急诊取栓病例.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新乡市第二人民医院,神经内一科 勾巍毅,速度与激情,主 演,投资方,剧情介绍,付某某，男，,52,岁，,左侧肢体活动障碍,12,小时，加重,3,小时,1,2,小时前，患者突然出现言语不清、左侧肢体无力，伴头晕，左侧肢体尚能抬起，无视物旋转，无视物成双，无二便失禁，急呼,120到当地医院就诊，考虑脑梗死，给予尿激酶,100,万,U,溶栓治疗，患者左侧肢体无力稍减轻，,3,小时前患者肢体无力再次加重，左侧肢体不能抬起，急到河南省人民医院就诊,。,轻度高血压病,3,年，未服用降压药物，吸烟史,10,年，平均每日,20,支以上。饮酒史,20,年，每周,2,次，一次半斤。,神志清，言语不清，双眼向右侧凝视，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肌张力低，左侧肢体肌力,1,级，腱反射减弱，左侧巴氏征（+），左侧偏身痛觉减退。,NIHSS,评分,15,分,mRS,评分,0,分,剧情介绍,外院,CT,剧情介绍,CISS,中国缺血性卒中亚型,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,病因不确定,多病因,无确定病因,动脉到动脉,栓塞,载体动脉斑块,堵塞穿支,低灌注,/,栓子清除下降,混合型,主动脉弓,颅内外,大动脉,检查欠缺,头颅磁共振,完善检查,诊断：,1、急性脑梗死,2、右侧大脑中动脉闭塞,3,、高血压病,剧情介绍,下一步治疗,适应症,（,1,）,年龄在,18,85,岁,；,（,2,）,前循环：动脉溶栓在发病,6,小时内，机械取栓及血管成,形术在发病,8,小时内,；,后循环：可延长至发病,24,小时内，进展性,卒中机械取栓可在影像学指导下，酌情延长治疗时间；,（,3,）临床诊断,急性缺血性卒中,，存在与疑似闭塞血管支配,区域相应的临床症状和局灶神经功能缺损，且神经功能损害症状,及体征超过,60,分钟不缓解；,（,4,）美国国立卫生院神经功能缺损评分（,NIHSS,）在,6,分到,25,分,之间；,后循环进展型卒中可不受此限。,（,5,）影像学评估：,C T,排除颅内出血,；脑实质低密度改变或,脑沟消失范围,1/3,大脑中动脉供血区域，或后循环低密度范围,未超过整个脑干及单侧小脑半球,1/3,；有条件的医院，建议行头,颈,C T A,或,M R A,检查，证实闭塞的责任血管；,有条件的医院，建,议行头颅,CTP,检查，证实存在缺血半暗带；,（,6,）患者或患者亲属理解并签署知情同意书。,禁忌症,（,1,）最近,3,周内有颅内出血病史，既往发现脑动静脉畸形或,动脉瘤未行介入或手术治疗；,（,2,）药物无法控制的顽固性高血压（收缩压持续,185mmHg,，或舒张压持续,110mmHg,）；,（,3,）已知造影剂过敏；,（,4,）血糖,2.8mmol/L,或,22.0mmmol/L,；,（,5,）急性出血体质，包括患有凝血因子缺陷病、国际标准,化比值（,INR,）,1.7,或血小板计数,100109/L,；,（,6,）最近,7,天内有不可压迫部位的动脉穿刺史；最近,14,天,内有大手术或严重创伤病史；最近,21,天内胃肠道或尿道出血；最,近,3,个月内存在增加出血风险的疾病，如严重颅脑外伤、严重肝,脏疾病、溃疡性胃肠道疾病等；既往,1,个月内有手术、实质性器,官活检、活动性出血；,（,7,）可疑脓毒性栓子或细菌性心内膜炎；,（,8,）生存预期寿命,90,天；,（,9,）严重肾功能异常,时间就是大脑,争取时间,挽救大脑,DAWN,DEFUSE3,2018 NEJM 2,篇重磅文章,DAWN,试验入组标准,基线标准：醒后卒中或,卒中样发病,6-24h,年龄大于,18,岁,NIHSS,评分,10,分,发病前,mRS,评分,0-1,分,影像学初筛,NCCT/,DWI1/3,大脑中动脉供血区,CTA/,MRA,显示,ICA,或,MCA-M1,段闭塞,DAWN,试验入组标准,临床,-,影像不匹配标准：,年龄,80,岁,NIHSS10,分,核心梗死,21ml,年龄,80,岁,NIHSS10,分,核心梗死,31ml,NIHSS20,分,核心梗死,51ml,DEFUSE3,研究入组标准,基线标准：发病或最后正常时间,6-16h,内,年龄,18-90,岁,HIHSS,评分,6,分,发病前,mRS0-2,分,影像初筛：,CTA,或,MRA,证实,颈内动脉、颅内或颅外段或,大脑中动脉,M1,段闭塞,灌注评估：核心梗死体积,70ml,缺血组织,/,梗死组织,1.8,缺血半暗带体积,15ml,RAPID,量化分析,6,小时介入适应症,卒中前,mRS2,分,ICA,或,MCA,近端闭塞所致卒中,年龄,18,岁,NIHSS,评分,6,分,ASPECT,评分,6,分,股动脉穿刺能在发病,6,小时内完成,IA,推荐,6-16,小时前循环,原因是,大血管闭塞,，且,符合,DAWN,或,DEFUSE3,标准,，推荐血管内再通治疗。,IA,推荐,16-24,小时前循环,原因是大血管闭塞，且符合,DAWN,标准，血管内再通治疗是合理的。,IIb,级推荐,剧情高潮,术后处理,术后处理,术后,CT,及磁共振,左侧肢体活动自如,“,明天可以上班了,”,激情时刻,该病例的启示,“,开通时窗,”,后延：,6-16/24,小时；,脑组织梗死体积相对较小：,8-10ml;,临床症状相对较重：,NIHSS,评分,8,分；,前循环梗死,4.5,小时,CT,评估,rtPA,静脉,/,动脉溶栓、桥接、取栓,6,小时,CT+CTA,尿激酶静脉溶栓、动脉溶栓、桥接、取栓,6-16,小时,CT+CTA+CTP,符合,DAWN,试验标准或,DEFUSE3,标准 取栓,16-24,小时,CT+CTA+CTP,符合,DAWN,试验标准 取栓,选择,正确,的时间,筛选,合适,的患者,采用,恰当,的方法,获得,满意,的效果,医生的三重境界,诊疗结果,患者满意,诊疗过程,内心无悔,所作所为,同行认可,-,吴川杰,