工程建设重大质量安全事故快报表单(空白).doc

工程建设重大质量安全事故快报表单
*√ 安全 填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日
事 故 基 本 信 息
序 号

*事故发生时间

*天气气候

*事故发生地点

*发生地域类型

*发生区域类型

*事故发生部位

*事故类型

事故简要经过原因初步分析

工 程 概 况
*工程名称

*工程类别

*工程专业

工程规模
（平方米/延米）

工程造价
（万元）

*结构类型

*形象进度

*工程性质

投资主体

本工程第
几次事故

承包形式

开工日期

计划竣工日期

基本建设程序履行情况
□立项 □用地许可证 □规划许可证 □招标投标 □施工图审查
□施工许可证 □质量监督 □安全监督
负责该工程安全生产监管单位

*建设单位名称

资质证书编号

资质等级

勘察单位名称

资质证书编号

资质等级

设计单位名称

资质证书编号

资质等级

*监理单位名称

资质证书编号

资质等级

监理总监姓名及联系电话

注册证书编号

资质等级

施工总承包单位
*名 称

资质等级

资质证书编号

安全生产许可证编号

法定代表人

安全考核合格证编号

项目经理姓名

安全考核合格证编号

专职安全人员姓名

安全考核合格证编号

本年度第几次事故

企业注册地

专业施工分包单位
*名 称

资质等级

企业性质

资质证书编号

安全生产许可证编号

法定代表人

安全生产考核合格证编号

项目经理姓名

安全考核合格证编号

专职安全人员姓名

安全生产考核合格证编号

本年度第几次事故

企业注册地

劳务承包
*名 称

资质等级

企业性质

资质证书编号

安全生产许可证编号

法定代表人

安全生产考核合格证编号

项目经理姓名

级别

安全考核合格证编号

专职安全人员姓名

安全生产考核合格证编号

本年度第几次事故

企业注册地
省 市
事故人员伤亡情况
*死亡人员数量
*重伤人员数量
总人数
施工人员人数
非施工人员人数
总人数
施工人员人数
非施工人员人数

/
/
/
/
施工伤亡人员情况
姓名
性别
年龄
工种
用工形式
文化程度
从业时间
承包形式
伤亡情况