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1、销售单位评价资料 资料交接清单 被评价单位名称: 序 号 资 料 名 称 份 数 1 企业法人营业执照、爆破作业单位使用许可证（复印件） 2 企业基本情况概述及库区情况介绍（电子版） 3 库区总平面图（1：500），四临距离图（1：2000～5000）（复印件） 4 库区所在地的气象、地质、水文资料（复印件） 5 特种设备、设施(避雷、消防、运输车等)检测合格证明（复印件） 6 企业主要负责人和安全生产管理人员培训考核合格证明（复印件） 7 从业人员工伤保险证明（复印件） 8 安全生产组织机构及其人员培训考核合格证明（
2、复印件） 9 安全管理制度汇编或手册(复印件) 10 重大危险源辨识、管理制度和应急预案及演习记录 11 最近一次安全评价报告或安全检查整改情况 12 其他与安评有关的资料 13 成立安全机构的文件 14 安防系统验收合格证明 当地治安大队出具 15 重大危险源备案证明 评价单位接收人(签字): 企业交付人(签字): 年 月 日 表１ 被评价单位基本情况调查表 企业名称 成立时间
3、 办公所在地 库区所在地 经济性质 □国有独资 □民营 □股份制 □其它 企业法人代表 联系电话 联系人 联系电话 传 真 E－mail 邮政编码 职工在册人数 从事危险作业人数 法人代表或负责人文化程度 专业技术人员情况 仓库 名称 面积（m2） 存量(t) 备注 专用 运输 车 型号 数量 载重量(t) 备注 消防 灭火器 型
4、号： 蓄水池 m3 室 外 消火栓 型号： 数量： 数量： 防雷 一次防雷： 二次防雷： 防盗 人防配备（专职守卫人员）： 技术监控（远程监控设施配备）： 犬防配备（配备警犬情况）： 填表人： 审核人： 填表单位（盖章） 2012年 月 日 表２ 总仓库区内部安全距离调查表（包括值班室） 距离(m) 库房2 库房3 库房4 库房5 库房6 库房1 ／ ／ ／ ／ ／ 代号说明： 库房2 ／
5、／ ／ ／ 库房1－ 库房3 ／ ／ ／ 库房2－ 库房4 ／ ／ 库房3－ 库房5 ／ 库房4－ 库房6 库房5－ 库房6－ 注：1．以独立库区为单位填写； 2．表内“/”表示分号，分子填写实际距离，分母填写GB50089-2007《民用爆破器材工程设计安全规范》的规定距离。 煤炭科学研究总院 8 表3 危险品总仓库外部安全距离调查表 单位：m 序号 库区名称 外部项目名称 库房代码 库房代码 1 人数小于等于50
6、人或户数小于等于10户的零散住户边缘、职工总数小于50人的企业围墙、 本厂危险品生产区、加油站 2 人数大于50人且小于500人的居民点边缘、职工总数小于500人的企业围墙、有摘挂作业的铁路中间站站界或建筑物边缘 3 人数大于500人且小于等于5000人的居民点边缘、职工总数小于5000人的企业围墙 4 人数小于等于2万人的乡镇规划边缘、220kV架空输电线路、110kV区域变电站围墙 5 人数小于等于10万人的城镇区规划边缘、220kV以上架空输电线路、220kV及以上的区域变电站围墙 6 人
7、数大于10万人的城市市区规划边缘 7 国家铁路线、二级以上公路、通航的河流航道、110kV架空输电线路 8 非本厂的工厂铁路支线、三级公路、35kV架空输电线路 表4 危险品库房主要数据调查表 库区名称 库房代号 危险品名称 企业目前储存量 危险等级 防护土堤 防护土堤挡土墙高度 设计危险品最大存量（t） 企业规定危险品最大存量（
8、t） 建筑物尺寸（长×宽×高） 安全疏散口最远处距离 建筑结构（钢砼或砖混或其他） 已使用年数 完好程度 表5危险品库房在用消防设施和器材配备表 序号 名称和型号 单位 数量 状况 1 灭火器（干粉、泡沫） 具 2 消防水池 m３ 3 消防用水泵 台 4 消防带,25/卷 米 5 消防水枪 支 表6 从业人员工伤保险状况调查表 在册人员 工伤保险情况
9、 备 注 已交保险人（人） 保险金总金额（元） 有无保单和交款证明 固定员工 协议工 其 他 表7 特殊作业人员持证上岗情况调查表 工种名称 在册人数 持证人数 发证机关 危货运输车司机 人 人 安全员 人 人 押运员 人 人 库管员 人 人 电 工 人 人 警卫人员 人 人 表8安全设施设备检测情况调查表 设备名称 单位 数量 检测结果 检测单位 检测时间 备注 消防设施 灭火器 个 消防栓 个
10、 消防水泵 台 消防水带 卷 防雷设施 根 安全防范 监控设施 套 其他 表9 安全费用投入情况（2011年至今）（万元） 序号 投入项目 年度财务计划 实际支出 备 注 1 安全隐患整改费用 2 职工安全培训经费 3 安全设施定期检测费 4 劳动保护用品费用 5 安全评价、认证等费用 6 其 他 合 计 表10 企业主要负责人安全培训情况表
11、姓 名 职 务 文化程度 何年何月接受哪种机构培训 培训结果 表11 危险品仓库建筑结构 序号 库房名称 1 建筑结构 砖混 砖木 2 库房面积 （m2） 3 出口个数 （个） 4 库门开启方向 向内 向外 5 库门层数 一层 两层 6 门洞宽度（1.5m） ≥ ≤ 7 上窗铁栅 有 无 8 上窗金属网 有 无 9 上窗开启 有 无 10 下窗百叶窗 有 无 11 下窗金属网 有 无 12 地面结构 不发火 一般 13 其他
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