工程建设重大质量安全事故快报表单(空白).doc

工程建设重大质量安全事故快报表单* 安全 填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日事 故 基 本 信 息序 号*事故发生时间*天气气候*事故发生地点*发生地域类型*发生区域类型*事故发生部位*事故类型事故简要经过原因初步分析工 程 概 况*工程名称*工程类别*工程专业工程规模（平方米/延米）工程造价（万元）*结构类型*形象进度*工程性质投资主体本工程第几次事故承包形式开工日期计划竣工日期基本建设程序履行情况立项 用地许可证 规划许可证 招标投标 施工图审查 施工许可证 质量监督 安全监督负责该工程安全生产监管单位*建设单位名称资质证书编号资质等级勘察单位名称资质证书编号资质等级设计单位名称资质证书编号资质等级*监理单位名称资质证书编号资质等级监理总监姓名及联系电话注册证书编号资质等级施工总承包单位*名 称资质等级资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全考核合格证编号项目经理姓名安全考核合格证编号专职安全人员姓名安全考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地专业施工分包单位*名 称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全生产考核合格证编号项目经理姓名安全考核合格证编号专职安全人员姓名安全生产考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地劳务承包*名 称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全生产考核合格证编号项目经理姓名级别安全考核合格证编号专职安全人员姓名安全生产考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地 省 市事故人员伤亡情况*死亡人员数量*重伤人员数量总人数施工人员人数非施工人员人数总人数施工人员人数非施工人员人数/施工伤亡人员情况姓名性别年龄工种用工形式文化程度从业时间承包形式伤亡情况