肺间质改变CT基础-2012-12.doc

肺内基本病变的MSCT表现
柳 澄
（山东省医学影像学研究所，山东 济南 250021）
[关键词] 基本病变，肺；体层摄影术，X线计算机
[中图分类号] R816.41 [文献标识码] A DOI:10.3969/j.issn.1672-0512.2012.04.

在非MSCT扫描中，当我们需要高分辨力图像观察肺内细微结构时，必须以高分辨力的模式，重新对感兴趣区进行扫描。这样做有两个不足：一是由于必须再次扫描，增加了患者的辐射剂量；二是由于球管热容量、计算机速度与容量以及辐射剂量控制的限制，我们只能获得部分区域的高分辨力图像，不可能获得全肺的高分辨力图像。MSCT的问世，使得对肺内病变细微结构的显示有了很大的进展。首先，64层以上的多层CT每一次常规扫描，不管你设置的层厚是多少，获得的基本图像数据的纵轴空间分辨力都是亚毫米级的。而且MSCT的图像数据是可以反复利用的，即在任何一个病例中，都可以以亚毫米层厚、高分辨力算法重新重建出肺的高分辨力图像。其次，可以利用这些图像数据，重组成冠状、矢状或者任意斜位的肺部图像，而且保证与扫描出来的横断图像质量完全一致。这就意味着不必再次扫描，即能获得全肺的高分辨力图像。【1】
这样，在MSCT所获得的高分辨力肺部图像中，许多肺内病变，我们比以往要观察得更加清晰、更加详细、更加确切。而且随着病理学的发展，很多肺的征象有了新的诠释。这就要求我们在MSCT时代重新温习肺内基本病变的定义和具体的CT特征性表现，为更好地提高对肺内疾病的诊断水平打好基础。
1 肺间质病变的基本MSCT表现
由于液体和纤维组织、或者细胞及其他物质在间质内的浸润，形成肺间质纤维网的增厚，称为肺间质改变。在HRCT已经普及的时代，我们应当从新的角度去分析和观察肺的间质改变在高分辨力CT图像上的特征性表现。
代表肺间质改变的CT征象主要有以下几种：①胸膜下线（subpleural lines）；②小叶间隔增厚(interlobular septal thickening)；③小叶内间质增厚(intralobular interstitial thickening)；④蜂窝状改变(honny combing)。如果没有弄清这些征象的定义和影像特征，在临床分析中和论文的撰写中容易混淆。因此，我们有必要复习以上几种主要肺间质改变的基本CT表现。
1.1 胸膜下线（subpleural lines） 距离胸膜1 cm以内，与胸膜平行的细的曲线状结构定义为胸膜下线[2] （见图1）。胸膜下线缺乏特异性，如支气管扩张、纤维化、感染均可有此表现。最早的叙述见于石棉肺，也可见于肺间质疾病和硬皮病。在蜂窝状改变中出现应当是纤维化的表现。胸膜下线在石棉肺患者的出现率较特发性肺间质纤维化（IPF）及寻常性间质性肺炎（UIP）患者高得多。在正常人群中偶见到一过性胸膜下线。
1.2 小叶间隔增厚（interlobular septal thickening） HRCT图像上，只有极少正常人可以显示小叶间隔。因此，出现小叶间隔即表明增厚。小叶间隔增厚是间质液体和/（或）细胞浸润、纤维化。小叶间隔增厚一般长1~2 cm，勾画出部分或者全部小叶，经常延伸到胸膜[3]。外带邻近胸膜的小叶长大于宽，呈锥形或梯形。在中央肺小叶直径大约1~2.5 cm，呈多边形或者六边形，中心一个点，为小叶中心的肺动脉分支和终末支气管，称为小叶核心。小叶间隔加上小叶核心是构成肺小叶的特征性表现。
小叶间隔增厚最常见于肺间质疾病，发生率最高的是结节病，有文献统计为56%，远高于其他可以引起小叶间隔增厚的疾病（如寻常性间质性肺炎、石棉肺和高敏感性肺炎）[4]。小叶间隔增厚可以有3种不同的形态：平滑、结节状和不规则（见图2~4）。代表的病理改变不尽相同：①平滑状增厚多见于肺水肿和肺出血、癌肿的淋巴播散、淋巴瘤、白血病、淀粉样变性。如果合并磨玻璃样变，则称为“碎石路征”，特异性表明是肺泡蛋白沉积症。②结节状或者串珠样（beaded增厚）多见于癌肿的淋巴道播散、结节病、矽肺、煤工尘肺、淀粉样变性。③不规则多见于特发性间质纤维化和寻常性间质性肺炎。在肺纤维化和蜂窝状改变的病例中，由于肺结构的扭曲变形，难以辨认小叶间隔的增厚。肺底近心脏处相邻的多个多边形线状高密度（平滑），标识小叶间隔增厚。
1.3 小叶内间质增厚（intralobular interstitial thickening） HRCT图像上表现为小叶内线样，或者细网格状改变，一般直径仅几毫米[5]（见图5~7）。HRCT上的小叶内间质增厚反映了终末支气管血管旁间质组织和小叶内间质的增厚。该征象虽然缺乏特异性，但是常常与间质纤维化和肺纤维化未形成之前的间质浸润相关。有文献描述为“小网格状改变”，以与小叶间隔增厚的“网格状改变”区分[6]。纤维化导致的小叶内间质增厚常常见到细支气管显示，这是因为牵拉性支气管扩张和支气管周围间质增厚环绕这些支气管。在小叶内间质增厚时，可以看到胸膜表面呈不规则表现。
作为一个独立征象，小叶内间质增厚最常见于肺纤维化。也可以在IPF、类风湿关节炎、硬皮病（scleroderma）所致的非典型间质性肺炎及其他胶原血管疾病当中出现。小叶内间质增厚的类型还可以是非常小的蜂窝状囊肿和细支气管的扩张，周围是肺纤维化。小叶内间质增厚可以在无肺纤维化的各种浸润性肺疾病出现。这时，没有牵拉型支气管扩张和纤维化。肺水肿、癌肿的淋巴管播散中也可以看到小叶内间质增厚。
要注意小叶间隔增厚（interlobular septal thickening）和小叶内间质增厚（intralobular interstitial thickening）是2种不同的HRCT征象，小叶内间质有中文著作译为小叶内间隔增厚，笔者以为不妥。septum 是分隔，interstitium是间质，二者组织结构不同，不应当译为同一个汉语词，否则容易与导致二者的混淆。
1.4 蜂窝状改变（honny combing） 特征性的HRCT表现为肺组织失去正常结构，呈“蜂窝状”改变（见图8~11）。进展性间质和肺泡纤维化导致肺泡破裂和细支气管扩张形成此改变。病理学上，蜂窝状改变表现为小的含气囊性间隙、衬以支气管上皮和由纤维组织构成的厚壁。
有文献[6]把这种改变归纳为小叶内间质改变的一种类型。在仅有小叶内间质增厚而无形态学改变时称为小叶间质增厚，如果发生形态学改变，形成多囊状结构时则称为蜂窝状改变。在HRCT上，这些囊状结构可以从几毫米到数厘米。清晰可辨的壁厚1~3 mm。这些类囊肿结构充盈气体，比正常肺实质密度要低。相邻的蜂窝状改变的壁是共享的。要注意与间隔旁肺气肿相鉴别。间隔旁肺气肿的发生仅仅一层，不是多层相叠加。IPF和石棉肺的蜂窝状改变分布在胸膜下和肺底较为严重，而慢性高敏感性肺炎虽然也分布在胸膜下，但多呈片状分布、在中肺野多见，肺底较少见。结节病多见上肺野。在呼吸窘迫综合征的患者，蜂窝状改变多分布于前肺野，在急性期后肺野多见肺不张和肺实变。

图1 百草枯中毒治疗后，双肺近胸膜处多个与胸膜平行的细线，表示早期轻度间质改变 图2 结节病，肺底近心脏处相邻的多个多边形线状高密度（平滑），标识小叶间隔增厚 图3 左肺癌病人，左上肺癌性淋巴管炎，左上肺多个相邻的多边形平滑的线状高密度，说明由于癌细胞在小叶间隔内的浸润导致小叶间隔的肥厚。 图4 乳腺癌术后癌性淋巴管炎，右肺底多边形线状高密度，呈结节状、不规则粗细，表明癌细胞浸润导致的小叶间隔肥厚。 图5 含铁血黄素沉着症，细网格状改变（小叶内间质增厚）并磨玻璃样变 图6 非特异性间质性肺炎，小叶内间质增厚。双肺下叶外带细网格状改变，伴轻度磨玻璃样改变 图7 间质性肺炎，小叶内间质肥厚。双肺下叶片状细网格状改变，伴磨玻璃样变 图8 特发性肺间质纤维化 图8a 双肺上叶外带蜂窝状改变 图8b 双肺下叶肺底部蜂窝状改变显著 图9 干燥综合征，双肺下叶外带蜂窝状改变 图10 类风湿病，双肺下叶外带蜂窝状改变 图11 特发性肺间质纤维化（IPF） 图11a，11b 分别为横断面和MPR冠状位图像，蜂窝状改变与牵拉性支扩（↓）
参考文献：
1、柳澄，多层螺旋CT应用中应当注意的几个问题，中国中西医结合影像学杂志 2008，6（1):2-4
2、Austin JH, Muller NL, Friedman PJ et al Glossary of terms for CT of the lungs:recommendations of the Nomenclature Committee of the Fleischner Socity. Radilogy 1996;200:167-185
3、Zerhouni E. Computed tomography of the lung parenchyma. Radiol Clini North Am 1989;95:901-907
4、 Primack SL, Hartman TE, Hansell et al End-stage lung disease: CT findings in 61 patients Radiology 1993;189:681-686
5、 Webb WR, Stein MG, Finkbeiner et al Normal and diseased isolated lungs:high resolution CT Radiology 1988;166:81-87
6、Webb WR, Muller NL, Naidivh DP High-Resolution CT of the Lung third edition 2001 by LIPPINCOTT& WILKKINS p71-96

选择题：
1、 小叶内间质肥厚的CT表现：
A. 磨玻璃样变
B. 实变
C. 细网格状改变
D. 胸膜下线 （C）
2、 以下哪些疾病不会出现肺间质改变
A. 支气管肺炎
B. 肺癌
C. 系统性红斑狼疮
D. 石棉肺 (A)

3、 癌症病人胸部CT发现片状分布的小叶间隔增厚，要首先考虑
A. 合并感染
B. 阻塞性肺炎
C. 癌性淋巴管炎
D. 阻塞性肺气肿 (C)
4、 蜂窝状改变包括以下哪些病理改变
A. 肺泡渗出
B. 单纯小叶间隔肥厚
C. 单纯小叶间质增厚
D. 进展性间质和肺泡纤维化导致肺泡破裂和细支气管扩张 (D)
5、MSCT获得亚毫米HRCT，采用那种处理最恰当
A. 重新选择层厚和重建算法扫描相关部位
B. 再次增强扫描
C. 利用原始数据，选择恰当的层厚和重建算法重新重建图像
D. 提高管电压和管电流重新扫描 (C)