TCACM 1130-2018 中医神志病临床诊疗指南 首发精神分裂症.pdf

ICS 11.020.10 C 05 团体标;住T/CACM 1130-2018 中医神志病临床诊疗指南首发精神分裂症Traditional Chinese medicine guidelines for the diagnosis and treatment of mental diseases一First-episode schizophrenia 2018-09-14发布2019-09-01实施中华中医药学会发布45 T/CACM 1130-2018 目IJJ=:I 本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。本标准由中华中医药学会提出。本标准由中华中医药学会神志病分会归口。本标准由黑龙江神志医院负责起草，黑龙江省精神心理卫生研究中心、山西中医药大学、首都医科大学附属北京安定医院、辽宁中医药大学、深圳市中医院、北京中医药大学、大连大学附属中山医院、湖北省十堪市中医院、浙江省立同德医院、沈阳市精神卫生中心参加起草。本标准主要起草人:赵永厚、柴剑波、赵玉萍、赵思涵、贾珑晓、王戚。46 T/CACM 1130-2018 中医神志病临床诊疗指南首发精神分裂症1 范围本标准规定了首发精神分裂症的诊断和鉴别诊断、辨证、治疗、结局(预后)、禁忌证与慎用证O本标准适用于首发精神分裂症的诊断和治疗。本标准不适用于复发型精神分裂症的诊断和治疗。2 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。2.1 首发精神分裂症first-episode schizophrenia 一种感知、思维、情感、行为障碍，精神活动不协调的常见精神疾病。11臼床以表情淡漠，沉默痴呆，喃喃自语，静而少功;或精神亢奋，躁妄不安，动而多怒，以及语无伦次，多疑善虑，秽洁不知，甚或妄见、妄闻、妄想，可有不同程度认知功能障碍为主要特征。患者发病后首次就诊，未经过系统规范药物治疗，总病程不超过60个月。注:相当于中医神志病学癫病狂病范畴。3 诊断与鉴别诊断3.1 诊断要点3.1.1 临床表现3.1.1.1 感知觉障碍:言语性幻昕，内容可以是争论性、评论性，或命令性幻听，也可以表现为思维鸣响。3.1.1.2 思维障碍:思维联想障碍和妄想，最常见思维散漫、思维破裂或不连贯，以及被害妄想和关系妄想。慢性患者可表现为思维贫乏，如词汇短缺，言谈元内容。3.1.1.3 情感障碍:迟饨或淡漠，情感反应与思锥内容，以及外界剌激不协调等O亦常见早期或康复期的焦虑、打p郁情绪。3.1.1.4 意志行为障碍:活动减少，缺乏主动性，行为变得孤僻退缩、懒散、丧失兴趣、社交活动贫乏、生活毫无目的等现实脱离。同时伴或不伴怪异行为，如收集废物、自言自语、丧失个人卫生习惯，常蓬头垢面，或元日的性的冲动行为等。3.1.2 辅助检查一般体格检查、神经系统检查及实验室检查排除其他躯体性疾病，复合性国际诊断交谈量 表CCIDl)、简明精神病性评定量表CBPRS)及阳性和阴性症状量表CPANSS)评定对首发精神分裂症的诊断有参考作用。3.1.3 诊断标准参照国际疾病分类第十版CICD-I0)中精神分裂症的诊断标准:47 T/CACM 1130-2018 a ) 症状标准:至少有下列其中两项，并非继发意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落:1) 反复出现的言语性幻昕;2) 明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，思维贫乏或思维内容贫乏;3) 思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维;4 ) 被动、被控制，或被洞悉体验;5) 原发性妄想(包括妄想知觉，妄想心境)或其他荒谬的妄想;6) 思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语同新作;7) 情感倒锚，或明显的情感淡漠;8) 紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为;9) 明显的意志减退或缺乏。b) 严重标准:自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。c) 病程标准:1) 符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定;2) 若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少两周以上，方可诊断为分裂症。d) 排除标准:排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又患本项中上述两类疾病，应并列诊断。3.2 鉴别诊断首发精神分裂症应与复发型精神分裂症、脑器质性及躯体疾病所致精神障碍、心境障碍、神经症作出鉴别。4 辨证4.1 癫病4.1.1 肝郁脾虚证情感淡漠，静而少动，语无伦次，多疑善虑，或意志减退，或妄见妄闻。肢体困乏，胸胁胀闷，少寐易惊，食欲不振，院闷暧气。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。4.1.2 痰气郁结证精神抑郁，表情淡漠，语无伦次，喜怒无常，多疑紧张，胆小易惊，胸闷太息，或呕恶痰涎。舌苔薄白而腻，脉弦滑。4.1.3 痰湿内阻证情感淡漠，沉默痴呆，少语或不语，记忆减退，意志减退，或妄见妄闻。肢体困乏，懒散被动，纳果，大使稀谐。舌体胖或有齿痕，苔臼腻，脉滑或沉缓。4.1.4 气滞血痕证情感淡漠，情绪不稳，偶有易怒，时而低落，哭笑无常，多疑善虑，或妄见妄闻妄想。妇女易于经期神志异常，情绪波动，心烦易激，经色紫暗。舌质暗，苔薄白或在草黄，脉弦涩O48 T/CACM 1130-2018 4.2 狂病4.2.1 痰火扰神证彻夜不眠，头痛躁狂，两日怒视，甚则狂乱无知，骂吾毁物，逾垣上屋，高歌狂呼;大便干结，搜赤，面红目赤，喜冷饮O舌红或络，苔黄厚或黄腻，脉滑数有力o4.2.2 阴虚火旺证狂病日久，病势较缓，有疲惫之象o时而烦躁不安，时而多言善惊，恐惧不安，形瘦面红，心烦不寐，口干唇红。舌质红，少苔或元苔，脉细数。4.2.3 气滞血痕证躁扰不安，少寐易惊，情绪不稳，恼怒多言，言语支离，甚则登高而歌，或妄闻妄见，面色黯滞，胸胁满闷，头痛心悸。舌质紫或燎黯，少苔，舌下脉曲张，脉涩数或弦o5 治疗5.1 治疗原则可按癫、病、狂病进行中医辨治。初期多以实邪为主，治以理气解郁，泻火豁痰，化痕通窍之法;后期以正虚为主，治以补益心脾，滋阴养血，兼清虚火之法。5.2 分证论治5.2.1 癫病5.2.1. 1 肝郁脾虚证5.2.1. 1. 1 治法:疏肝健脾，养脑安神。5.2.1.1.2 方药:逍遥散(太平惠民和剂局方)加减。5.2.1.1.3 常用药:柴胡、郁金、香附、白苟、百合、党参、获苓、)11苟、自术、山莱英、酸枣仁、麦芽。5.2.1.1.4 加减:食欲不振者，加神由;便清者，加白扁豆、大枣。5.2.1.2 痰气郁结证5.2.1.2.1 1台法:理气解郁，化痰开窍。5.2.1.2.2 方药:理气导痰汤(济生方)加减。5.2.1.2.3 常用药:半夏、夜苓、陈皮、甘草、生姜、胆南星、积实、木香、香附、远志、郁金、石葛蒲。5.2.1.2.4 加减:沉默痴呆、神志呆饨者，加川贝母、碟石;大便干燥、彻夜不眠者，加大黄、酸枣仁、朱砂;胁肋胀满、不思饮食者，加桔梗、玄参、莱藤子、焦三仙。5.2.1.3 痰湿内阻证5.2.1.3.1 治法:燥湿化痰，开窍醒神。5.2.1.3.2 方药:导痰汤(妇人良方)加减。5.2.1.3.3 常用药:陈皮、半夏、香附、柴胡、积实、郁金、石富蒲。5.2.1.3.4 加减:头目不清者，加菊花、)11穹、白果黎;不寐者，加酸枣仁、唬王白。5.2.1.4 气滞血痕证5.2.1.4.1 治法:行气解郁，活血醒神。49 T/CACM 1130-2018 5.2.1.4.2 方药:通窍活血汤(医林改错)加减。5.2.1.4.3 常用药:红花、桃仁、赤苟、)r I穹、葱白、石富蒲、郁金、爵香。5.2. 1.4.4 加减:胸闷、喜叹息者，加柴胡、木香、青皮;血痕气滞甚者，加三棱、我术。5.2.2 狂病5.2.2.1 痰火扰神证5.2.2.1.1 治法:镇心安神，清热涤痰。5.2.2.1.2 方药:生铁落饮(医学心悟)加减。5.2.2.1.3 常用药:天冬、麦冬、浙贝母、胆南星、桶红、远志、石富蒲、连翘、获苓、夜神、玄参、钩藤、丹参、朱砂。5.2.2.1.4 加减:痰火窒盛，舌苔黄腻者，合碟石滚痰丸，再用安宫牛黄丸;肝胆火盛者，用当归龙芸丸;内热较盛者，用加减承气汤。5.2.2.2 阴虚火旺证5.2.2.2.1 治法:滋阴降火，安神定志o5.2.2.2.2 方药:二阴煎(景岳全书)合定志丸(医心方)加减。5.2.2.2.3 常用药:生地黄、麦冬、酸枣仁、甘草、黄连、玄参、夜苓、灯心草、竹叶、人参、夜神、石苔蒲、远志。5.2.2.2.4 加减:痰火未清者，加胆南星、竹茹、天空黄;阴虚较著者，加龟甲、阿胶、自苟;虚火旺盛者，加白薇、地骨皮、银柴胡。5.2.2.3 气滞血捺证5.2.2.3.1 治法:理气解郁，疏痕通窍。5.2.2.3.2 方药:癫狂梦醒汤(医林改错)加减o5.2.2.3.3 常用药:桃仁、赤苟、柴胡、香附、大腹皮、陈皮、青皮、紫苏子、桑白皮、半夏、甘草。5.2.2.3.4 加减:NL痴较重伴有疼痛者，加延胡索、丹参。5.3 其他疗法5.3.1 针刺疗法5.3.1.1 体针调神醒脑针刺疗法:头部取穴，主取百会穴，并于印堂六直上2.0cm向后平刺25 mm40 mm深，目内毗直上平行于该针两旁各1穴，均向后平刺25mm40 mm深;配经外奇穴印堂穴。小幅度、轻捻转，偶伴提插，捻转速度达200r/min以上，连续3min5 min，每日1次。腹部取穴:于剑突下0.5寸1)穴位处，针尖向肚脐方向刺一针，然后在其左右旁开0.5寸穴位处分别刺入两针，3针向下平刺1.5寸深，施轻度于法捻转，连续5min10 min，必要时可以通电针刺激，每日1次o5.3.1.2 三步针刺疗法:第 一步:开窍醒神。选十三鬼穴(人中、少商、隐白、大陵、申脉、风府、颊车、承浆、间使、上星、会阴、曲池、舌下少阴)中5六6穴。按上述十三鬼穴顺序进针，按常规针刺方法操作，用1寸或1.5寸针，均以得气为度，每个穴位针刺时间大约30s，不留针。每日1次，疗程3d7 d。第二步:辨证施针。主要穴位:人中、百会、内关、三阴交。临证配穴，如，肝郁脾虚者(印堂、神门、足兰里、太溪、太冲);痰湿内阻者(丰隆、阴陵泉、足三里);气滞血痕者(血海)。按常规针刺方法操作，用1寸或1.5寸针，均以得气为度，而后留针30mi口，每10min实施提插捻1次。每日1次，疗程24周。第三步:善后调理。在辨证施针取得一定临床疗效后，以电针进行善后调理。百会、人中，双侧内关穴，隔日交替取穴，采用连续波，频率2Hz5 Hz，每I:=1次，每次1h，疗程至第8周结束。1) 同身寸。50 T/CACM 1130-2018 对症取穴:幻听者取黯风、耳门、听宫、昕会;幻视者取攒竹、睛明、四白、风池;失眠者取神庭、内关、神门、三阴交、太溪、照海、太冲、安眠、气海;兴奋者取水沟、太阳、曲池、行问、太阳;木僵者取隐白、涌泉、水沟;焦虑者取中皖、内关、太冲、三阴交、通里。5.3.1.3 电针:取百会、人中、印堂斜刺，捻转泻法进针5min。得气后，针疗电麻仪，将导线分别连在百会、人中、印堂穴上，频率80次/min-90次/min，穴位局部可见针抖动，局部可见轻微肌肉抽动，以患者无不适感为度。留针1h/次，每日1次。此疗法一般在精神分裂症患者病情相对稳定后，由针灸专业医师实施。治疗前，应尽量和患者沟通，争取其最大限度的配合，患者家属应始终陪同，以保证患者治疗期间的情绪稳定。5.3.2 穴位注射取穴内关(双)、三阴交(双)交替注射。药物:舒必利注射液。穴位常规消毒，选用1mL或2mL 7号一次性注射器。注射针管抽取药液(首次0.1g，根据病情及躯体情况确定药量，最大剂量0.3g)，进针得气回抽无回血后缓慢推注，观察5min,-.,10 min身体无不适，患者方可离开治疗室，24h内保持局部干燥。每周3次，2周1疗程。5.3.3 穴位贴敷疗法取穴大椎穴、腰奇穴、间使穴(双侧)。药物:白芥子、夜交藤、合欢花、桂枝、石富蒲、远志、郁金、)11 寺、当归。药物粉碎研末后，用食用油或植物油将药物调成糊状，置于专用贴敷膜上。穴位局部消毒后，取药贴贴敷相应穴位6h,-., 12 h。5.3.4 推拿疗法弹拨背俞穴，即心俞、肝俞、脾俞、肾俞、胆俞、脯俞;拿头部五经，或以五指弹击头部;推风池、风府、大椎;拿项肌、斜方肌;掐水沟、丰隆、通里、内关、外关、太冲;按揉百会、足三里、神门、血海、三阴交，以得气为度;拿揉天枢，以得气为度;顺时针按摩腹。每日按照以上顺序，各进行10次。5.3.5 心理疗法顺情从欲疗法、运动宣泄疗法、习见习闰疗法、诱导劝说疗法均适用于首发精神分裂症。5.3.6 中成药复元康胶囊:每次5粒，每日3次，口服，或遵医嘱o用于气滞血痕证或夹痰者o6 结局(预后)首发精神分裂症若及时有效治疗则一般预后较好。若病前性格较开朗，社会适应能力良好，发病突然，有明显诱因剌激，病由痰、痕、气等实邪上扰脑神所致，其情志活动尚丰富，有一定意向要求者，病程较短，预后较好。反之，若病前性格偏激孤僻，社会适应能力较差，发病缓慢、隐匿，不易被人注意，元明显诱因刺激，病由心脾肾亏虚，灵机迟滞，脑神失养所致，其情感淡漠，呆滞若愚，思维贫乏，意志减退，妄见妄闻妄想者，病程较长，预后较差。7 禁忌证与慎用证应用本标准时应先明确诊断，本标准不能应用于除首发精神分裂症外的其他疾病，如:复发型精神分裂症、脑器质性及躯体疾病所致精神障碍、心境障碍与神经症。51 T/CACM 1130-2018 参考文献lJ 陆林.沈渔邮精神病学MJ.6版.北京:人民卫生出版社，20172J 邹伟，苏建民.神志病中西医结合治疗学M.北京:中国中医药出版社，20163J 陈家扬.实用中医精神病学M.北京:北京出版社，19854J 国家中医药管理局医政司.癫病(首发精神分裂症)中医临床路径和中医诊疗方案(2017年版)EB/ OLJ.http:/ gongzuodongtai/ 2018-03-24/2651.html, 2017-03-22 5J 王永炎.临床中医内科学M.北京:北京出版社，19946J 世界卫生组织.ICD-10精神与行为障碍分类S.北京:人民卫生出版社，19937J 陈志强，郭俊芳，封敏.舒肝解郁胶囊治疗首发精神分裂症急性期的疗效观察J.中华中医药学刊，2016，34(3):728-7308J 孙国朝.中西药合用治疗首发精神分裂症疗效观察J.实用中医药杂志，2017，33(的:374-375 9J 刘飞.中西医结合治疗首发精神分裂症60例疗效观察JJ.贵阳中医学院学报，2012，34(2):47-48 lOJ 雷田香，杨志林.中西医结合治疗首发精神分裂症34例疗效观察J.湖南中医杂志，2013，29(7) : 70-72 11J 吴曙华.中西医结合治疗首发精神分裂症临床观察JJ.实用中医药杂志，2014，30(09):84012J 魏青，魏绪华，王红星，等.地龙川茸龙牡方治疗首发精神分裂症60例J.江西中医药，2012，43(4) :51-52 l3J 孔红英.九味肝泰胶囊联合利培酬治疗首发精神分裂症的临床效果观察JJ.临床合理用药杂志，2016，9(1 6):66-68 14J 陈莉.清心定志汤配合利培酬治疗首发精神分裂症疗效对照研究J.精神医学杂志，2016，29(4) :292-294 l5J 史良荣.加昧温胆汤联合舒比利治疗首发精神分裂症39例JJ.河南中医，2010，30(4):386-387 l6J 陈生梅，艾春启，王熙，等.加味生铁落饮治疗痰火上扰证狂病伴危险行为患者的效果J.中国医药导报，2015，12(2):89-9317J 丁国安，余国汉.中西医结合治疗躁狂症36例疗效观察JJ.中国民政医学杂志，2001(4):229-230 52