ICU：心律失常--房颤护理查房PPT课件.ppt

心律失常心律失常-房颤、起搏器永久植房颤、起搏器永久植入术后患者的护理查房入术后患者的护理查房查房者：张泽涵指导老师：陈晓燕2016.9.111.目目 录录基本概念基本概念1病例导入病例导入2辅助检查辅助检查3护理程序护理程序5治疗原则治疗原则4健康教育健康教育62.第一部分：基本概念第一部分：基本概念3.趣说房颤1611年，47岁的莎士比亚写到：“我的身体在颤抖，我的心在疯狂的舞动着，但这没引起我的快乐！”医学界对房颤最早的描述。1628年，一名英国著名生理学家、解剖学家哈维首次在动物体上查视房颤的发生。1906年，荷兰心电学大师首次记录到了房颤心电图。4.房颤的定义房颤的定义房房 颤颤健健 康康 心心 脏脏指规则有序的心房电波动消失，代之快速无序的颤动波，心房内多处异位起搏点发生极快而不规则的冲动引起心房不协调乱颤。人群患病率随年龄增长而逐渐增高，男性大于女性5.按 f 振幅：粗颤(f 波 0.1 mv)细颤(f 波 0.1 mv)按心室率：慢速房颤HR 130 bpm极速房颤HR 180 bpm 极速房颤时，心功能明显下降，交感激活，有诱发室速和室颤的危险按发生时间：阵发性(Paroxysmal)：自行转复 持续性(Persistent)：能被药物、电复律等转复 永久性(Permanent)：不能被转复 房颤的分类房颤的分类6.房颤发病率房颤发病率心房颤动的发病率约占心律失常总数的15%，是继室性早搏后的第二位常见、有临床意义的心律失常。房颤患者人群：约5,000,000发病率：720,000/年，近年来发病率正急剧上升。7.The Framingham Heart Study.JAMA March 16,20120246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性男性女性女性每千人 2 年之发病率年龄 岁 随年龄增长而明显升高 0.5%(5059岁)5%(65 岁)8.8%(8089岁)男性多于女性房颤发病率房颤发病率8.房颤的危害房颤的危害-临床的隐形杀手！很多房颤患者是无症状的，其症状与患者心功能受损程度和不规则心室率高度相关无症状房颤和症状性房颤具有同样的危害性房颤是进行性疾病而非良性9.丧失房室同步丧失房室同步心房丧失其规律性收缩，使辅助泵作用消失(1545%)房颤发生后心功能下降的幅度，取决于基础心脏病的严重程度、收缩与舒张功能的状态以及心室充盈对心房收缩的依赖性对心功能的影响对心功能的影响房颤伴心室率较快时，心输出量明显下降，诱发或加重心衰及心律失常性心肌病房颤的危害房颤的危害10.栓塞栓塞心内膜损伤心内膜损伤血流缓慢血流缓慢高凝状态高凝状态房颤的危害房颤的危害房颤患者中风发生率明显提高房颤患者中风发生率明显提高11.影响窦房结和房室结功：影响窦房结和房室结功：房颤持续一年者 SSS 发生率 20%，房颤持续二年者发生率 50%AVN 功能也明显受累 房颤初发时室率一般较快，以后逐渐变慢提示房室结功能逐渐下降房颤的危害房颤的危害12.房颤死亡率：房颤死亡率：房颤患者的死亡率是常人的房颤患者的死亡率是常人的 2 2 倍！倍！13.房颤病因房颤病因病因大量饮酒器质性心脏病情绪激动14.绝大多数房颤病人有器质性心脏病绝大多数房颤病人有器质性心脏病 1、风心病 在青年和中年人群中是最常见病因2、冠心病 在中老年人群中是最常见的病因3、高血压性心脏病4、心肌病5、肺心病 6、先心病 多见于房间隔缺损，年令越大房颤发 生率越高7、病态窦房结综合征 8、预激综合征9、甲状腺机能亢进10、局部及全身感染11、心脏手术后或心导管检查过程中12、忧虑、劳累、吞咽、大量饮酒等 另有510%的房颤病人在临床上检查不到病因，而称之为特发性房颤15.房颤临床表现房颤临床表现最常见症状：心慌、心悸、胸闷症状轻重与心室率快慢成正比，心率越快，症状越重 1）心室率60-70次/分，无症状 2）心室率150次/分，患者可发生充血性心力衰竭，恶性心律失常。心室率严重程度16.房房 颤颤 症症 状状 的的 起起 因因心悸心悸呼吸急促呼吸急促疲劳疲劳脑部症状脑部症状胸痛胸痛血栓形成血栓形成过快的心率过快的心率不规则心率不规则心率 心房充盈丢失心房充盈丢失Adapted from Kerr CR in Nonpharmacological Management of Atrial Fibrillation,15-22,eds.Murgatroyd FD and Camm AJ,2012 Futura Publishing Co.Inc.,Armonk,NY.125:311-323.血血 液液 动动 力力 学学 紊紊 乱乱症症 状状 CO房颤临床表现房颤临床表现17.正常心电图异常波型异常波型P异常波型心房问题QRS波异常心室问题ST-T异常心肌缺血18.房颤心电图QRS 波群前P波缺失出现形状大小各异的颤动波(f 波)由于无规律的房室传导，出现RR间期不规则QRS 波群形态各异19.房颤心电图20.房颤并发症房颤并发症三大并发症死亡率高致残率高生活质量下降并发症心衰栓塞恶性心律失常21.房颤治疗 治疗原则 同步电复律 病因治疗 药物复律 维持窦性心律 控制心室律 抗凝治疗22.房颤治疗房颤治疗常用药物复律药物：胺碘酮、心律平控制心室：地高辛、倍他乐克抗凝药物：拜阿、华法令控制心率的非药物治疗手段心内膜导管射频消融房室结改良房室结消融+永久起搏永久起搏23.永久心脏起搏器植入术24.起搏系统的组成起搏系统的组成起搏器及起搏电极起搏器及起搏电极程程 控控 仪仪25.起搏器的工作原理起搏器的工作原理 起搏器在需要的时候通过起搏电极导线向心脏发出微小的电脉冲，刺激心脏跳动，帮助改善心动过缓的症状，以满足身体对氧的需求。26.心脏起搏器类型心脏起搏器类型单腔起搏器用一根电极导线起搏右心房或右心室双腔起搏器同时起搏右心房和右心室，需要两根电极导线 三腔起搏器需要三根电极分别起搏右房、右室及左室，治疗心衰27.病窦综合征房室传导阻滞起搏器适应症起搏器适应症28.顽固性心衰快速型心律失常肥厚性梗阻型心肌病迷走神经性晕厥起搏器新的适应症起搏器新的适应症29.什么情况下需要安装心脏起搏器？什么情况下需要安装心脏起搏器？各种原因导致的不可逆性心动过缓并伴相关症状者均应植入心脏起搏器 30.术后心电图术后心电图单腔起搏器单腔起搏器心室感知心室起搏心室感知心室起搏单腔起搏器单腔起搏器心房感知心房起搏心房感知心房起搏双腔起搏器双腔起搏器房室感知房室起搏房室感知房室起搏31.典型的房室顺序型起搏心电图典型的房室顺序型起搏心电图术后心电图术后心电图32.术后心电图术后心电图33.术后心电图术后心电图34.注意事项注意事项 植入起搏器后的最初 13 个月，要避免剧烈运动，一般日常活动没有关系，适度的体育锻炼如散步，慢跑也可以。需要注意的是，起搏器植入侧的上肢要避免大幅度活动，以免起搏器的脉冲发生器和或电极导线发生移位。35.如果没有严重的器质性心脏病或其他疾病，可正常工作。可以开车、游泳，乘坐汽车、火车、飞机或轮船等旅游。适度饮酒不影响起搏器，起搏器本身不受饮食的影响。起搏器携带者的日常生活起搏器携带者的日常生活36.血清中钠离子浓度低于135mmol/L，伴有或者不伴有细胞外液容量的改变，称为低钠血症，是临床上常见的水、钠代谢紊乱。低钠血症仅表示血清钠离子浓度低于正常水平，不一定真正合并机体钠含量的下降。低钠血症37.主要阳离子主要阳离子主要阴离子主要阴离子细胞外液细胞外液Na+Cl-，HCO3-细胞内液细胞内液K+HPO42-细胞内外液中电解质的分布38.钠的分布与平衡骨骨(47%)(47%)细胞外液细胞外液(44%)140mmol/L(44%)140mmol/L细胞内液细胞内液(9%)10mmol/L (9%)10mmol/L 总体钠总体钠食物钠食物钠49g/d49g/d39.肾脏是调节钠代谢的重要器官，通过肾小球-肾小管平衡系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统和抗利尿激素、心房钠脲肽、皮质激素等途径来完成调控。钠的代谢40.胃肠道症状：食欲下降，恶心，呕吐肌肉症状：肌肉无力、痉挛，阵发性抽搐低钠血症各系统的临床症状41.低钠血症对机体产生的损害以中枢神经系统(CNS)最为突出。中枢神经症状：1.神经衰弱症状：四肢无力，头晕，头痛，动作失调，呕吐，嗜睡2.精神症状：精神失常、幻觉、精神错乱3.严重颅压升高症状：头痛、呕吐、眼底水肿4.脑水肿：低钠血症各系统的临床症状42.低钾血症指血清钾浓度低于3.5mmol/L43.病因1、入量不足：疾病或手术长期不能进食的病人。2、排出过多：严重呕吐、腹泻，持续胃肠减压，长期应用利尿剂等。3、体内转移：大量注射葡萄糖溶液，尤其是与胰岛素合用时，可使血清钾降低。4、碱中毒：细胞内氢离子移出，细胞外钾离子移入，使细胞外液的钾下降。同时因碱中毒，肾小管分泌的氢离子减少，氢钠交换减少，钾钠交换占优势。钾排除增多，导致低钾血症。44.临床表现1、骨骼肌症状：表现疲乏、软弱、无力表现疲乏、软弱、无力，重者全身性肌无力，软瘫，腱反射减弱或消失，严重的可出现呼吸肌麻痹、呼吸困难，甚至窒息。2、消化道症状：恶心、呕吐、腹胀恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减弱或消失。3、循环系统症状：心律不齐、心动过速、心悸、血压下降。严重者出现严重者出现室颤或停搏。室颤或停搏。4、中枢神经系统症状：表现淡漠、反应迟钝表现淡漠、反应迟钝、定向力差、昏睡、昏迷。5、泌尿系统症状：长期或严重低钾可导致肾小管变性、坏死，甚至发展为失钾性肾病。45.补钾原则：口服、静脉每日补钾总量可参照血清钾水平大致估计补钾量。轻度补钾：血清钾3.03.5mmol/L，可补氯化钾8g；中度补钾：血清钾2.53.0mmol/L，可补氯化钾24g；重度补钾：血清钾2.02.5mmol/L，可补氯化钾40g，但一般补氯化钾量不超过15g。46.第二部分：病例汇报第二部分：病例汇报47.患者一般资料姓名：巴达荣贵床号：ICU16床性别：男年龄：84岁住院号：1075410入院日期：2016.8.9主管医生：张利鹏责任护士：张泽涵48.病病 史史 简简 介介现病史现病史：患者于1周前无明显诱因出现乏力，进2日出现腹泻，不思饮食，家属为进一步治疗入院，该患者自发病以来，精神差，小便次数少，无明显咳嗽、咳痰等症。既往史既往史：5年前行心脏起搏器植入术，房颤20余年，反复心衰病史，高血压及脑梗塞病史，口服倍他乐克及利尿剂（名称不详），早晚各一片。无糖尿病，无乙肝及结核病史，无外伤及输血史，无药物过敏史。49.疾疾 病病 诊诊 断断入院诊断：1、乏力待查 2、胃肠炎 3、心律失常-房颤 4、永久起搏器植入术后 5、高血压 6、脑梗塞中间诊断：1、腹泻待查 2、电解质紊乱-低钠低钾血症 3、扩张型心肌病 4、心律失常-房颤 5、永久起搏器植入术后 6、心功能级 7、高血压级 8、陈旧性脑梗塞 9、肝功能异常 10、低蛋白血症出院诊断：1、腹泻待查 2、电解质紊乱-低钠低钾血症 3、扩张型心肌病 4、心律失常-房颤 5、永久起搏器植入术后 6、心功能级 7、高血压级 8、陈旧性脑梗塞 9、肝功能异常 10、低蛋白血症 11、慢性胆囊炎，胆囊结石 12、脂肪肝 13、前列腺肥大 50.入入 院院 护护 理理 评评 估估ICU3床,患者：巴达荣贵，男，84岁，蒙古族，职业：离休，转入日期2016年8月11日，转入方式：平车，入院诊断：乏力待查、胃肠炎、心律失常-房颤、永久起搏器植入术后、高血压、脑梗塞。入院生命体征：T37.5，P113次/分，R23次/分，血压146/88mmHg.语言清晰，意识清楚，脉率不齐，皮肤完整，双上肢水肿，食欲减低，有跌倒史，带来留置尿管，通畅，腹泻。1.病史：1周前无明显诱因出现乏力，进2日出现腹泻，不思饮食。2.心理认知：患者及家属对疾病有一定认知，可配合治疗。3.查体：神清，精神差，营养中等，皮肤黏膜完整，双上肢水肿。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，巩膜轻度黄染。呼吸急促，口唇发绀，双肺呼吸音减弱，心界向左扩大，心率116次/分，节律绝对不齐。腹部膨隆，无压痛及移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。51.护护 理理 记记 录录2016.8.9：患者以“乏力待查、胃肠炎、心律失常-房颤、永久起搏器植入术后、高血压、脑梗塞”收入院。自述：乏力，心悸，胸憋气短。精神差、食欲差。腹泻，带来留置尿管，通畅。8.10：报危急值：K+：2.79mmol/L,Na+：112.9mmol/L,Cl-：77.3mmol/L,患者意识淡漠，问答切题，不思饮食。8.11：患者神清，意识淡漠。自述：乏力、胸憋、气短、喘。无咳嗽、咳痰等症。T排便5-6次，为黑色稀便，进食少。T37.9，R25次/分，血压109/74mmHg，HR130次/分。联系转ICU进一步治疗。8.11 16:26：转入ICU。8.12：患者嗜睡状态，口唇发绀。8.13：患者精神饮食较前好转，自述：无胸憋、气短、喘等症。8.14：患者精神尚可，少气懒言，口唇及粘膜轻度发绀，问话可答，自述：无胸憋、气短、喘等症。，可进食少量食水，进食后无明显不适。52.第三部分：辅助检查第三部分：辅助检查53.相关检查入院心电图：心房颤动、心动过速54.相关检查心电监测：55.腹部彩超检查腹部彩超检查报告：肝大、脂肪肝慢性胆囊炎、胆囊结石前列腺肥大脾、双肾、双输尿管膀胱未见异常56.体温图57.血压图58.24h出入量59.项项 目目结结 果果生物参考区间生物参考区间检查时间检查时间检查类别检查类别白细胞计数7.443.5-9.52016.8.9血常规+CRP白细胞计数11.073.5-9.52016.8.11血常规+CRP白细胞计数10.643.5-9.52016.8.13血常规+CRP单核细胞计数0.760.1-0.62016.8.9血常规+CRP单核细胞计数0.970.1-0.62016.8.11血常规+CRP单核细胞计数0.990.1-0.62016.8.13血常规+CRP中性粒细胞计数4.731.8-6.32016.8.9血常规+CRP中性粒细胞计数8.721.8-6.32016.6.11血常规+CRP中性粒细胞计数7.971.8-6.32016.6.13血常规+CRP红细胞压积42.7040-502016.8.9血常规+CRP红细胞压积38.2040-502016.8.9血常规+CRP红细胞压积37.9040-502016.8.9血常规+CRP实实 验验 室室 检检 查查60.项项 目目结结 果果生物参考区间生物参考区间检查时间检查时间检查类别检查类别总胆红素41.63-202016.8.10心肌酶、肝肾糖总胆红素46.83-202016.8.11心肌酶、肝肾糖总胆红素28.5.63-202016.8.13心肌酶、肝肾糖总蛋白65.665-852016.8.10心肌酶、肝肾糖总蛋白62.065-852016.8.11心肌酶、肝肾糖总蛋白50.065-852016.8.13心肌酶、肝肾糖白蛋白37.840-552016.8.10心肌酶、肝肾糖白蛋白36.540-552016.8.11心肌酶、肝肾糖白蛋白29.040-552016.8.13心肌酶、肝肾糖尿蛋白+2016.8.10尿液分析尿蛋白+2016.8.11尿液分析尿蛋白-2016.8.16尿液分析实实 验验 室室 检检 查查61.项项 目目结结 果果生物参考区间生物参考区间检查时间检查时间检查类别检查类别凝血酶原时间15.009-132016.8.11凝血四项国际标准化比值1.300.8-1.22016.8.11凝血四项凝血酶原活动度56.0070-1302016.8.11凝血四项活化部分凝血活酶时间39.6021-352016.8.11凝血四项D-二聚体定量0.780-0.552016.8.11凝血四项脑钠肽前体1194.03002016.8.9Pre-BNP脑钠肽前体4627.03002016.8.11Pre-BNP肌酸激酶同工酶25.30-252016.8.9心肌酶肌酸激酶同工酶18.00-252016.8.10心肌酶降钙素原（PCT）测定0.0900.0462016.8.11降钙素原测定 实实 验验 室室 检检 查查PCT0.5ng/ml/ml 提示细菌感染以及预示脓毒症风险加大感染性休克提示细菌感染以及预示脓毒症风险加大感染性休克62.项目项目正常范围正常范围临床意义临床意义PH7.35-7.45PH7.35，酸血症；PH7.45，碱血症PO280-100mmHg作为病人吸氧的客观指标PCO235-45mmHg反应呼吸功能的客观指标63.离子值钾：3.5-5.3；钙：2.10-2.65；磷：0.8-1.764.离子值钠：135-147；氯：99-11065.治治 疗疗 措措 施施药物作用药物作用药物名称药物名称用法用法抗炎左克；美罗培南静滴强心地高辛口服补充电解质+营养支持浓钠、氯化钾、维生素C、维生素B6、葡萄糖酸钙、脂溶/水溶维生素、盐胶囊果糖二磷酸钠、复方氨基酸18AA静滴；口服抑制胃酸分泌诺可静滴扩张冠状动脉单硝酸异山梨酯（欣康）静滴降压硝普钠静滴保肝阿拓莫兰静滴补充蛋白人血白蛋白静滴治疗腹泻思密达口服益气通脉+活血止痛参麦芪参益气滴丸静滴；口服其他辅助治疗：压疮护理、肛周护理、肢体加压治疗66.护理要点 2.注意观察患者意识，准确记录出入量，监测离子值 3.预防血栓，地高辛用药的监测 1.生命体征的监测，尤其注意心率 67.第四部分：护理程序第四部分：护理程序68.计划计划评估评估 PDCAPDCA实施实施69.5健康史身体状况心理-社会状况护理评估70.呼吸衰竭病人由于出现多器官功能障碍，特别是呼吸困难，用力呼吸不能满足机体需要时，常表现为恐惧或烦躁不安，产生濒死感。心理-社会状况 随着呼吸困难加重，采用人工气道或机械通气时，影响到情感交流，病人出现情绪低落、精神错乱，甚至拒绝配合治疗及护理。患者年龄大，疾病为慢性病，反患者年龄大，疾病为慢性病，反复入院治疗，此次病情加重，由普复入院治疗，此次病情加重，由普通病房转入通病房转入ICUICU，环境改变，无家，环境改变，无家属陪护，患者会出现焦虑、恐惧、属陪护，患者会出现焦虑、恐惧、无助、担忧、预感性悲哀等消极心无助、担忧、预感性悲哀等消极心理，应认真评估，给予相应护理措理，应认真评估，给予相应护理措施。施。71.P1：电解质紊乱：低钾、低钠血症P2：心输出量减少：与心功能不全、心律失常有关P3：营养失调：低于机体需要量P4：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关P5：护理安全隐患P6：活动无耐力：与身体欠佳，长期卧床有关P7：体温过高P8：便秘P9：焦虑P10：知识缺乏P11:个人应对无效P12：功能性尿失禁P13：潜在并发症：栓塞护理问题72.内蒙古医科大学附属医院内蒙古医科大学附属医院姓名：巴达荣贵住院号：0001075410页码：1时间时间护理诊断护理诊断问题问题预期目预期目标标护理措施护理措施评价评价日期日期效果效果评价评价1.2.31.2.3评价者评价者2016.8.11电解质紊乱：低钾、低钠血症血钾、血钠等离子逐步恢复到正常范围内 1、遵医嘱补液，准确记录出入量。2、在给病人地高辛药物治疗时，随时监测电解质水平，尤其是出现体液大量增加、减少或肾功能不全时。3、对于低钠血症：遵医嘱限盐，提供饮食指导；遵医嘱限制液体入量，指导病人避免食用含盐过高的制剂，如抗酸剂。4、对于低钾血症：遵医嘱口服或静脉补液，口服补液应在餐后或进餐时，以减少对胃肠道的刺激；鼓励病人每日多食富含钾的食物，如香蕉，甜瓜等应季水果。8.178.22 22张泽涵张泽涵护理计划单护理计划单73.内蒙古医科大学附属医院内蒙古医科大学附属医院姓名：巴达荣贵住院号：0001075410页码：1时间时间护理诊护理诊断问题断问题预期目标预期目标护理措施护理措施评价评价日期日期效果效果评价评价1.2.31.2.3评价者评价者2016.8.11心输出量减少：与心功能不全、心律失常有关病人能够保持良好的心输出量，表现为血压、心率正常，脉搏有力，呼吸音清，无呼吸困难。1、遵医嘱严格限制液体入量，并准确记录液体出入量，维持液体平衡。2、使用输液泵，控制液体速度，不超过20-30滴/分。3、给病人提供一个安静、舒适的环境，保证病人充分休息，并给与适当的体位。4、给病人吸氧，调节合适的氧流量。5、心脏前负荷增加，限制盐和水的摄入量；后负荷降低，给予补液并进行严密监测。6、遵医嘱给下列药，如利尿剂，强心剂，扩血管药物，抗心律失常药，同时观察药物的疗效及毒副作用。8.171张泽涵张泽涵护理计划单护理计划单74.内蒙古医科大学附属医院内蒙古医科大学附属医院姓名：巴达荣贵住院号：0001075410页码：1时间时间护理诊护理诊断问题断问题预期目标预期目标护理措施护理措施评价评价日期日期效果效果评价评价1.2.31.2.3评价者评价者2016.8.11 营养失 调：低于机体需要量 病人保持 良好的营养 状态，表现 为食欲增加，食量增加，低蛋白血症得到纠正。1、积极给患者做心理工作，鼓励其积极进食。2、病人仍然食欲减退及恶心，尽可能调整用药，以减轻药物的副作用。3、教会病人少量多餐，多进食高蛋白食物。8.158.2221张泽涵张泽涵护理计划单护理计划单75.内蒙古医科大学附属医院内蒙古医科大学附属医院姓名：巴达荣贵住院号：0001075410页码：1时间时间护理诊断护理诊断问题问题预期目标预期目标护理措施护理措施评价评价日期日期效果效果评价评价1.2.31.2.3评价者评价者2016.8.11有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 病人皮肤 保持完整，不发生褥疮。1、给患者使用气垫床，并每两小时翻身拍背一次。2、保持床铺的平整、干燥、无碎屑，如若潮湿，及时更换。3、会阴处皮肤发红，勤更换集尿袋，保持局部皮肤的干燥，并涂皮肤护理膏。8.171张泽涵护理计划单护理计划单76.77.内蒙古医科大学附属医院内蒙古医科大学附属医院姓名：巴达荣贵住院号：0001075410页码：1时间时间护理诊护理诊断问题断问题预期目标预期目标护理措施护理措施评价评价日期日期效果效果评价评价1.2.31.2.3评价者评价者2016.8.11护理安 全隐患：（跌倒、坠床、管道滑脱、药液外渗）患者未发生上述危险 1、做好各种护理评估及护理措施并加强巡视。2、使用各种标示卡，醒目提醒，并给患者做好健康宣教。3、将双侧床档始终拉起，并勤观察、勤巡视，观察针头处有无肿胀，询问有无疼痛等，防止药液外渗。4、保持尿管的通畅，妥善固定，防止尿管脱出，嘱患者勿牵、拉、拽等。5、观察电极片粘贴处皮肤情况，必要时更换。6、注意躺压心电监测导线，造成皮肤损伤。8.171张泽涵护理计划单护理计划单78.79.内蒙古医科大学附属医院内蒙古医科大学附属医院姓名：巴达荣贵住院号：0001075410页码：1时间时间护理诊护理诊断问题断问题预期目标预期目标护理措施护理措施评价评价日期日期效果效果评价评价1.2.31.2.3评价者评价者2016.8.11体温过高 病人的体温保持正常 1、遵医嘱给予抗生素，并观察记录降温效果。2、遵医嘱静脉补液，并给予吸氧，因为高代谢状态对能量和氧的需要量增加。3、给予清淡易消化的高热量、高蛋白流食或半流食。4、协助口腔护理，鼓励多漱口。5、体温超过38.5，给予物理降温。8.171张泽涵护理计划单护理计划单80.内蒙古医科大学附属医院内蒙古医科大学附属医院姓名：巴达荣贵住院号：0001075410页码：1时间时间护理诊护理诊断问题断问题预期目标预期目标护理措施护理措施评价评价日期日期效果效果评价评价1.2.31.2.3评价者评价者2016.8.12潜在并发症：栓塞 未发生栓塞 1、卧床期间做腿部的主动或被动活动，如使用肢体加压治疗，防止静脉血栓形成。2、心室率加快且频繁时，可遵医嘱使用小剂量的阿司匹林，减少附壁血栓的形成。3、定时检测其凝血四项。8.181张泽涵护理计划单护理计划单81.内蒙古医科大学附属医院内蒙古医科大学附属医院姓名：巴达荣贵住院号：0001075410页码：1时间时间护理诊护理诊断问题断问题预期目标预期目标护理措施护理措施评价评价日期日期效果效果评价评价1.2.31.2.3评价者评价者2016.8.13活动无耐力：与身体欠佳，长期卧床有关病人主诉活动耐力增加。1、患者心功能级，应绝对卧床休息。2、患者症状缓解后，抬高床头45-60度，并鼓励患者适当床上活动，进行肢体锻炼，防止静脉血栓形成。3、将水杯、纸巾等经常使用的物品放在病人伸手可及的地方。4、给病人持续吸氧，调节合适的氧流量。8.198.2222张泽涵张泽涵护理计划单护理计划单82.内蒙古医科大学附属医院内蒙古医科大学附属医院姓名：巴达荣贵住院号：0001075410页码：1时间时间护理诊护理诊断问题断问题预期目标预期目标护理措施护理措施评价评价日期日期效果效果评价评价1.2.31.2.3评价者评价者2016.8.16便秘病人能够排出成形软便。1、适当进食粗纤维的食物。2、鼓励病人适当床上活动，并逆时针方向按摩腹部，增加肠蠕动，促进排便。3、遵医嘱使用开塞露或灌肠等。8.168.2222张泽涵张泽涵护理计划单护理计划单83.内蒙古医科大学附属医院内蒙古医科大学附属医院姓名：巴达荣贵住院号：0001075410页码：1时间时间护理诊护理诊断问题断问题预期目标预期目标护理措施护理措施评价评价日期日期效果效果评价评价1.2.31.2.3评价者评价者2016.8.16焦虑1、病人主诉焦虑感减轻。2、病人表现出放松和舒适。1、充分评估并认识到病人的焦虑，表示对病人的理解。2、耐心向病人解释转入ICU及使用监护仪的原因，并解释病情，消除紧张和顾虑。3、了解病人的需要并帮助其解决。8.221张泽涵护理计划单护理计划单84.85.内蒙古医科大学附属医院内蒙古医科大学附属医院姓名：巴达荣贵住院号：0001075410页码：1时间时间护理诊护理诊断问题断问题预期目标预期目标护理措施护理措施评价评价日期日期效果效果评价评价1.2.31.2.3评价者评价者2016.8.16知识缺乏 病人能够了解此次发病的原因及相关治疗和注意事项等。1、教会病人以下知识：地高辛用药的注意事项服用利尿药易导致电解质紊乱，明白合理饮食的重要性慢性病的心理状态及治疗的总目标，合理的期望。2、系统的指导病人常用药物的作用、使用方法、副作用等。8.222张泽涵护理计划单护理计划单86.内蒙古医科大学附属医院内蒙古医科大学附属医院姓名：巴达荣贵住院号：0001075410页码：1时间时间护理诊护理诊断问题断问题预期目标预期目标护理措施护理措施评价评价日期日期效果效果评价评价1.2.31.2.3评价者评价者2016.8.16个人应对无效1、病人能够接受可能需要经过长期治疗。2、病人的电解质紊乱可以得到纠正。1、鼓励病人表达对这种老年慢性病治疗时间长及反复治疗的感受/心情。2、鼓励病人识别和使用以前有效地应对机制。3、对于目前的状况，保持适当的警惕，积极配合治疗，过渡重视可能引起或加重病人的焦虑。8.222张泽涵护理计划单护理计划单87.内蒙古医科大学附属医院内蒙古医科大学附属医院姓名：巴达荣贵住院号：0001075410页码：1时间时间护理诊护理诊断问题断问题预期目标预期目标护理措施护理措施评价评价日期日期效果效果评价评价1.2.31.2.3评价者评价者2016.8.18功能性尿失禁病人尿失禁次数减少 1、对肛周皮肤进行预防性或治疗性护理。2、使用集尿袋并及时更换。8.223张泽涵护理计划单护理计划单88.护护 理理 小小 结结患者于2016.8.11日以“大叶性肺炎、心肌损害乏力待查、胃肠炎、心律失常-房颤、永久起搏器植入术后、高血压、脑梗塞”转入ICU，入科后根据患者病情，制定相应的护理计划并实施，期间无护理并发症发生，于2016.8.22好转出院。89.第四部分：健康教育第四部分：健康教育90.健健 康康 教教 育育（一）地高辛用药指导：1.胃肠道反应：纳差、恶心、呕吐等。2.心脏反应：各种心律失常，在洋地黄的中毒表现中，促心律失常最重要，最常见者为室性早搏，约占促心律失常不良反应的33%。3.神经系统表现：头痛、失眠、忧郁、眩晕、甚至神志错乱。4.视觉改变：可出现黄视或绿视。（二）利尿药用药指导：电解质监测，尤其是钾的浓度（三）心率的监测：自己数脉搏（四）起搏器：（五）饮食指导91.参考文献参考文献1钟南山，陆再英.内科学.8版.北京：人卫生出版社，20132陈文彬，潘祥林，万学红，卢雪峰.诊断学.8版.北京：人卫生出版社，20133曲维香.标准护理计划.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，19974李小寒，尚小梅.基础护理学.5版.北京：人民出版社，20125张文博，李跃荣.心电图诊断手册.3版.北京：人民军医出版社，20066LeeKW,Yang Y,Scheinman MM.Atrial flutter:a review of its history,me-chanisma,clinical feature,and current therapy.Curr Probl Cardiol,200592.养无言之品，消有形之怒，埋首工作，心地自宽-生活之道奥斯勒93.