施工阶段监理工作的基本表格.doc

附录：施工阶段监理工作的基本表式

A类表（承包单位用表）
A1 工程开工/复工报审表
A2 施工组织设计（方案）报审表
A3 分包单位资格报审表
A4 报验申请表
A5 工程款支付申请表
A6 监理工程师通知回复单
A7 工程临时延期申请表
A8 费用索赔申请表
A9 工程材料/构配件/设备报审表
A10 工程竣工报验单
A11 施工进度计划报审表
A12 施工试验报告

B类表（监理单位用表）
B1 监理工程师通知单
B2 工程暂停令
B3 工程款支付证书
B4 工程临时延期审批表
B5 工程最终延期审批表
B6 费用索赔审批表

C类表（各方通用表）
C1 监理工作联系单
C2 工程变更单

D类表（安全监理用表）
D1 安监表1 施工机械、安全设施验收核查表
D2 安监表2 专项安全施工方案、施工机械、安全设施安全交底及验收情况检查汇总表
D3 安监表3 安全监理工作月报表

A1 工程开工/复工报审表

工程名称：六安七里站大圆盘东南角经济适用房A标段 编号：
致：六安市建工建设监理有限公司 （监理单位）
我方承建的 六安七里站大圆盘东南角经济适用房A标段 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。

附：1、 开工报告
2、（证明文件）

承包单位（章）
项目经理
日 期 2009年4月8日
审查意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期 2009年 月 日

建 设 工 程 开 工 报 告

施工单位
安徽省第二建筑工程公司
报告日期
2009年4月8日
工程编号
JXN—07—16
开工日期
2009年4月8日
工程名称
六安七里站大圆盘东南角经济适用房A标段
结构类型
地下一层/地上框剪十一层
建设单位
六安城市建设投资有限公司
建筑面积
44164.30m2
建设地点
七里站大圆盘东南角
建筑造价
4582万元
设计单位
建学建筑与工程设计所有限公司江苏分公司
建设单位联系人
许明安
单位工程负责人
陈 勇
制 表
沈 祥
说明：

具备开工条件，同意开工。

年 月 日

建
设
单
位
签
章

监理
单
位
签
章

施工
单
位
签
章

本报告一式四份，经建设单位、施工单位盖章后，各自留一份，开工后3天内报上管部门、公司各一份。

A2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称： 六安七里站大圆盘东南角经济适用房A标段 编号：
致：六安建工建设监理有限公司 （监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了七里站大圆盘东南角经济适用房A标段工程临时用电专项施工方案的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。

附：临时用电施工方案

承包单位（章）
项目经理
日 期 年 月 日
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期 年 月 日
总监理工程师审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期 年 月 日

A3
施工单位资质报审表

工程名称：七里站大圆盘东南角经济适用房A标段 编号：
致：六安建工建设监理有限公司 （监理单位）
我单位已完成了 开工前期准备 工作，现报上资质证明及项目部组成人员上岗证书，请予以审查、核验。
附：
1、 施工单位资质证明
2、 人员上岗证书

承包单位（章）
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期
总监理工程师审查意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
A3
分包单位资格报审表

工程名称：七里站大圆盘东南角经济适用房A标段 编号：
致：六安建工建设监理有限公司 （监理单位）
经考察，我方认为拟选择的 安徽振兴集团砼有限公司 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。
附： 1、 分包单位资质材料
2、 分包单位业绩材料
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
3#、4#楼商品砼
约5000m3
约150万元
约3.5%

承包单位（章）
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期
总监理工程师审查意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

A4 室内消火栓系统安装 报验申请表

工程名称：六安天业集团粮食储备库B标11＃仓 编号：
致：六安市建工建设监理公司 （监理单位）
我单位已完成了 11#仓室内消火栓系统安装 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附件： 《室内消火栓系统安装检验批质量验收记录表》

承包单位（章）
项目经理
日 期 2006年9月22日

审查意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期 2006年 月 日

A5
工程款支付申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方已完成了
工作，
按施工合同的规定，建设单位应在　　年　　月　　日前支付该项工程款 共（大写） （小写：　　 　元），现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：工程付款申请单．计算书及相关证明

承建单位（章）
项 目 经 理
日 期

A6
监理工程师通知回复单
工程名称：皖西东路拆迁安置房2#楼 编号：010
致：六安方圆工程建设监理有限公司 （监理单位）
我方接到编号为 010 的监理工程师通知后，已按要求完成了 通知单内的
工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
接到贵方监理工程师通知后，我方立即对2#楼Π区、Ш区南立面外墙漆平整度不符合要求的部位进行返工（修复）处理，现已整改完成并自检合格，请查验。

承包单位（章）
项目经理
日 期 2008年3月30日

复查意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

A7
工程临时延期申请表
工程名称：六安七里站大圆盘东南角经济适用房A标段 编号：01#
致：六安市建工建设监理有限公司 （监理单位）
根据施工合同条款13.1(6)条的规定，由于 不可抗力(连续阴雨) 原因，我方申请工程延期,请予以批准。

附件：
1. 工程延期的依据及工期计算
合同竣工日期：450天
申请延长竣工日期：20天

承包单位
项目经理
日 期

A8
费用索赔申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
根据施工合同条款 条的规定，由于
的原因，我方要求索赔金额（大写） ，
请予以批准。
索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包单位
项目经理
日 期

A9
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方于2005 年 3月 30 日进场的 钢筋 工程材料数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
主体结构

请予以审核。
附件：1. 数量清单
2. 质量证明文件
3. 自检结果

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

A10
工程竣工报验单
工程名称：皖西东路拆迁安置房2#楼 编号：
致：六安方圆工程建设监理有限公司 （监理单位）
我方已按合同要求完成皖西东路拆迁安置房2#楼工程施工工作，经自检合格，请予以检查和验收。

附件：
1.工程竣工验收报告
2.工程竣工资料

承包单位（章）
项目经理
日 期 2008年7月12日

审查意见：
经初步验收，该工程
1.符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2. 符合/不符合我国现行工程建设标准；
3.符合/不符合设计文件要求；
4.符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构
总监理工程师
日 期

A11 施工进度计划报审表
工程名称：六安七里站大圆盘东南角经济适用房A标段 编号：2009-12
致：六安市建工建设监理有限公司 （监理单位）
我单位已完成2009年12月份施工进度计划编制工作，请予审查和批准。

附件：1、施工进度计划横道图
2、施工进度计划文字说明

承包单位（章 ）
项 目 经 理：
日 期：
审查意见：

项目监理机构（章）
总/专业监理工程师：
日 期：
A12 施工试验报告

致： （监理单位）
我单位已完成 取样送检工作。现报上该部分试验结果，请予审查和验收。
附件：

承包单位（章）
项 目 经 理
日 期

审查意见：

项 目 监 理 机 构
总/专业监理工程师
日 期
B1
监理工程师通知单
工程名称：皖西东路拆迁安置房2#楼 编号：
致：安徽盛宏建设公司皖西东路安置房项目部

事由：内墙装饰工程质量问题

内容：
在监理部例行检查时,发现你方施工的2#楼Ι区西单元、中单元内墙腻子严重脱粉，并且阴阳角不直。请你方在接到监理工程师通知单后，三天内整改到位并报监理部验收。

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期 2008年7月4日

B2
工 程 暂 停 令
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，
并按下述要求做好各项工作：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

B3
工程款支付证书
工程名称： 编号：
致： （建设单位）
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）
（小写： ）。请按合同规定及时付款。

其中：
1. 承包单位申报款为：
2. 经审核承包单位应得款为：

附件：
1. 承包单位的工程付款申请表及附件；
2. 项目监理机构审查记录。

项目监理机构
总监理工程师
日 期

B4
工程临时延期审批表
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：
□ 暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。
□ 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

B5
工程最终延期审批表
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：
□ 最终同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。
□ 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

B6
费用索赔审批表
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
根据施工合同条款 条的规定，你方提出的
费用索赔申请（第 号），索赔（大写） ，
经我方审核评估：
□ 不同意此项索赔。
□ 同意此项索赔，金额为（大写） 。

同意/不同意索赔的理由：

索赔金额的计算：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

C1
监理工作联系单
工程名称： 编号：
致：
事由：

内容：

单 位
负 责 人
日 期

C2
工 程 变 更 单
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
由于 原因，
兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。

附件：

提出单位
代 表 人
日 期

一致意见：

建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构
签 字： 签 字： 签 字：

日期 日期 日期

安监表1
施工机械、安全设施验收核查表
D1
工程名称：皖西东路拆迁安置房1#、2#楼 编号：
致：_六安方圆工程建设监理有限公司________ （监理单位）
根据建设工程安全监理工作要求，皖西东路拆迁安置房1#、2#楼 工程的 塔吊 施工机械、施工安全设施已验收（检测）合格，验收手续齐全，现将塔吊验收检验报告、合格证报送给你方，请查收。
附件：
塔吊验收检验报告、合格证

施工承包单位：
项 目 经 理：__________________
日 期 ：____________

监理意见：

总监理工程师： 安全监理人员：
日 期： 日 期：

本表一式两份，由施工承包单位填写，监理、施工方各一份。

安监表2
专项安全施工方案、施工机械、安全设施安全交底及验收情况检查汇总表

工程名称： 施工承包单位：
序号
安全监理内容
方案审批手续
(完整√不完整×)
施工机械
验收手续
(有√无×)
安全设施
验收手续
(有√无×)
安全交底
(已√未×)
备 注
(检查日期)
1
对分包单位进场

2
地下工程

3
模板工程

4
吊装工程

5
施工用电

6
脚手架

7
塔式起重机

8
施工升降机

9
井架、龙门架

10
其他机械

11
装饰工程

12
拆除爆破

总监理工程师： 安全监理人员：

日 期： 日 期：

安监表3
安全监理工作月报表 （____ 年_____月第______期）
D3

工程名称： 施工承包单位：

建设单位： 分包单位：
施
工
现
场
安
全
情
况
评
述

安全

监理

工作
︵

本月
小结
下月
打算

︶

监理单位： 总监理工程师：

本表一式三份，建设、监理单位各一份，安监部门一份。

A9 工程材料/构配件/设备报审表
工程名称： 六安水云涧•名居C组团20#、21#楼 编号：
致：安 徽 科 信 监 理 有 限 公 司 （监理单位）
我方于2008 年 12月 19 日进场的工程材料/ 构配件/ 设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
钢筋/用于主体结构
请予以审核。
附件：1. 数量清单
2. 质量证明文件
3. 自检结果

承包单位（章）
项目经理
日 期 2008年12月20日
审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期 2008年 月 日

A9 工程材料/构配件/设备报审表
工程名称： 六安水云涧•名居C组团20#、21#楼 编号：
致：安 徽 科 信 监 理 有 限 公 司 （监理单位）
我方于2008 年 9月 24 日进场的工程材料/ 构配件/ 设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
排水用管材、管件/用于排水管道安装
请予以审核。
附件：1. 数量清单
2. 质量证明文件
3. 自检结果

承包单位（章）
项目经理
日 期 2008年9月24日
审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。