酒精中毒入院记录模板-病历书写.docx

主诉：饮酒后意识不清伴呕吐约X小时现病史：约X小时前患者于大量饮酒（约1.2斤）后出现意识不清，呼之不应，伴呕吐， 呕吐物为胃内容物，无呕血，无大小便失禁，无抽搐，无明显呼吸困难，无汗出，朋友急呼 “120”，测血糖xxmmol/L,给予xxx静脉注射后送至我院急诊科，未行特殊处理，为进一 步治疗，急诊以“酒精中毒”收住入院。患者自发病以来情况：意识不清，无大小便失禁。既往史：既往体健；否认“高血压”病史、否认“心脏病”史，否认“糖尿病”史、否 认“精神病”史，否认“肝炎”病史、否认“结核”病史、否认“疟疾”病史，否认外伤、 输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、 低碘区居住史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无药物等不良嗜好，间断有 饮酒史，每次饮酒量约半斤。月经婚育史：14/5-6/30/,无痛经，无阴到不规那么出血。未婚未育。家族史：父母健在。家族中无类似患者。无其他遗传及类似病。体格检查T： xxx P:xxx 次/分R:xx 次/分Bp:xxx mmHg发育正常，营养中等，无贫血貌及脱水貌，被动体位，神志不清，酒气重，呼吸尚匀称， 查体不合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常， 皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛、包块, 双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，直径约3mm,对光反射缓慢。 压眶反射缓慢。鼻腔可见少量呕吐物，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，口唇无发纳，口 腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌不配合，齿龈正常，咽部粘膜无充血，扁桃体无肿大。颈部对 称，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸 廓对称，无畸形。呼吸动度一致，肋间隙正常，语颤两侧一致，无增强或减弱，未触及胸膜 摩擦感，胸骨无压痛，叩诊清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音粗, 双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤， 心浊音界正常，心率104次/分，律齐，心音有力.A2P2,各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包 摩擦音，无周围血管征。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹部柔软，腹部无 包块,肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝颈静脉回流征阴性，肝区无叩击痛, 肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性,肠鸣音正常，4次/分。肛门外生殖器未见异常。 脊柱正常生理弯曲。四肢无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常。双下肢无浮肿。 四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧 Babinski氏征阴性。双侧Kernig氏征阴性。辅助检查:XXX。初步诊断：1 .酒精中毒 昏迷2 .窦性心动过速