TCACM 1273-2019 中医内科临床诊疗指南 急性心肌梗死.pdf

ICS 11.120 C 05 团陈非示3住T/CACM 1273-2019 中医内科临床诊疗指南急性心肌梗死Clinical guidelines for diagnosis and treatment of internal diseases in TCM Acute myocardial infarction 2019-01-30发布2020-01 -01实施中华中医药学会发布目IJ 本指南按照GB/T1. 1-2009给出的规则起草。本指南由中华中医药学会提出并归口DT/CACM 1273-2019 本指南主要起草单位:广东省中医院(广州中医药大学第二附属医院)、北京中医药大学东方医院、中国中医科学院西苑医院、首都医科大学附属北京中医医院、中国中医科学院广安门医院、北京中医药大学东直门医院、广州中医药大学第一附属医院、长春中医药大学附属医院、成都中医药大学附属医院、上海中医药大学附属曙光医院、天津中医药大学第一附属医院、河南中医药大学第一附属医院、中日友好医院、浙江省中西医结合医院、浙江省中医院、新疆医科大学、安徽中医药大学第一附属医院、辽宁中医药大学附属医院、江西中医药大学附属医院、广西中医药大学第一附属医院、云南省中医院、内蒙古自治区中医医院、徐州市中医院、江门市五邑中医院。本指南主要起草人:丁邦晗、张敏州、林谦、史大卓、刘红旭、李军、王显、吴伟、邓悦、卢云、王肖龙、毛静远、朱明军、史载祥、邓曼、毛戚、安冬青、戴小华、李文杰、刘中勇、潘朝铸、叶勇、董琼芬、苏和、张培影、王忠良、杨海玉、邹旭、王大伟、王磊、郭新峰、刘少南等。151 T/CACM 1273-2019 引本指南为国家中医药管理局立项的2014年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目之一，项目负责部门为中华中医药学会，在中医临床诊疗指南制订专家总指导组和内科专家指导组的指导、监督下实施。指南制订过程与任何单位、个人元利益关系。随着第三版心肌梗死全球定义的公布 1 欧洲和美国相关学会对急性心肌梗死(acutemyo-cardial infarction , AMI)治疗指南进行了修订，中华医学会心血管病学分会等也先后更新了急性心肌梗死的诊断和治疗指南2、急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南3有效促进了AMI的规范诊疗。AMI属于中医学真心痛胸痹心痛等范畴，胸痹心痛中医诊疗指南4、急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识5相继发表，总结了中医药在AMI防治方面的作用6近年来，有关中医药防治AMI的循证研究不断开展，积累了一些较高质量的证据。本指南工作组组织临床医学专家、医学科研方法学专家和临床流行病学专家等共同参与，立足于国内外中医药防治AMI的研究成果，借鉴循证医学指南制订的原则和方法，对现有文献进行筛选和评价，基于GRADE标准建立证据分级体系，通过专家论证，形成了有证据级别及推荐意见的AMI中医临床实践指南。本指南是根据AMI的中医药临床研究成果并结合专家经验制订，针对AMI的防治提供以中医药为主要内容的诊断与治疗建议。152 T/CACM 1273-2019 中医内科临床诊疗指南急性心肌梗死1 范围急性心肌梗死治疗的关键是早期、快速和完全地开通梗死相关冠状动脉。本指南推荐的以中医药为主要内容的预防、诊断和治疗建议并不能完全替代西医学治疗方法。本指南提出了AMI的中西医诊断、辨证论治、推荐中成药、其他疗法、对症治疗、预防与调护的建议O本指南适用于18周岁以上人群，儿童、娃振及产褥期妇女、有严重器官功能不全的患者在应用本指南时需要进一步审慎评估。本指南适合从事心血管科、急诊科、老年科、中医科、中西医结合科等工作的临床医师使用。2 术语和定义2.1 2.2 2.3 下列术语与定义适用于本指南。急性心肌梗死Acutemyocardial infarction, AMI 是指冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死7。急性ST段抬高型心肌梗死ST-elevation myocardial infarction, STEMI 是指急性心肌梗死时，心电图表现为ST段抬高的类型。急性非ST段抬高型心肌梗死Non-ST-elevation myocardial infarction, NSTEMI 是指急性心肌梗死时，心电图未表现出ST段抬高的类型。3 临床诊断3.1 西医诊断参考第三版心肌梗死全球定义ll1lJi丁。本指南主要阐述的I型心肌梗死，即缺血相关的自发性AMI，包括急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)与急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)两种。当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时，满足以下任何一项标准均可诊断为心肌梗死。心脏生物标志物(首选肌钙蛋白cTn)升高，至少有一次数值超过参考值上限的99百分位值，并至少伴有下述心肌缺血证据之一:a)心肌缺血症状;h)新出现的ST-T改变或新出现的左束支传导阻滞(LBBB); c)心电图出现病理性Q波;d)影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失;e)冠脉造影或尸检证实冠脉内有血栓。3.2 中医诊断3.2.1 病名诊断急性心肌梗死属于西医学病名，可归于中医学卒心痛8真心痛9胸痹心痛，4胸痹町等范畴。3.2.2 证候诊断3.2.2.1 气虚血痕证心胸刺痛，胸部闷滞，动则加重，伴乏力，短气，汗出O舌质黯淡或有痕点痕斑，舌苔薄白，脉153 T/CACM 1273-2019 虚无力或弦细无力。3.2.2.2 痰痕互阻证胸痛剧烈，胸闷如窒，可伴头昏脑胀，身体困重，气短痰多，腹胀纳果，恶心呕吐，或可见肢体肌肤甲错。舌质紫暗或暗红，可有痕斑，舌下痕筋，苔厚腻，脉滑或涩。3.2.2.3 正虚阳脱证心胸隐痛，胸中憋闷或有窒息感，喘促不宁，心悸，面色苍白，冷汗淋漓，烦躁不安，或表情淡漠，重则神识昏迷，四肢厥冷，口开目合，于撒尿遗。脉数元根，或脉微欲绝。3.2.2.4 气阴两虚证胸闷隐痛，时作时止，心悸心烦，疲乏气短，头晕，或于足心热。舌质嫩红或有齿痕，苔少，或薄白，脉沉细元力，或结代或细数。注1:以上症候基于2014年急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识5l，AMI临床常见证候为气虚血痕证、痰痕互阻证、正虚阳脱证及气阴两虚证。其他少见证型或复杂iE型可基于证素(附录的进行组合辨证。3.3 鉴别诊断3. 3. 1 心绞痛心绞痛的疼痛性质可与AMI一致，持续时间较短，一般不超过15分钟，服用硝酸甘油可显著缓解。STEMI与心绞痛的鉴别相对容易，前者在相邻导联有ST段抬高，后者一般没有(变异性心绞痛可有短暂的ST段抬高，后自行回落)0 NSTEMI元心电图ST段抬高，心肌损伤标志物升高;心绞痛时心肌损伤标志物正常或轻度升高(未达到心肌梗死诊断标准)0 3.3.2 主动脉夹层胸痛一开始即达高峰，常放射到背音i胁肋部、腹部、腰部和下肢，双上肢的血压和脉搏可有明显差别，一般无心肌损伤标志物升高。经主动脉造影、主动脉CT、磁共振体层显像、食管超声心动图等可明确诊断O3.3.3 急性肺动脉栓塞表现为胸痛，重者有咯血、呼吸困难和休克，多有右心负荷急剧增加的表现。肺动脉CT检查对急性肺动脉栓塞的诊断价值较大，D-二聚体阴性则有较大的排除价值。3.3.4 急性心包炎急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛，疼痛与发热多同时出现，心电图可见非典型的ST段抬高，超声心动图可以鉴别。3.3.5 重症心肌炎可有胸痛、心悸及气短等症状，心肌损伤标志物升高，心电图可见ST-T改变，病情进展快，预后不良，需要与AMI鉴别。心肌炎一般有以下特征:发病前一般有呼吸道、消化道等感染史;心肌损伤标志物一般呈轻、中度升高，无明显峰值;心电图一般为广泛导联改变，无AMI的定位诊断;心脏超声提示为广泛而非节段性室壁运动异常;冠脉造影未见冠脉异常。3.3.6 急腹症急性膜腺炎、消化性溃殇穿孔、急性胆囊炎、胆石症等急腹症均可表现为上腹部疼痛，可能伴休克。通过询问病史、体格检查、心电图检查、心肌坏死标志物测定等可协助鉴别。注2:心肌缺血的症状，特征性的心电图改变，尤其是肌钙蛋白等心肌损伤标志物的升高，冠脉CT或冠脉造影等发现冠脉病变，有助于AMI的明确诊断。对于突然发生而原因未明的严重心律失常、休克、心力衰竭，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，应考虑AMI并按规范处理，进行心电图、心肌损伤标志物检测并动态观察，需与以上病症相鉴别。4 临床治疗与推荐意见4. 1 辨证论治4. 1. 1 气虚血痕证病机:行血元力，血行不畅。154 T/CACM 1273-2019 治法:益气活血，桂痕止痛。推荐方药:保元汤(博爱心鉴)合血府逐痕汤山3(医林改错)(推荐强度:强;证据级别:中等)。常用药:人参、黄瓦、桃仁、红花、当归、生地黄、)I穹、赤苟、柴胡、桔梗、陈皮、臼术、白苟等。随证加减:合并阴虚者，可合用生脉散或人参养荣汤。4.1.2 痰痕互阻证病机:痰痕痹阻，心脉不通。治法:活血化痰，理气止痛。推荐方药:瓜萎莲臼半夏汤(金匮要略)合桃红四物汤(医宗金鉴)加减14-15J(推荐强度:强;证据级别:低)0 常用药:瓜萎、在白、半夏、熟地黄、当归、赤苟、川|穹、桃仁、红花等。随证加减:痰浊郁而化热者，可予黄连温胆汤加减;痰热兼有郁火者，可加海浮石、海蛤壳、黑山植、天些黄、竹沥;大便干者，可加生大黄后下;伴有热毒者，可合黄连解毒汤。4.1.3 正虚阳脱证病机:正气虚脱，阳气衰微。治法:回阳救逆，益气固脱。推荐方药:参附龙牡汤(伤寒论)合四逆加人参汤(伤寒论)加减16-18(推荐级别:强，证据级别:低)。常用药:熟附于舰、红参、干姜、炙甘草、大枣、龙骨舰、牡妨先煎等。随证加减:伴有咳唾喘逆，水气凌心射肺者，可予真武汤合草房大枣泻肺汤;伴有口干，舌质嫩红，阴竭阳脱者，可合用生脉散。4.1.4 气阴两虚证病机:气阴两虚，心脉失养。治法:益气养阴，通络止痛。推荐方药:生脉散(医学启源)合人参养荣汤(三因极一病证方论)加减1川(推荐强度:强;证据级别:低)。常用药:西洋参、麦冬、五昧子、当归、黄民、白术、获苓、肉桂、熟地黄、远志、|冻皮、白巧、甘草等口随证加减:胸阳痹阻者可合积实在臼桂枝汤胸痛明显者可予乌头赤石脂丸加减。4.2 推荐中成药4.2.1 通心络胶囊(推荐强度:强;证据级别:中等)用法用量:口服，每次2-4粒，每日3次，适用于气虚血痕证者。通心络胶囊可降低AMI患者心源性死亡及主要心血管不良事件(MACE)的风险，改善左室重构与心功能，改善冠脉微循环，降低元复流发生率，降低心肌梗死面积22-10O4.2.2 复方丹参滴丸(推荐强度:强;证据级别:中等)用法用量:口服，每次5-10丸，每日3次，适用于血痕证者。复方丹参滴丸可降低AMI患者的心源性死亡风险，改善患者心功能及生活质量31-324.2.3 黯香保心丸(推荐强度:强;证据级别:中等)用法用量:口服，每次1-2丸，每日3次，适用于气滞血痕证者。康香保心丸能扩张冠脉，缓解胸痛症状，长期服用改善血管内皮功能和心功能，改善微血管病变，减少心绞痛发作频次33-37。155 T/CACM 1273-2019 4.2.4 丹萎片(推荐强度:弱;证据级别:低)用法用量:口服，每次5片，每日3次，适用于痰燎互阻证者。丹萎片能减少患者围手术期心肌损伤，降低30天主要心血管不良事件发生率，延缓AMI患者心室重构等38-41。4.2.5 庸香通心滴丸(推荐强度:弱;证据级别:低)用法用量:口服，每次2丸，每日3次，适用于气虚血痕证者。庸香通心滴丸可改善血管内皮功能改善PCI术后心肌血流灌注4243O4.2.6 丹七胶囊(丹七软胶囊、丹七片)(推荐强度:弱;证据级别:低)用法用量:口服，每次4-6粒，每日3次，适用于血痕证者。丹七胶囊(软胶囊、丹七片)可抗心肌缺血，缓解临床症状料-46J4.2.7 丹参嗣IIA磺酸纳注射液(推荐强度:弱;证据级别:低)用法用量:静滴，每次40-80mg，每日1次，加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化纳注射液250mL稀释后缓慢滴注，适用于血痕证者。丹参酣IIA注射液能辅助改善AMI患者左心功能减少梗死后心绞痛的发生防治心肌再灌注损伤和无复流47拍4.2.8 丹红注射液(推荐强度:弱;证据级别:低)用法用量:静滴，每次20-40mL，每日1-2次，加入5%或109毛葡萄糖注射液或生理盐水250mL静脉滴注，适用于血痕证者。丹红注射液能降低AMI患者死亡率，减少心力衰竭等并发症51 4.2.9 疏血通注射液(推荐强度:弱;证据级别:低)用法用量:静脉滴注每次6mL每日1次加于5%葡萄糖注射液或0.9%氯化饷注射液250mL中静脉滴注。疏血通注射液可提高AMI疗效，减少心力衰竭等并发症52-57O4.2.10 参穹葡萄糖注射液(推荐强度:弱;证据级别:低)用法用量:静脉滴注，每次100mL，每日1-2次。参主主葡萄糖注射液可减少心绞痛发作，减少梗死范围，改善心室重塑58-594.3 其他疗法4. 3. 1 针刺治疗针刺治疗可起到止痛、稳定心律和自主神经、降压等作用60-63。体针可选取内关、腥中、心俞、巨阙、阴差F等穴位，以泻法为主;平衡针针刺胸痛穴可缩短AMI患者胸痛持续时间和减轻胸痛程度62J高频电针刺激内关穴可用于辅助治疗急性心肌梗死合并心力衰竭叫。4.3.2 耳穴治疗常用穴位为心、神门、皮质下、内分泌、大肠、便秘点，可采用压穴法、毫针法、埋针法等，临床中以上方法交叉结合应用，可改善AMI患者便秘情况64同时降低AMI患者焦虑状态评分65而4.3.3 穴位按揉与腹部按摩选用天枢、大肠俞、脾俞、足三里、上巨虚等穴位。患者先取平卧位，每次选取3-4穴，用拇指和食指指压按摩3-5分钟，以得气为度，然后双腿屈曲，以脐为中心用手掌根部顺时针方向按揉腹部，每日2次，上、下午各1次，每次10-20分钟，有利于缓解AMI患者的便秘67-704.4 对症治疗4.4.1 速效救心丸(推荐强度:强;证据级别:中等)用法用量:含服，每次10-15粒。速效救心丸可缓解胸痛症状77156 4.4.2 宽胸气雾剂(推荐强度:强;证据级别:低)用法用量:每喷0.6mL，舌下3喷/次。宽胸气雾剂可缓解胸痛症状78-79J舌下用药可更快见效。T/CACM 1273-2019 注3:现有证据主要体现于对胸痛症状的缓解，常用药物包括复方丹参滴丸71-74、靡香保心丸33，75-76、速效救JL丸及宽胸气雾剂等。复方丹参滴丸及庸香保心丸的用法、推荐强度及证据级别见4.2，2和4.2, 3部分。4.5 预防与调护4.5.1 预防预防指对AMI相关危险因素的控制，如高血压、血脂异常及血小板聚集等。预防的措施包括健康教育、非药物治疗(健康膳食、运动、戒烟、限酒、心理调适)及药物治疗，本指南结合现有文献证据推荐中成药分别用于降压、调脂和抗血小板治ffo4.5. 1. 1 松龄血脉康胶囊(推荐强度:弱;证据级别:低)用法用量:口服，每次3粒，每日3次。松龄血脉康可辅助降低血压80-8IJ4.5.1.2 血脂康胶囊(推荐强度:强;证据级别:中等)用法用量:口服，每次2粒，每日2次。血脂康胶囊可有效降低患者血脂水平，降低患者AMI风险，减少心血管事件也8404.5.1.3 茂参益气滴丸(推荐强度:强;证据级别:中等)用法用量:口服，每次1袋，每日3次。瓦参益气滴丸可作为阿司匹林的替代方案进行冠心病的二级预防适用于高龄、较高出血风险及存在抗血小板西药禁忌症的患者85J4.5.2 调护调护指对AMI相关并发症的防治，如AMI后心力衰竭、心律失常及冠状动脉介入治疗后并发症。本指南结合现有文献证据对上述临床情况有调护作用的中成药进行推荐。4.5.2.1 参附注射液(推荐强度:强;证据级别:中等)用法用量:静滴，每次20-100mL，每日1-2次，加入5%或10%葡萄糖注射液100-250mL后静脉滴注。适用于AMI并发急性心力衰竭或心源性休克的患者。AMI后的心力衰竭发生率可高达32.4%叫，参附注射液可改善心力衰竭的临床症状，降低心源性死亡，降低NT-proBNP水平，改善心功能87AMI合并心源性休克是AMI患者的主要死亡原因95部参附注射液可升高血压，增强心脏功能，改善心源性休克96-98，协归4.5.2.2 茂萧强心胶囊(推荐强度:强;证据级别:低)用法用量:口服，每次4粒，每日3次。适用于AMI后慢性心力衰竭。瓦房强心胶囊能够改善患者心功能，提高生活质量88-89，92-93J 4.5.2.3 参麦注射液(推荐强度:弱;证据级别:低)用法用量:每次20-100mL，每日1次，加入5%或10%葡萄糖注射液100-250mL后静脉滴注。适用于AMI并发急性心力衰竭的患者。参麦注射液可改善患者心功能，降低BNP水平则5J 4.5.2.4 黄丧注射液(推荐强度:弱;证据级别:低)用法用量:静滴，每次20-100mL，每日1次 ，加入5%或10%葡萄糖注射液100-250mL后静脉滴注。适用于AMI后慢性心力衰竭。黄茂注射液可提高AMI患者心功能，缓解临床症状96J4.5.2.5 心脉隆注射液(推荐强度:弱;证据级别:低)用法用量:静脉滴注，按每次5mg/1电体重，加5%葡萄糖注射液或生理盐水200mL，滴速20-157 T/CACM 1273-2019 40滴/分，每日2次。适用于AMI后慢性，心力衰竭。心脉隆注射液可改善心功能，降低患者BNP水平97-984.5.2.6 参松养心胶囊(推荐强度:强;证据级别:中等)用法用量:口服，每次24粒，每日3次。适用于快速和缓慢性心律失常。参松养心胶囊能减少房性和室性早搏，减少阵发性房颤的发生，提升缓慢性心律失常患者的平均心率99叫。4.5.2.7 稳心颗粒(推荐强度:强;证据级别:中等)用法用量:口服，每次1袋，每日3次。适用于快速型心律失常。稳心颗粒能缓解心悸症状，减少室性早搏，可提高房颤的临床疗效103-1创4.5.2.8 Il:、宝丸(推荐强度:强;证据级别:低)用法用量:口服，每次26粒，每日3次。适用于缓慢型心律失常。心宝丸可改善心肌梗死所致的传导障碍，并可提高缓慢性心律失常患者的心率105-106 4.5.2.9 穹苟胶囊(推荐强度:强;证据级别:低)用法用量:口服，每次2粒，每日3次。苟胶囊联合西药常规治疗可显著减少再狭窄发生率107-110 注4:AMI起病急、病情重、死亡率高，治疗的关键是早期、快速、完全开通梗死相关冠状动脉，具体参考西医学相关指南2，10-1门。从近年来中医药干预AMI的文献来看，其作用主要体现在辅助再灌注治疗、改善症状、促进心功能恢复等方面。在特殊情况下，如无榕栓或无开通梗死冠状动脉适应证时，中医药可被作为一种有效的替代治疗方法。伍床常用的治疗于段包括中药汤剂(口服或鼻饲)、中成药、针刺及其他外治法等，临床实践中应根据患者病情需要选择适宜的方法。中药注射剂在实践中应用较广泛，需要关注并避免药物不良反应。158 T/CACM 1273-2019 附录A(规范性附录)证素一一急性心肌梗死的中医辨证依据在当前的临床诊疗实践中，AMI的临床证型高达84种111既不利于规范临床工作，也不利于临床科研。本指南引人证素的基本概念，将7个基本证素(血痕、痰浊、寒凝、气滞、气虚、阳虚及阴虚)作为AMI辨证的依据112-116 血痕证:心胸疼痛剧烈，痛有定处，甚则心痛彻背，如刺如绞，伴胸闷，舌质紫暗或暗红，或有痪斑，舌下括号筋，苔薄，脉沉涩或弦涩或结、代。痰浊证:胸闷或胸闷痛如室，伴头晕，身体困重，咯吐痰涎，院痞或体胖。舌质淡，苔厚腻或白滑，脉滑或弦滑或滑数。寒凝证:猝然胸痛如绞，感寒痛甚，心悸气短，面色苍白，四肢不温，或心痛彻背，背痛彻心。舌质淡，苔白或薄白，脉沉细或沉紧或促。气滞证:心胸满闷，疼痛阵发，时欲太息，遇情志不遂可诱发或加重，或兼有腕腹胀闷，得暧气或矢气则舒。苔薄或薄腻，脉弦或细弦。气虚证:心胸隐痛，心悸气短，动则尤甚，胸闷，乏力，倦怠，神疲懒言，易出汗。舌质淡或胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉沉细弱或结、代。阳虚证:胸闷痛，气短，心悸，自汗，神倦怯寒，面色恍白，四肢欠温或肿胀，伴有倦怠嗜卧，少气懒言，小便清长。舌质淡或淡胖，苔白或腻，脉沉细或结、1o阴虚证:心胸疼痛时作，或隐痛，或闷痛，心悸怔忡，心烦，口干，或伴潮热、盗汗，或伴耳鸣，或头晕目眩，或面潮热。舌红或红绎少津，苔少或剥，脉细或细数或结、代。159 T/CACM 1273-2019 附录B(资料性附录)指南质量方法学策略8. 1 临床证据的检索策略指南编写小组制订了文献检索策略，采取了电子检索与手工检索相结合的方式，系统检索了PubMed、Embase、CochraneLibrary、ClinicalTrial 4个英文数据库;中国生物医学文献数据库(CBM) ，中国知网数据库(CNKI)、维普中文期刊数据库、万方中文期刊数据库、中华医典5个中文数据库;以及中医内科学实用中医内科学实用血痕证学邓铁涛论治冠心病中医临床诊治一一心血管专科疾病等现代专著、教科书及全部纳入文献的引文;于工检索中华医典, 同时检索中医内科学实用中医内科学实用血痕证学邓铁涛论治冠心病中医临床诊治一-心血管专科疾病等现代专著、教科书及全部纳入文献的引文。检索文献类型包括:中医药治疗急性心肌梗死的已有指南或共识、系统评价或Meta分析、随机对照临床试验(RCT)、其他类型的临床研究如病例对照研究、队列研究、专家经验、个案报道等。8.2 文献筛选和质量评价指南编写小组首先对检索出的文献结果进行查重剔除重复文献后先依据文献的标题、摘要等基本信息进行初筛，然后通读全文并根据文献的纳入标准进行了二次筛选，最终确定纳入文献。确定纳入的文献根据Cochrane协作组推荐的偏倚风险评估工具(附件1)117J (Risk of Bias, ROB)进行评价，采用温哥华格式的文献摘要表对纳入文献进行结构性的信息提取，并形成最终证据汇总表。8.2.1 文献纳入标准a)关于中医药治疗急性心肌梗死的系统评价、Meta分析、专家共识及临床指南;b)研究设计为随机对照试验(RCT); c)研究对象为成年(注18周岁)的急性心肌梗死患者，除外严重合并疾病，不限定性别、病情严重程度;d)治疗措施包括:中药汤剂、中成药(包含如滴丸、片剂及注射液等)、针灸、穴位治疗、推拿按摩等治疗方法的单用或联合应用;e)对照治疗措施包括:空白对照、安慰剂对照以及急性心肌梗死的西医常规治疗措施(如硝酸甘油、阿司匹林、问托伐他汀等); f)结局指标:以死亡率、再次非致死性心肌梗死发生率、再次血运重建率及血管再通率作为主要结局指标;以急性梗死并发症(如心力衰竭、心源性休克、心绞痛、心律失常等)发生率、生活质量及功能恢复(如心功能恢复、抗心室重构等)为次要结局指标。8.2.2 文献排除标准a)动物、细胞、基因及机制方面研究;b)治疗方案中试验组与对照组有一种以上干预措施或干预措施完全不一致的研究;c)结局指标未提供具体数据，仅说明差异具有统计学意义的研究;d)依据试验方案与对照治疗方案判定为重复差异发表的论文或涉嫌抄袭的论文;e)自拟方药。8.3 推荐强度与证据级别推荐强度与证据级别参考目前国际上通用的GRADE证据级别与推荐强度评价方法118-120J并作160 T/CACM 1273- 2019 出适当修改。8.3.1 证据级别参照国际通用的GRADE方法，有5项因素可影响随机对照试验(RCTs)的证据级别，证据体初始得分为0分，于各因素中根据证据体的风险严重程度降低1 2分。通过累计5项因素中证据体的所降低的总分，最终决定其证据级别(表B.1，表B.2) 0 表B.lGRADE影晌证据级别的因素降级因素严重程度降低等级偏倚风险不一致性严重- 1 不直接性不精确性发表偏倚非常严重- 2 表B.2GRADE证据级别分级表证据级别总等级具体描述高(A) O 我们非常确信真实的疗效接近估计疗效:进一步研究也不可能改变该估计疗效的可信度中(B)我们对估计疗效信心一般:真实的疗效可能接近估计疗效，但也有可能差别很大;进一步研究很可能影响该估计疗效结果的可信度，且可能改变该估计疗效的结果低(C)- 2 我们对疗效的估计信心有限:真实疗效可能与估计疗效有很大差别;进一步研究极有可能影响该估计疗效结果的可信度，且很可能改变该估计疗效的结果极低(D) 三三- 3 我们对疗效的估计几乎没有什么信心:真实疗效可能与估计疗效有很大差别;估计疗效结果很不确定8.3.2 推荐强度参照国际通用的GRADE方法，将推荐意见分为强弱两级。当明确显示干预措施利大于弊或弊大于利时，指南小组将其列为强推荐。当利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当时，则视为弱推荐。除证据级别与利弊权衡外，其他一些因素也会影响推荐意见的强弱，影响推荐强度的因素见表B.30 表B.3GRADE影晌推荐强度的因素因素强推荐的例子弱推荐的例子证据级别(证据级别越高，越适合许多高质量随机试验证明吸人类固只有个别案例验证了胸膜剥脱术在制订强推荐，反之亦然)醇药物治疗哮喘的疗效确切气胸治疗中的实用性利弊权衡(利弊之间的差别越大，阿司匹林用于降低心肌梗死病死率，华法林治疗心房纤颤低危患者同时越适合制订强推荐，反之亦然)且毒性低、使用方便、成本低廉轻度降低中风几率，但增加出血风险，带来巨大不便价值观及意愿的差异(医护人员及患者之间的价值观及意愿差异越小，淋巴瘤年轻患者更重视化疗延寿的淋巴瘤老年患者可能更重视化疗的或不确定性越小，越适合制订强推作用而非其毒副作用毒副作用而非其延寿作用荐，反之亦然)资源成本(一项干预措施的花费越预防短暂缺血性脑卒中患者中风复预防短暂缺血性脑丰中患者中风复低，消耗成本越小，越适合制订强发，阿司匹林成本低发，氯口比格雷或潘生丁联合阿司匹推荐，反之亦然)林成本高161 T/CACM 1273-2019 8.4 评议和咨询过程指南初稿形成后，通过咨询国内相关领域中医、中西医专家及方法学专家的意见(召开咨询会和问卷调查方式)最终形成指南终稿。咨询专家主要包括对治疗急性心肌梗死的中医临床专家、中西医结合专家、方法学专家、统计学专家和标准化专家等。采用AGREE对该指南进行评价，内容包括基于证据的陈述是否可接受、证据的收集方式是否合适、证据是否得到充分引用、推荐意见是否来自于证据、推荐意见是否合理等。评议结果详见编制说明。本指南在发布前进行为期一年的试行，工作组成员采用访谈及问卷形式对本指南的科学性、安全性和临床依从性等方面进行调查，调查对象涵盖了三级甲等医院到基层医院的医务人员，并根据反馈意见和建议对指南进行修订O162 T/CACM 1273- 2019 附录C(资料性附录)Cochrane协作网偏倚凤险评估工且117偏倚风险评估等级偏倚类型低风险偏倚l司风险偏倚不清楚研究者在随机序列产生过程中有非随机成分的描述，例如随机数研究者在随机序列产生过程中有的产生通过:奇偶数或出生日期;选择偏倚随机成分的描述，例如:利用随人院日期(或周几);医院或诊所随机序列的机数字表;利用电脑随机数生成的纪录号。或者直接用非随机分无充足的信息判定产生器;抛硬币;密封的卡片或信封;类法对受试者分类，如依据如下为以上两种等级抛色子;抽签;最小化*因素分组:医生的判断;病人的表现;实验室或一系列的检测;于1页的可及性因为使用了以下或等同的方法，受试者和研究者有可能预测分配受试者和研究者无法预测分配结结果，如基于以下的分配:开放选择偏倚果:中央随机(包括基于电话，的随机分配清单;分配信封无合分配隐藏网络，药房控制的随机);有相同适的保障(如没有密封，透明，无充足的信息判定外观的随机序列药箱;有随机序不是随机序列);交替或循环;出为以上两种等级列的不透明，密封信封生日期;病历号;任何其他明确的非隐藏程序实施偏倚无言法或不完全盲法，但综述作自法或不完全盲法，但结局可能(研究者和受者判定结局不太可能受盲法缺失受盲法缺失的影响;对受试者和无充足的信息判定试者施盲)的影响;对受试者、主要的研究负责招募的研究者设盲，但有可为以上两种等级;人员设盲，且不太可能破盲能破盲，且结局可能受盲法缺失未提及的影响测量偏倚未对结局进行盲法评价，但综述未对结局进行盲法评价，但综述(研究结局盲作者判定结局不太可能受盲法缺作者判定结局可能受盲法缺乏的元充足的信息判定法评价)失的影响;保障了结局的盲法评影响;进行结局的盲法评价，但为以上两种等级;价，且不太可能被破盲可能已经破盲，且结局的测量可未提及能受盲法缺失的影响结局无缺失数据;结局指标缺失结局指标缺失的原因可能与结局的原因不太可能与结局的真值相的真值相关，且缺失数量或原因关;缺失的结局指标在组间平衡，在组间不一致;对二分类结局指且原因类似;对二分类结局指标，标，结局指标的缺失比例同观察随访偏倚结局指标的缺失比例同观察到的到的事件的风险足以确定其对干报告里对随访或排(结果数据的事件的风险不足以确定其对干预预效应的估计有自床相关的影响;除的信息不足以判完整性)效应的估计有临床相关的影响;对于连续结局指标，缺失结局的定为以上两种等级;对于连续结局指标，缺失结局的效应大小足以对观察到的效应引未提及效应大小不足以确定其对观察到人伍床相关的偏倚;当有大量干的效应大小有临床相关的影响;预违背随机分配时，应用当作缺失数据用合适的方法作了填补治疗策略来分析;缺失数据用了不合适的填补方法163 T/CACM 1273一-2019续表偏倚风险评估等级偏倚类型低风险偏倚高风险偏倚不清楚并非所有预先申明的主要结局都己报告;一个或多个主要结局指可获得研究方案，所有关注的预标使用了未事先申明的测量指标，先申明的结局都已报告;研究方方法或子数据集。一个或多个主无充足的信息判定报告偏倚案不可得，但发表的报告包含了要结局指标未事先申明;综述研为以上两种等级所有期望的结果，包括那些预先究者关注的一个或多个主要结局申明的指标报告不完全，无法纳人Meta分析;研究报告未报告期望的主要结局元足够的信息评价是存在着与特定的研究设计相关的否存在重要的偏倚风其他没有明显的其他偏倚潜在偏倚;有作假;其他问题险;无充分的理由或证据表明现有的问题会引人偏倚注实施最小化时可能没有随机元素，但可认为等同于随机。164 T/CACM 1273-2019 参考文献 1 J Thygesen K, Alpert J S, Jaff毛AS, et aL Third universal definition of myocardial infarction J J . 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