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胸椎结核并脓肿形成胸椎结核并脓肿形成 2024/1/31 周三1 护理查房护理查房 脊柱结核的含义脊柱结核的含义 脊柱结核是骨结核的一种，多是由肺结核继发而来。它是全身疾病在身体局部的体现，俗称“龟背炎”，发病率较高，是全身骨关节结核的第一位。病理病因病理病因 由结核杆菌侵入骨或关节而引起的化脓性破坏性病变脊柱负荷大，在日常生活中发生劳损的机会多，而结核菌多侵犯松质骨。相关症状 腰痛是腰椎结核最常见的症状，疼痛的性质多为钝痛或酸痛，伴有压痛及叩击痛，在劳累、咳嗽、睡前疼痛加重。上腰椎结核可有大腿痛，下腰椎结核可有坐骨神经痛，这是由于结核脓肿、肉芽组织及坏死的椎间盘或死骨向后突入椎管内，使脊髓或神经根受到压迫或刺激时，可出现放射痛。早期患者可无任何症状，亦可有全身不适，疲乏无力，午后低烧，食欲不振，身体消瘦等慢性消耗性表现。结核菌脊柱转移的比例1 1，病史简介病史简介2 2，入院诊断入院诊断3 3，护理问题护理问题4 4，护理措施护理措施5 5，预期目标预期目标 主要内容主要内容 病史简介病史简介患者尹清秀 女性 65岁，患者因胸背部疼痛半年加重一周于03月09日10时20分步行入院，患者诉半年前无明显诱因觉胸背部疼痛，当时未予重视，未去医院检查；在当地诊所口服药物及输液无明显好转；7天前胸背部疼痛加重，并上腹部束带、感觉麻木并逐渐加重，来我院就诊，行颈腰椎CT：C3-4、C4-5椎间盘突出，L4-5椎间盘突出；体查：无既往病史，T 36.5 P 100次/分 R 20次/分 BP 150/79mmHg 临床检验报告：白细胞6.49109/L血小板323109/L，血沉34mm/h，尿酸422umol/L葡萄糖6.16mmol/L。脊柱外观无畸形，颈抗阴性，胸7-9棘突及椎旁压叩痛，伴两侧胸肋部及上腹部放射痛，双季肋部、上腹部浅感觉减退，腹壁反射减弱；双下肢直腿抬高实验阴性，双“4”字征及盆骨回旋挤压检查阴性，双下肢肌力约5级，双膝、踝反射亢进，双下肢肌张力可，病理征（-）。辅助检查结果：X线片回报：考虑胸8、9椎体结核，建议CT检查。2、颈椎退行性改变；骨盆骨质结构未见明显异常。3、右下肺改变，考虑右下肺感染。颈腰椎MRI回报：颈椎退变。C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出。腰椎退变。胸部CT回报：右肺中叶感染，双侧胸闷增厚，胸8、9椎体结核可能。腹部B超回报：脂肪肝，左肾结石，绝经后子宫。胸椎MRI回报：胸7、8、9椎体及椎旁软组织异常信号，累计胸7、8椎间盘，考虑结核的可能性大。遵医嘱与抗结核，活血化瘀，营养神经等对症治疗，择期手术治疗。病史简介病史简介经对症治疗后，患者胸背部疼痛无明显缓解，两侧季肋部麻木感，翻身等活动受限，3月18号患者诉感冒，流清鼻涕咽部不适，余体查基本同前；复查血常规、血沉等回报：生化检验报告：白球比例 1.14，尿酸 793 umol/L，葡萄糖 6.65 mmol/L。生化检验报告：糖化血红蛋白 6.50%，血沉 51 mm/h。血常规、肝肾功能正常范围，请糖尿病科会诊建议行糖耐量试验结果回报：2015-3-19 生化检验报告：葡萄糖 11.94 mmol/L。生化检验报告：葡萄糖 6.21 mmol/L。生化检验报告：葡萄糖 16.08 mmol/L。生化检验报告：葡萄糖 12.21 mmol/L。经主任阅读资料后认为患者血沉升高，抗结核治疗有效，继续抗痨、抗炎、护肝等对症治疗，再次请内分泌科会诊，确诊糖尿病。遵医嘱与测空腹+三餐后2h血糖，测量三天结果血糖稍有偏高，患者拒绝测量。于3月24在全麻下行后路胸7、8、9全椎板减压病灶清除横突间植骨融合内固定术，术后放置引流管左右2根，放置硬膜外管左右2根，用于术后抗结核药物注射术毕于17：20返回病房术后予心电监护、吸氧、抗炎、脱水消肿、护胃、补液等对症治疗，生命体征可、双下肢感觉活动可，嘱患者绝对卧床，床上行大小便，保持创腔管通畅，密切注意病情。患者诉伤口疼痛，予对症处理后好转，精神睡眠可，伤口敷料干燥，引流管引流通畅，加强营养，术后测血糖正常，与停测血糖。入院诊断入院诊断u 1.胸7、8、9椎体结核并脓肿形成；u 2.颈椎病；u 3.右肺中叶感染，双侧胸闷增厚；u 4.脂肪肝，左肾结石；u 5.糖尿病？护理诊断护理诊断u1、疼痛：与椎旁脓肿、手术创伤有关。u2、气体交换受损：与肺部感染、术后疼痛不愿咳嗽有关。u3、焦虑：与疼痛及担心愈后、治疗费用有关。u4、营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关。u5、便秘：与长期卧床活动减少有关。u6、皮肤完整性受损：与术中俯卧局部压迫时间过长或术后卧床有关。u7、活动无耐力：与疾病致体力下降有关。u8、睡眠紊乱：与焦虑、恐惧、疼痛引起不适有关。u9、自理能力缺陷：与术后卧床伤口疼痛有关。u10、有感染的危险：与术后伤口留置创腔管，留置尿管有关。u11、知识缺乏：与缺乏疾病知识，术后的康复相关。u12、有体温异常的危险：与术后创伤和肺部感染有关。u13、潜在并发症：下肢静脉血栓与术后卧床有关。疼痛：与椎旁脓肿、手术创伤有关疼痛：与椎旁脓肿、手术创伤有关 1）向患者讲解胸椎结核术后的相关知识，引起疼痛的原因，引流管留置的目的，指导有效缓解疼痛的方法。2）告知患者及家属缓解疼痛的技巧。分散患者的注意力，鼓励患者与家人，朋友交谈，看看患者喜欢的电视，书报等，以降低对疼痛的感受性。3）保持床单位干净整洁，床褥柔软。进行各项护理操作时均需动作轻柔，翻身时避免拖、拉、拽，以免加重患者的疼痛感。协助患者采取病情允许的舒适体位。4）严密观察记录患者疼痛的部位、性质、程度、起始时间，持续时间，有针对性的采取措施。疼痛难忍时。及时报告医生，遵医嘱予止痛药物，并注意观察有无疗效。5）告知病人和家属留置创腔管的知识，使之了解创腔管的重要性，并能很好的配合医护工作。翻身前后妥善固定创腔管，保持引流通畅，防止引流管压迫导致淤血引流不畅压迫神经导致瘫痪。气体交换受损：与肺部感染、术后疼痛不愿咳嗽有关气体交换受损：与肺部感染、术后疼痛不愿咳嗽有关1）由于术后伤口疼痛，咳嗽时疼痛加剧，病人不愿意咳嗽、咳痰，容易造成因呼吸不畅而引发坠积性肺炎及窒息，定时翻身拍背，以松动分泌物使之易咳出。2）病室定期通风换气，每天开窗34次，每次1530 分钟。保持室内温度适宜。3）教会并鼓励病人有效咳嗽，练习腹式深呼吸，吹气球练习。4）予抗生素治疗及雾化吸入，稀释痰液。必要示床旁备吸痰吸引装置。5）病情允许时，及时下床活动，增加肺活量。焦虑：与疼痛及担心愈后、担心费用有关焦虑：与疼痛及担心愈后、担心费用有关1）耐心倾听病人的诉说，理解同情病人感受，与病人一起分析产生焦虑的原因及不适，尽可能的消除引起焦虑的因素。2）对病人提出的问题给予明确、有效和积极的信息，建立良好的护患关系，使之能积极配合治疗。3）向病人婉言说明焦虑对身心健康可能产生的不良影响4）争取病人家属、朋友、工作单位及社会有关方面的理解和支持，使其解除因受伤后对社会地位、工作能力及经济状态等发生影响的后顾之忧。5）为病人创造安静、无刺激的环境。6）对病人的合作与进步给予肯定和鼓励。营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关1)向病人说明营养不足的原因及其对疾病好转的不利影响。2)了解病人以往的进食习惯。3)鼓励病人少量多餐，减轻胃的负担，避免胀气。4)给予病人饮食知识指导，鼓励病人摄取高热量、高蛋白、高维生素饮食，保证牛奶、豆浆、鸡蛋、豆腐、鱼、瘦肉、蔬菜和水果等食品的均衡摄入。5)注意多样化及色、香、味，以增进病人食欲。提供良好的进食环境。6)主食分配应定时定量，严格限制各种甜食。7)监测血糖，如患者出现心悸、出汗、无力、面色苍白、心率加快等症状，应及时报告医生，协助患者口服葡萄糖。便秘：与长期卧床活动减少有关1）重建排便总则：定时排便注意便意，食用促进排泄的食物，摄取充足水分，进行力所能及的活动等。协助养成定时排便的习惯。可于早餐前适当饮用较敏感的刺激物，以促进排便（如蜂蜜水，开水等热饮料。）给病人合适的环境（如屏风或布帘遮挡）、充足的时间排便。2）告知患者及家属规律饮食的重要性，指导腹部环形按摩，多食蔬菜水果，多饮水，食用植物油，必要时少食多餐，以利于消化吸收。多食酸奶，以促进肠蠕动，避免食用刺激性食物如辣椒、生姜等。3）解除不适症状：肛门注入开塞露、肛门排气、油类保留灌肠、戴手套用手指挖出粪便。4）维持病人身体清洁和舒适，如大便后清洁肛门周围并洗手，更换污染床单，倾倒大便并开窗排异味等。皮肤完整性受损：与术中俯卧局部压迫时间过长或术后卧床有关。皮肤完整性受损：与术中俯卧局部压迫时间过长或术后卧床有关。1）睡气垫床。2）卧床期间应每2小时翻身1次，避免烫伤、擦伤皮肤。3）保持皮肤的清洁干燥，每日温水擦浴二次，动作轻柔。勿用力过猛，以免损伤皮肤。保持床单清洁平整、床垫软硬适度，使用便盆时避免拖、拉、拽、防止损伤皮肤。4）保护骨突出处，可放置翻身垫，保持会阴部的清洁干燥，有大小便污染时及时处理更换。5）增加营养，多吃高蛋白、高维生素食物，增强身体身体的抵抗力。促进局部血液循环，按摩受压部位。6）根据破损情况，严格消毒包扎。严格床头交接班，加强责任心。活动无耐力：与疾病致体力下降有关活动无耐力：与疾病致体力下降有关1）保证病人充足的睡眠和休息，并提供舒适安静的休息环境。2）加强巡视病房，协助病人做生活护理及卫生处置，减少其能量消耗。病人常用物品放在方便易取的地方。3）嘱病人多进食高蛋白、高维生素饮食。4）与心理护理，增加患者战胜疾病的自信心。睡眠紊乱：与焦虑、恐惧、疼睡眠紊乱：与焦虑、恐惧、疼痛引起不适有关痛引起不适有关1）评估睡眠状态 2）协助患者寻找影响睡眠的原因，如恐惧、灯光、室温、疼痛等不适症状及评估是否需要辅助睡眠。3）提供舒适的环境。4）尽量减轻病人的不适。5）在不影响疾病治疗的前提下，尽量满足病人生病以前的睡眠。6）提供促进睡眠的方法，如睡前适当饮牛奶、按摩等。7）告诉病人白天可带耳机听音乐、看书、看报等以减少睡眠，晚上可适当应用镇静、催眠药物以促进睡眠。8）疼痛难忍时。及时报告医生，遵医嘱予止痛药物，并注意观察有无疗效。自理能力缺陷：与术后自理能力缺陷：与术后卧床伤口疼痛有关卧床伤口疼痛有关1)备呼叫器,常用物品置病人床旁易取到的地方。2）要求家属24小时陪人陪伴。3）协助患者洗漱，更衣，床上擦浴，洗头等。4）提供合造的就餐体位与床上餐桌板。5）保证食物温度在38度左右，软硬适中，以适合咀嚼和吞咽能力。6）指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划。7）及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。有感染的危险：与术后留置创腔管，留置尿管有关有感染的危险：与术后留置创腔管，留置尿管有关1）伤口感染：保持伤口敷料的清洁干燥，有渗湿立即更换。如病人汗液比较多，可指导患者多侧睡。保持床单位及衣裤的清洁干燥，保持皮肤的清洁干燥。观察体温的情况，伤口的疼痛情况，及时换药，换药前应严格按照七部洗手法洗手，换药时注意无菌操作。如恢复期拔除导尿管后，指导患者如何在床上使用大便器（可在大便器后缘放置卫生纸，如有尿液溢出，卫生纸可及时吸收）遵医嘱预防性使用抗生素。加强营养，增强身体的抵抗力。2）肺部感染：注意保暖，避免受凉感冒。开窗通风，保持空气的清新。经常翻身扣背，以利于痰液的松动脱落，指导并鼓励患者多做深呼吸，咳嗽，咳痰练习，吹气球，锻炼肺功能。遵医嘱给予消炎、化痰的药物，雾化吸入。3）泌尿系感染：尽量避免留置导尿管的时间过长，勿牵拉导尿管。选择质地好的气囊导尿管，粗细以14-18号为宜。保持尿道口的清洁，每日尿道口护理两次，引流袋隔日更换一次，引流袋位置不可高于耻骨联合水平。嘱患者多饮水，每日达到4000ml。指导患者训练会阴部肌肉的舒缩功能，夹闭尿管，训练膀胱的舒缩功能，为尽早拔管做准备。知识缺乏：与缺乏疾病知识，术知识缺乏：与缺乏疾病知识，术后的康复相关后的康复相关1）向患者讲解疾病的治疗、护理知识，鼓励患者积极配合治疗。2）告知术后管道的护理知识，保持通畅，定时挤压，避免折叠、受压、脱出。3）术后1-3天指导患者进行直腿抬高锻炼，预防神经根粘连，术后3-6个月继续全身支持疗法及抗结核的治疗。指导患者进行腰背肌功能锻炼，以不感到伤口疼痛，疲劳为原则，应循序渐进，持之以恒。有体温异常的危险：与术后创伤有体温异常的危险：与术后创伤和肺部感染有关和肺部感染有关1）监测体温及伴随症状，及时检查患者伤口是否渗湿，如有渗湿应及时换药。2）注意室内通风，睡眠时被盖不宜太厚，应及时用温毛巾帮助病人擦干身体和更换汗湿的衣服被单，防止感冒。3）嘱多饮水，发热时给予物理降温和解热镇痛药，并按发热护理处理。4）抗结核治疗：遵医嘱给予抗结核药物，直至病情稳定。潜在并发症：下肢静脉血栓与术潜在并发症：下肢静脉血栓与术后卧床有关后卧床有关1）经常评估肢体有无肿胀，下肢静脉有无怒张、有无变紫，小腿有无疼痛。2）指导并协助患者家属进行腿部活动，如为病人按摩腿部肌肉，帮助病人屈腿、伸腿，每天4次，每次30分钟。3）每日进行热水泡脚，或用活血的中药进行泡脚，促进血液循环。4）每日适当抬高双下肢，进静脉回流。5）多喝水，多喝汤，多吃蔬菜水果，少吃高脂肪食物6）注意保护静脉，静脉输液时避免在同一静脉反复穿刺，对刺激性药物输入时应加强观察，避免露出血管外。7）一旦发生静脉栓塞，肢体应制动，避免按摩。使用抗血栓药物时，密切观察有无出血征象。预期目标u病人营养状况得到改善，体重维持正常范围。u病人自述疼痛减轻后消失，积极配合治疗。u病人呼吸功能正常，未发生呼吸道并发症。u病人日常护理能得到满足。u病人未发生抗结核药物中毒的症状。u病人家人了解功能锻炼的意义，并能正确的对患者进行被动功能锻炼。u病人住院期间皮肤无破损无便秘的发生。u病人住院期间无并发症出现，无感染发生。感谢大家