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医疗机构校验申请书申请单位：拜城县亚吐尔卫生院（章）法定代表人：艾合买提.努尔（主要负责人）：艾合买提.努尔（章）登记号H4157305-265292611C2201 (医疗机构代码)H4157305-2 申请日期 2011 年 04 月28 日中华人民共和国卫生部制附表14－1 填表说明 1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2．附表14-2 医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3．附表14-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4．附表14-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5．附表14-2 服务对象填写要求同4。 6．附表14-2 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7．附表14-3 在每项空格中填写相应项目的人数。 8．附表14-3 管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 9．附表14-3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 10.附表14-4 普通设备按医疗机构基本标准中的医设备标准逐项填写。 11.附表14-5 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数 12.附表14－5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13.附表5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 14.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日附表14-2 医疗机构简况医疗机构名称:拜城县亚吐尔卫生院开业日期1963年7月登记号(医疗机构代码) H4157305-265292611C2201 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它（1）隶属关系 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它（ 7 ）主管单位名称：拜城县卫生局服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员（ 1 ）医疗机构地址：拜城县亚吐尔乡电话 0997-8806010 传真0997-6325 邮政编码842309 法定代表人姓名艾合买提.努尔性别男 □女主要负责人姓名艾合买提.努尔性别男 □女出生年月 1972.09.15 专业临床医师出生年月 1972.09.15 专业临床医师职务职称医师职务职称医师最高学历中专最高学历中专占地面积 14514 m2 建筑面积 2114 m2 建筑面积中业务用房面积 2114 m2 资金总计 118.44 万元固定资金82.95 万元流动资金 35.49 万元服务方式　门诊急诊住院家庭病床□ 出诊□ 其他□ 床位数 40张牙科诊椅数备注附表14-3 人员情况职工总数 22 其中卫生技术人员数 20 行政后勤人员数西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士 6 3 中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士 1 西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员 1 3 3 放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他卫技人员中西医结合医师结合医师其他技师其中营养师其他：营养士其他初级卫技人员其中中医学徒营养士助产士其他技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员 2 研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员 2 管理人员工人 1 乡村医生 15 村卫生员康复治疗人员其他人员附表14-4 仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备 1、伽马刀 10、γ - 照相机 2、核磁共振成像仪（MRI） 11、体外循环机 3、全身CT 12、腹腔镜（手术用） 4、头部CT 13、碎石机 5、钴-60治疗仪 14、彩色多普勒成像仪 6、加速器 15、自动生化分析仪（10万元以上） 7、500 mA X光机 16、血液透析机 8、800 mA X光机 17、环氧乙烷消毒设备 9、1000 mA 以上X光机普通设备 1.半自动生化仪 2.血球计数仪 3.尿分析仪 4.黑白B超仪 5.单道心电图机 6.200mA X光机 1台 1台 1台 1台 1台 1台注：普通设备栏如不够，请自行另附页1 附表14-5 上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次 5818 16 449 18 7 85% 收入来源（万元）国家拨款业务收入专项补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款 67.59 29.11 0.26 门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他 10.22 0.2 0.1 1.38 0.15 住院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其他 11.15 0.11 1.6 2.90 1.25 支出（万元）人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其它基本工资补助工资离退休人员经费 32.38 13.26 21.37 0.2 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 20.71元平均每一出院者住院医疗费（元） 380.06元出院者平均每天住院医疗费（元） 54.41元计算机应用 √门诊病人管理 √住院病人管理 □病案首页管理 □医疗统计 □病房医嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理 □后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其它附表14-6 提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件、证件上级主管部门签署意见年月日（章）附表14－7 审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长审批签字：年月日附表14-8 核准校验事项执业许可证登记号：H4157305-265292611C2201 （医疗机构代码）H4157305-2 医疗机构类别非营利性名称：拜城县亚吐尔乡卫生院地址：拜城县亚吐尔乡卫生院邮编：8 4 2 3 0 9 法定代表人（主要负责人）：艾合买提.努尔所有制形式：全民注册资金（资本）：57万元职工人数：22 服务对象：社会服务方式：全民占地面积：14514 m2 建筑面积：2114 m2 诊疗科目：预防保健科，内科，儿科，妇产科床位数：40 牙椅数：其他项目：核准药品种类：119 附表14-9 校验《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况校验日期领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：校验文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日备注

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