高血压热点研究盘点从早期达标开始取胜降压“马拉松”ppt课件.pptx

2016高血压热点研究盘点从早期达标开始，取胜降压“马拉松”L.CN.MKT.GM.12.2016.6444我国步入加快推进“健康中国”建设阶段 全国卫生与健康大会8月19日至20日在京召开。中共中央总书记、国家主席、中央军委主席习近平出席会议并发表重要讲话。他强调，没有全民健康，就没有全面小康。要把人民健康放在优先发展的战略地位，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，加快推进健康中国建设，努力全方位、全周期保障人民健康，为实现“两个一百年”奋斗目标、实现中华民族伟大复兴的中国梦打下坚实健康基础。“没有全民健康就没有全面小康”2016中国慢性病前瞻性研究组最新数据：高血压是慢病之首，防控任务依然严峻JAMAInternMed.2016Apr1;176(4):524-32该研究纳入全国10个省（区）的500223名3574岁的成人。平均随访7.2年。整体上，高血压患病率为32.5，其中，30.5得到诊断；在得到诊断的患者中，46.4接受了治疗，其中，29.6得到了控制。中国成人高血压诊断率、治疗率和控制率明显低于西方人群，且死亡率较高。高血压在不同年龄和性别中的流行情况如何取胜降压“马拉松”护航“健康”中国建设？01降压“马拉松”早达标，早出发ACC 2016 HOPE-3研究心脏结局预防评估-3NEnglJMed.2016May26;374(21):2009-20.研究共纳入了来自21个国家228中心的12705名无CVD的参与者，平均年龄65.8岁，54%为男性，29%的参与者来自中国。平均随访5.6年。主要复合终点为心血管相关死亡、非致死性心梗或非致死性卒中。次要复合终点在主要复合终点基础上增加了心衰、心脏骤停或血运重建坎地沙坦 16 mg+氢氯噻嗪 12.5mgn=6356安慰剂n=6356瑞伐他汀坎地沙坦+氢氯噻嗪n=3180瑞伐他汀n=3181坎地沙坦+氢氯噻嗪n=3176双安慰剂n=3168瑞伐他汀 10mgn=6361安慰剂n=6344疾病早期达标HOPE-3入组基线入组基线年龄66女性46血压（mmHg）138/82LDL-C（mg/dL）128LDL-C（mmol/L）3.3腰臀比增加87平均hsCRP(g/L)2.0种族 白种人 拉美 中国 亚洲其他 黑人2028%29%20%2%疾病早期达标NEnglJMed.2016May26;374(21):2009-20.HOPE-3研究高血压早期进行降压治疗可显著获益l研究前血压、血脂的基线并没有设定入组界限，结束时只对血压分等级进行了分层分析（不是原有设定），而血脂并没有进研究前血压、血脂的基线并没有设定入组界限，结束时只对血压分等级进行了分层分析（不是原有设定），而血脂并没有进行分层的等级分析。因此在对结论进行分析时应当适当的慎重。行分层的等级分析。因此在对结论进行分析时应当适当的慎重。疾病早期达标NEnglJMed.2016May26;374(21):2009-20.早期血压控制对心血管结局的益处：FEVER试验亚组分析Yuqing Zhang,Xuezhong Zhang,Lisheng Liu 和 Alberto ZanchettiFEVER 研究组（中国北京和意大利米兰）ESH 2016早期达标-来自中国的证据1治疗早期达标早期血压控制l 最近许多高血压指南都强调对处于高风险的高血压患者尽早开始降压治疗的重要性。l最新研究也表明，患者和医疗工作者都希望对血压进行早期控制（HAPPEN 调查,2015 ESH）。l然而，尽管VALUE试验的事后分析数据显示在主要由白人构成的人群中早期控制血压是有益处的，但早期血压控制对高血压的中国人群的益处仍不清楚。治疗早期达标FEVER:统计分析（1）l方法1:计算所有研究患者的结局血压未控制组:患者收缩压/舒张压 140/90 mm Hg;血压控制组:患者收缩压/舒张压 140/90 mm Hg.两组患者均在第1、3、6个月时进行分析。治疗早期达标发生事件的患者比例（%）发生事件的患者比例（%）发生事件的患者比例（%）随访（月）随访（月）随访（月）1个月时血压未得到控制的患者1个月时血压得到控制的患者3个月时血压未得到控制的患者3个月时血压得到控制的患者6个月时血压未得到控制的患者6个月时血压得到控制的患者处于风险的患者数：1个月时血压未得到控制的患者：1个月时血压得到控制的患者：处于风险的患者数：3个月时血压未得到控制的患者：3个月时血压得到控制的患者：处于风险的患者数：6个月时血压未得到控制的患者：6个月时血压得到控制的患者：1个月，p=0.00073个月，p=0.72356个月，p=0.4099治疗早期达标结果:全因死亡K-M 曲线（方法 1）血压早期达标（1个月）可显著降低心血管事件FEVER:统计学分析（2）l方法2:界标分析将界定时间（随机化后6个月）前发生心血管事件的患者排除该分析限于那些在随机后6个月内还未出现结局且6个月时仍留在试验中的患者6个月时血压已得到控制的所有患者（不管是否随机）纳入分析根据血压控制住的时间将患者分成2组，即1个月时和1至6个月之间比较1个月和16个月内达标患者的事件发生率，校正相关因素，尽量排除混杂因素治疗早期达标早期晚期访视（月）发生事件的患者比例（%）处于风险的患者数早期晚期血压早期达标（1个月）可显著降低心血管事件和全因死亡所有心血管事件K-M 曲线（界标分析）治疗早期达标晚期早期发生事件的患者比例（%）访视（月）早期晚期处于风险的患者数全因死亡K-M 曲线（界标分析）EARLY研究在中国轻度高血压患者中使用长效硝苯地平控释片对脉搏波传导速度进行早期干预一项24周、单臂、开放标签的前瞻性研究2013年12月-2014年12月在中国河北医科大学第二医院进行的一项24周、单中心、单臂、标签开放性、前瞻性、队列、IV期研究（中国临床试验登记：ChiCTR-ONC-13004063）ESH 2016早期达标-来自中国的证据2Studyflowchart入组分组随访分析评估入组资格（N=216）排除（n=78）不符合标准（n=52）拒绝参加（n=26）分组治疗（n=138）失访（n=21）停止去医院（n=16）因药物不良反应、症状恶化等中止治疗（n=5）分析（n=117）硝苯地平控释片给药剂量为30mg/天，治疗目标为临床血压140/90mmHg，允许增大剂量至60mg/天在4周后血压下降不理想的情况下，采用硝苯地平控释片治疗8周后血压140/90mmHg的患者给予临床常规治疗。研究设计硝苯地平控释片4周即可达标并降低PWV，显著改善动脉硬化BP变化(mmHg)baPWV与BP变化的关系时间(周)从基线到第4周，诊室血压下降并持续24周（154/95 vs 136/85 mmHg）多元线性回归分析显示baPWV与SBP，DBP，MAP显著相关，但与脉压无显著相关Ba-PWV，臂-踝脉搏波速度；BP，血压；DBP，舒张压；MAP，平均动脉压；SBP，收缩压；PP，脉压硝苯地平控释片治疗24周心率无显著变化与基线相比，在任何时间点，心率均没有显著变化（p0.05）心率（bpm）基线4周12周24周73.57474.57575.57674.4475.475.5775.6安全性事件头痛（n=3；2.2%）和无效（n=2；1.4%）是患者退出试验的主要原因未见其他与药物相关的严重不良事件患者百分比（%）头痛无效可管理的头痛和外周水肿40%30%20%10%0%2.20%1.40%3.60%纵观指南更新，早期达标理念日渐明晰20052009201020142014开始治疗后一个月内不达标需调整治疗方案治疗中的患者需在2-4周内复查高危患者血压未达标者，至少每2周随访1次；血压达标且稳定者，每1个月随访1次1、2级高血压患者争取4-12周内使血压达标大多数高血压患者需要在几周内逐渐降低血压至目标值2005中国高血压防治指南2009中国高血压防治指南（基层版）2010中国高血压防治指南2014JNC8指南2014中国高血压基层管理指南02降压“马拉松”稳节律，更安心血压升高和血压变异性增加共同导致心脑血管疾病JHypertens.2010Apr;28(4):660-4.年龄、种族、男性、肥胖社会地位低、低出生体重血压变异性*血压心脑血管疾病*血压变异性(Blood Pressure Variability,BPV)是描述血压在一段时间内波动程度的量化指标荟萃分析结果显示：血压晨峰与预后的关系具有不一致性AmJHypertens.2015Jan;28(1):7-9.l目前已有的分析都是基于观察性研究的结果，同时结目前已有的分析都是基于观察性研究的结果，同时结果存在不一致性果存在不一致性l是不良预后的致病原因还是伴随现象？是不良预后的致病原因还是伴随现象？l是否反映全天或夜间血压控制不良？是否反映全天或夜间血压控制不良？l具体机制是什么？具体机制是什么？l是否应该作为干预靶点？是否应该作为干预靶点？血压晨峰未解决疑问：清晨血压或血压晨峰的意义尚未得出共识但选择24小时有效控制血压药物的原则不变夜间血压预测心血管死亡更强Dolan,E.etal.Hypertension2005;46:15661ACC2016：夜间高血压与血压晨峰患者的中心血流动力学异常相关Session#1119TheClinicalPhysiologyofSystemicHypertension-374ACC2016:夜间平均血压预测靶器官损害更灵敏Session#1119TheClinicalPhysiologyofSystemicHypertension-372我国单纯夜间高血压比率显著高于西方国家Hypertension.2007Aug;50(2):333-9单纯夜间高血压的比率（）P0.001硝苯地平控释片治疗2周即可显著改善24h血压变异SD（mmHg）P均0.05治疗前治疗第14天中国综合临床，2013，29（3）：281-285应用ABPM观察51例脑梗死合并原发性高血压患者,根据所得数据分析硝苯地平控释片(拜新同)治疗前及治疗后第14天的血压变异性(BPV)、平滑指数、晨峰血压控制及谷峰比值等血压参数的变化.03降压“马拉松”坚持就是胜利控制血压早期达标和长期达标更应该成为指南关注的重点Sverre E.Kjeldsen,ISH,Seoul,25-29.Sept.2016“TheresultsoftheobservationalanalysesindicatedthebestpreventiveeffectwhenachievingearlyandsustainedBPcontrolratherthanlowtargets.Inconclusion,todaysguidelinesrecommendedtreatmenttargetof140/90mmHgseemssufficientformostpatients.EarlyandsustainedBPcontrolshouldbethemainfocus.”观察性分析结果显示，早期达标和长期达标比追求更低的目标值获益更多。目前指南推荐140/90mmHg的目标血压对绝大多数高血压患者是足够了。2016年国家卫生卫生计生委工作要点之一计生委工作要点之一提高对高血压的管理干预水平提高对高血压的管理干预水平“2016年是“十三五”开局之年，也是全面贯彻落实十八届五中全会精神，加快推进健康中国建设，促进人口均衡发展的重要一年。”（十四）有效防控重大疾病。加强国家和省级慢性病综合防控示范区建设，提高对高血压、糖尿病患者的管理干预水平，对高危人群开展癌症等疾病早诊早治工作。http:/ 594例高血压患者，随访至2007年心脏事件*脑血管事件*持续服药不持续服药（参考基线）持续服药不持续服药（参考基线）心脏事件：急性心肌梗死，急性或亚急性缺血性心脏病，心脏介入治疗脑血管事件：出血性脑卒中、脑血管闭塞、急性脑血管疾病、头或颈部血管内外的手术持续服药的定义：两次处方之间90天；不持续服药的定义：两次处方之间至少90天P0.0001P0.00012016年ACTION研究回顾性分析：治疗第1年血压控制越好，试验期间CVD发生率越低主要疗效终点所有心血管事件心肌梗死致残性卒中主要疗效终点所有心血管事件心肌梗死致残性卒中目标血压140/90mmHg血压达标率目标血压130/80mmHg血压达标率25%(n=1208)25-50%(n=1017)50-75%(n=1088)75%(n=3512)25%(n=3030)25-50%(n=1273)50-75%(n=831)75%(n=1153)发生率%发生率%发生率%发生率%BloodPress.2016Apr;25(2):74-8250%40%30%20%10%0%25%25-50%50-75%血压长期控制率安慰剂硝苯地平控释片120/73121/74151/82154/85140/79141/80132/77132/78ACTION研究:硝苯地平控释片长期血压控制率75%的患者比例高达40%以上EuropeanMeetingonHypertension.June17-20,2011患者比例04降压“马拉松”SPRINT or not？AHA2016丨SPRINT一周年回顾专场强化降压的全球启示美国德克萨斯血压研究所C.Venkata Ram教授不认为降低高血压标准是件好事，所有关注应集中于血压管理SPRINT研究能否在全球范围内执行，取决于血压测量方式：AOBP一天测3次，无人监管且减去白大衣效应，收缩压目标值应为120 mm Hg；有人帮忙测血压时，收缩压140 mm Hg即可。对于SPRINT研究结果本身的评价，既不能轻描淡写，也不必过激处理。Clinical Management of Hypertension:Moving Forward from SPRINT-Global Implications美国纽约州立大学南部大学Michael Weber教授针对全球高血压防治相关指南的编写给出了自己的建议：如心血管风险无法分层，收缩压目标值140 mm Hg即可；血压测量方法较难传授，建议用自动化电子设备；在改善生活方式建议方面，应遵循简单原则并结合国情环境。AHA2016丨WilliamC.Cushman：SPRINT研究后，高血压的治疗目标在哪里？对高风险、年龄50岁、SBP130 mm Hg、eGFR20 ml/min/1.73 m2、无老年痴呆NH者SBP目标120 mm Hg（假设第一次测量60%小于120 mm Hg），SBP目标130 mm Hg（假设第一次测量80%小于120 mm Hg）进行A级推荐（强烈）；对糖尿病或卒中后SBP目标120130 mm Hg进行B级（中等）或E级（专家意见）推荐；对年龄50岁、高风险、SBP130 mm Hg（SBP目标值设定为120130 mm Hg）及对年龄50岁、低风险、SBP140 mm Hg（SBP目标值设定为140 mm Hg）者进行E级（专家意见）推荐。田纳西州田纳西大学孟菲斯健康科学中心William C.Cushman博士Hypertensiontreatmenttargest:wheredowestandafterSPRINT？2016加拿大CHEP高血压指南更新推荐高危患者强化降压50岁、SBP130mmHg的高危患者，可采用强化降压，将血压降至120mmHg1.CanadianJournalofCardiology.2015;31:549-569.2.CanadianJournalofCardiology(2016)2015年加拿大指南：无强化降压推荐12016年加拿大指南：基于SPRINT研究及荟萃分析结果，加入强化降压推荐22016澳大利亚NHFA指南同样推荐部分高风险患者强化降压2016NHFA指南：成人高血压的诊断和管理指南的重要更新之一：“Forpatientswithatleastmoderatecardiovascularrisk(10-yearrisk,20%),lowerBPtargetsof120mmHgsystolic(usingAOBP)providebenefitwithsomeincreaseintreatment-relatedadverseeffects”对于部分高心血管风险的患者（十年风险20%），更低的收缩压压目标值120mmHg可带来心血管获益，并推荐密切随访以发现治疗相关的不良反应MedJAust.2016Jul18;205(2):85-9.总结高血压治疗早期达标，更多获益硝苯地平控释片4周即可达标；血压升高和血压变异性增加共同导致心脑血管疾病，硝苯地平控释片治疗2周即可显著改善24h血压变异；长期达标，获益更多硝苯地平控释片长期控制血压疗效好；对于高风险患者，最新指南推荐强化降压。谢 谢！