据调查表库区名称库房代号危险品名称企业目前储存量危险等级防护土堤防护土堤挡土墙高度设计危险品最大存量（t）企业规定危险品最大存量（t）建筑物尺寸（长×宽×高）安全疏散口最远处距离建筑结构（钢砼或砖混或其他）已使用年数完好程度表5危险品库房在用消防设施和器材配备表序号名称和型号单位数量状况 1 灭火器（干粉、泡沫）具 2 消防水池 m３ 3 消防用水泵台 4 消防带,25/卷米 5 消防水枪支　　　　　　　　　　表6 从业人员工伤保险状况调查表在册人员工伤保险情况备注已交保险人（人）保险金总金额（元）有无保单和交款证明固定员工协议工其他表7 特殊作业人员持证上岗情况调查表工种名称在册人数持证人数发证机关危货运输车司机人人安全员人人押运员人人库管员人人电工人人警卫人员人人表8安全设施设备检测情况调查表设备名称单位数量检测结果检测单位检测时间备注消防设施灭火器个消防栓个消防水泵台消防水带卷防雷设施根安全防范监控设施套其他表9 安全费用投入情况（2011年至今）（万元）序号投入项目年度财务计划实际支出备注 1 安全隐患整改费用 2 职工安全培训经费 3 安全设施定期检测费 4 劳动保护用品费用 5 安全评价、认证等费用 6 其他合计表10 企业主要负责人安全培训情况表姓名职务文化程度何年何月接受哪种机构培训培训结果表11 危险品仓库建筑结构序号库房名称 1 建筑结构砖混砖木 2 库房面积（m2） 3 出口个数（个） 4 库门开启方向向内向外 5 库门层数一层两层 6 门洞宽度（1.5m） ≥ ≤ 7 上窗铁栅有无 8 上窗金属网有无 9 上窗开启有无 10 下窗百叶窗有无 11 下窗金属网有无 12 地面结构不发火一般 13 其他

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