中国1型糖尿病诊治指南.ppt

中国1型糖尿病诊治指南1 1.前言n n我国是世界上我国是世界上1 1型糖尿病（型糖尿病（type 1 diabetes type 1 diabetes mellitus,T1DMmellitus,T1DM）发发病率最低的国家之一，病率最低的国家之一，但由于但由于n n我国的人口基数大，我国的人口基数大，T1DMT1DM的的绝对绝对人数仍是人数仍是一个一个庞庞大的人群。大的人群。T1DMT1DM多多见见于青少年，自于青少年，自我管理能力我管理能力n n差，各种急慢性并差，各种急慢性并发发症症发发生率高。尤其在胰生率高。尤其在胰岛岛素素问问世之前，患者从世之前，患者从发发病到死亡的病到死亡的时间时间常常不足不足1 1年。年。n n胰胰岛岛素素问问世后，患者生命得以大大延世后，患者生命得以大大延长长；如；如在著名的美国在著名的美国JoslinJoslin糖尿病中心糖尿病中心5050年患病研年患病研究中，招究中，招n n募的募的351351例例T1DMT1DM患者的平均年患者的平均年龄为龄为67.567.5岁岁，平均病程达到了平均病程达到了56.556.5年。年。2 2.前言n n但同但同时时我我们们也也应应看到，看到，T1DMT1DM的治的治疗疗在取得在取得巨大巨大进进步的同步的同时时也面也面临临巨大挑巨大挑战战：从全球范：从全球范围围来看，多数患者血糖控制不达来看，多数患者血糖控制不达标标，血糖波，血糖波动动大，低血糖大，低血糖风险风险高，高，发发生糖尿病并生糖尿病并发发症的症的风险风险依旧存在，糖尿病并依旧存在，糖尿病并发发症仍是症仍是严严重危害重危害1 1型糖尿病患者身体健康的主要健康型糖尿病患者身体健康的主要健康问题问题。特特别别在我国，由于缺乏在我国，由于缺乏规规范的治范的治疗疗管理方案，管理方案，患者血糖控制差，并患者血糖控制差，并发发症症发发生率高，与生率高，与发发达达国家的控制情况相比存在国家的控制情况相比存在较较大差距，大差距，对对患者、患者、家庭和社会都造成沉重家庭和社会都造成沉重负负担。如近期在中国担。如近期在中国广广东进东进行的一行的一项项研究研究发现发现在在851851例例T1DMT1DM患患者中，者中，仅仅27.5%27.5%的患者血糖控制达的患者血糖控制达标标，且各，且各种急慢性并种急慢性并发发症相当常症相当常见见。3 3.流行病学n nT1DMT1DM约约占糖尿病患者的占糖尿病患者的5%5%，多于儿童或青，多于儿童或青少年少年时时期起病。在儿童及青少年患者中，期起病。在儿童及青少年患者中，T1DMT1DM所占比例所占比例约为约为80-90%80-90%。按照世界。按照世界卫卫生生组织组织（World Health OrganizationWorld Health Organization，WHOWHO）19991999年年对对于糖尿病的定于糖尿病的定义义与分与分类类，T1DMT1DM可分可分为为自身免疫性及特自身免疫性及特发发性性T1DMT1DM。前。前者的胰者的胰岛岛自身抗体多自身抗体多为为阳性，提示病因可能是阳性，提示病因可能是自身免疫反自身免疫反应应破坏胰破坏胰岛岛 细细胞所致，多以胞所致，多以酮酮症症或或酮酮症酸中毒起病。症酸中毒起病。n n此外，尚有一此外，尚有一类缓类缓慢起病的成人慢起病的成人隐隐匿性自身免匿性自身免疫糖尿病（疫糖尿病（Latent Autoimmune Diabetes Latent Autoimmune Diabetes inAdultsinAdults，LADALADA），在病因上亦属于自身免），在病因上亦属于自身免疫性疫性T1DMT1DM，但由于患者起病年，但由于患者起病年龄龄及及临临床表床表现现均貌似均貌似2 2型糖尿病，易被型糖尿病，易被误诊误诊。特。特发发性性T1DMT1DM的病因尚不明确。的病因尚不明确。4 4.一、T1DM的患病情况n nT1DMT1DM的的发发病率在全球亦呈病率在全球亦呈显显著上升著上升趋趋势势。根据。根据20112011年年IDFIDF统计统计，在全球，在全球1.91.9亿亿0-150-15岁岁的儿童中，的儿童中，T1DMT1DM患者患者约约有有490,100490,100名，每年新名，每年新诊约诊约77,80077,800名，年名，年增加率增加率约为约为3.0%3.0%。目前关于。目前关于T1DMT1DM流行流行病学的多中心研究多病学的多中心研究多见见于儿童及青少年于儿童及青少年人群。人群。规规模模较较大的流行病学研究包括大的流行病学研究包括20002000年年WHOWHO组织组织的的Diabetes Diabetes Mondiale(Diamond)Mondiale(Diamond)研究，欧洲研究，欧洲组织组织的的the Europe and the Europe and DiabetesDiabetes（EURODIABEURODIAB）研究，以及最）研究，以及最近美国近美国组织组织的的 the SEARCH for the SEARCH for Diabetes in Youth studyDiabetes in Youth study等。等。5 5.一、T1DM的患病情况n n我国儿童T1DM发病率较低，根据2000年WHO Diamond 研究对 15 岁以下发病的T1DM调查，我n n国儿童T1DM的校正发病率为0.59/10万/年，按全国人口年龄构成的标化发病率为0.57/10万/年，是世界上T1DM发病率最低的国家之一，低于北欧高加索人约365倍。6 6.二、T1DM患病的影响因素n n1.季节 T1DM的发病具有一定的季节性北半球的病例发病高峰多在12月至次年2月，而南半球多在6月至月。SEARCH研究发现春季出生的儿童更容易患T1DM。他们推测这种季节性升高的发病趋势可能与感染、日照有关。7 7.二、T1DM患病的影响因素n n2.2.环环境境n n包括感染、地域、气候及日照包括感染、地域、气候及日照时间时间等坏境因等坏境因素。感染已被素。感染已被证实证实与与T1DMT1DM发发病率升高相关。病率升高相关。环环境因素中的病毒感染，包括境因素中的病毒感染，包括风风疹病毒、巨疹病毒、巨细细胞病毒、科胞病毒、科萨萨奇奇B B病毒、腮腺炎病毒、腺病毒、腮腺炎病毒、腺病毒以及病毒以及脑脑炎心肌炎病毒等与炎心肌炎病毒等与T1DMT1DM发发病关病关系系较为较为密切。密切。T1DMT1DM在不同地区的在不同地区的发发病率亦病率亦有所不同。高有所不同。高纬纬度地区度地区T1DMT1DM患病率患病率显显著高著高于低于低纬纬度区，可能与日照或生活度区，可能与日照或生活环环境有关。境有关。亦有亦有报报道道显显示海示海滨滨地区与内地区与内陆陆地区的地区的T1DMT1DM患病率有所不同，是否与不同的患病率有所不同，是否与不同的饮饮食食习惯习惯有有关仍有待深入研究。关仍有待深入研究。8 8.二、T1DM患病的影响因素n nDiamondDiamond的中国研究的中国研究资资料料显显示示T1DMT1DM的患病率与不同地区的的患病率与不同地区的环环境及气候相境及气候相关，具有北高南低的特点。关，具有北高南低的特点。此外，此外，DiamondDiamond研究研究结结果果还显还显示大城市如上示大城市如上海和北京的海和北京的发发病率病率显显著高于其它非少著高于其它非少数民族自治区的中小城市。数民族自治区的中小城市。7 7个地区个地区中心的中心的资资料料显显示中国城区与郊示中国城区与郊县县(农农村村)儿童儿童T1DMT1DM的校正的校正发发病率分病率分别为别为1.12/101.12/10万万/年和年和0.38/100.38/10万万/年，城市年，城市市区儿童的市区儿童的发发病率病率显显著高于郊著高于郊县县和和农农村。村。这这可能与城市生活水平、与可能与城市生活水平、与污污染染物接触及就医条件等有关。物接触及就医条件等有关。9 9.二、T1DM患病的影响因素n n环境因素的影响还表现在居住于不同国家和地区华人儿童的T1DM发病率差异很大，如Diamond研究中我国大陆儿童的T1DM标化发病率为0.57/10万/年，而台湾为1.5/10万/年，香港为2.0/10万/年，移居美国的华人高达4.9/10万/年。这些结果都提示环境因素可影响T1DM的患病率。1010.二、T1DM患病的影响因素n n饮食n n目前流行病学调查结果尚无定论支持或反对婴儿早期牛乳喂养是T1DM发生的危险因素。来自中国一项研究显示T1DM的发病率与不同时间给予婴儿固体辅食或配方牛奶等有关。1111.二、T1DM患病的影响因素n n年年龄龄性性别别 T1DMT1DM多于儿童或青少年多于儿童或青少年时时期起病。期起病。6 6月月龄龄以以内内婴婴儿很少儿很少发发病，而病，而发发病一般从病一般从9 9月月龄龄开始开始并持并持续续升高。国外升高。国外资资料料报报道道12-1412-14岁岁患病达患病达高峰，然后呈下降高峰，然后呈下降趋势趋势。我国。我国1111个地区的个地区的资资料料显显示示10-1410-14岁岁年年龄龄段的段的发发病率最高；病率最高；进进一一步分析步分析发现发发现发病率随年病率随年龄龄增增长长而持而持续续增加，增加，至至1010岁时岁时达最高峰达最高峰(0.99/10(0.99/10万万/年年)，随后略，随后略有下降。随着胰有下降。随着胰岛岛自身抗体自身抗体检测检测技技术术的推广，的推广，部分既往部分既往临临床床诊诊断断为为2 2型糖尿病患者被重新型糖尿病患者被重新诊诊断断为为LADALADA，这这提示很大一部分大于提示很大一部分大于1818岁岁的成人糖尿病患者的成人糖尿病患者应应被被诊诊断断为为T1DMT1DM。值值得得注意的是，部分欧洲国家注意的是，部分欧洲国家T1DMT1DM的的发发病病 率在率在5 5岁岁以下儿童中呈增加以下儿童中呈增加现现象，原因尚不象，原因尚不明。明。1212.种族n n1990-19941990-1994年全世界年全世界5050个国家个国家100100个个医医疗疗中心参加的中心参加的DiamondDiamond全球研究全球研究调调查显查显示，世界各国的示，世界各国的T1DMT1DM发发病率不病率不一致，北欧国家尤其以芬一致，北欧国家尤其以芬兰发兰发病率最病率最高，高，约约占全球占全球发发病的病的20%20%；东亚东亚、中、中国及委内瑞拉国及委内瑞拉发发病率最低，相差可达病率最低，相差可达365 365 倍之多。我国是一个多民族的国倍之多。我国是一个多民族的国家，家，DiamondDiamond研究研究显显示我国八个民族示我国八个民族的的T1DMT1DM发发病率也存在病率也存在1010倍以上的差倍以上的差距；距；维维吾吾尔尔族、哈族、哈萨萨克族和回族的克族和回族的发发病率病率较较高。高。1313.T1DM的定义及诊断依据n n1.T1DM的定义n n特指因胰岛细胞破坏而导致胰岛素绝对缺乏，具有酮症倾向的糖尿病，患者需要终身依赖胰岛 素维持生命。1414.T1DM的定义及诊断依据n n2.T1DM的诊断依据n nT1DM主要依据临床表现而诊断，由于细胞破坏所致的依赖胰岛素治疗是诊断T1DM的“金标 准”。因此T1DM实际上是一种回顾性诊断，在患者起病初期进行分型诊断有时非常困难。1515.T1DM的定义及诊断依据n n单单用用临临床症状和血糖水平不能准确区床症状和血糖水平不能准确区分分1 1型型还还是是2 2型糖尿病；即使是被型糖尿病；即使是被视为视为T1DMT1DM典型特征的典型特征的酮酮症酸中毒，也可症酸中毒，也可以以发发生在生在2 2型糖尿病患者。型糖尿病患者。T1DMT1DM目前目前尚无确切的尚无确切的诊诊断断标标准，主要根据准，主要根据临临床床特征来特征来诊诊断。支持断。支持T1DMT1DM诊诊断的断的临临床床特征包括：（特征包括：（1 1）起病年）起病年龄龄：大多数：大多数患者患者2020岁岁以前起病，但也可以在任何以前起病，但也可以在任何年年龄发龄发病；病；2020岁岁以前以前发发病的患者中病的患者中约约80%80%是是T1DMT1DM1616.T1DM的定义及诊断依据n nT1DMT1DM；（；（2 2）起病方式：起病）起病方式：起病较较急，多数急，多数患者的口干、多患者的口干、多饮饮和多尿、体重下降等和多尿、体重下降等“三三多一少多一少”症状症状较为较为典型，有部分患者直接表典型，有部分患者直接表现为现为脱水、循脱水、循环环衰竭或昏迷等衰竭或昏迷等酮酮症酸中毒的症酸中毒的症状；（症状；（3 3）治）治疗疗方式：依方式：依赖赖胰胰岛岛素治素治疗疗。一般在一般在临临床上年床上年轻轻起病、起病、发发病病较较急、急、“三多三多一少一少”症状明症状明显显，且伴有，且伴有酮酮症或症或酮酮症酸中毒症酸中毒者，者，应应警惕警惕T1DMT1DM可能，先可能，先给给予胰予胰岛岛素治素治疗疗，定期定期观观察患者察患者对对胰胰岛岛素治素治疗疗的依的依赖赖程度，同程度，同时时注意与其他注意与其他类类型的糖尿病相型的糖尿病相鉴别鉴别，最，最终终根根据治据治疗疗后的后的临临床表床表现现特特别别是是对对胰胰岛岛素治素治疗疗的的依依赖赖程度确定分型。程度确定分型。1717.T1DM的定义及诊断依据n n起病初期患者的胰起病初期患者的胰岛岛功能功能对对糖尿病的糖尿病的分型分型诊诊断也有参考意断也有参考意义义。临临床上常用床上常用的的评评价胰价胰岛岛功能的方法功能的方法为测为测定空腹及定空腹及餐后（或其他刺激后）的餐后（或其他刺激后）的C C肽肽水平。水平。这这尤其适用于使用外源性胰尤其适用于使用外源性胰岛岛素的糖素的糖尿病患者。目前尚无界定尿病患者。目前尚无界定T1DMT1DM患者患者的的C C肽肽截点，但国内外学者截点，但国内外学者倾倾向于向于认认为为多数多数经经典典T1DMT1DM患者患者发发病病1 1年后，其年后，其血清血清C C肽肽水平多低于水平多低于检测检测下限下限值值。若。若起病初期，患者的空腹起病初期，患者的空腹C C肽肽200 200 pmol/Lpmol/L，应应疑疑诊为诊为T1DMT1DM，然后随，然后随访访观观察察C C肽肽的的变变化，化，进进行最行最终终分型。分型。1818.T1DM的病因分型诊断n n临临床床诊诊断的断的T1DMT1DM患者，患者，应进应进一步一步进进行行胰胰岛岛自身抗体的自身抗体的检测检测以明确病因。胰以明确病因。胰岛岛自身抗体是胰自身抗体是胰岛岛 细细胞遭受免疫破坏的胞遭受免疫破坏的标标志物，是志物，是诊诊断自身免疫性断自身免疫性T1DMT1DM的关的关键键指指标标，包括胰，包括胰岛细岛细胞抗体（胞抗体（ICAICA）、谷）、谷氨酸脱氨酸脱羧酶羧酶抗体（抗体（GAD-AbGAD-Ab）、蛋白酪）、蛋白酪氨酸磷酸氨酸磷酸酶酶自身抗体（自身抗体（IA-2AIA-2A）、胰）、胰岛岛素自身抗体（素自身抗体（IAAIAA）、）、锌转锌转运蛋白运蛋白8 8抗体抗体（ZnT8-AbZnT8-Ab）等，其中以）等，其中以GAD-AbGAD-Ab的敏的敏感性最高。推荐使用国感性最高。推荐使用国际标际标准化的放射准化的放射配体法配体法进进行行检测检测，以确保，以确保较较高的敏感性高的敏感性和特异性。和特异性。1919.T1DM的病因分型诊断n n在中国人群中，胰在中国人群中，胰岛岛自身抗体阳性的自身抗体阳性的比例比例较较低；低；约约有有50-70%50-70%的患者体内的患者体内可可检测检测到胰到胰岛岛自身抗体，在病因上属自身抗体，在病因上属于自身免疫性于自身免疫性T1DMT1DM。但有少数患者。但有少数患者起病初期胰起病初期胰岛岛自身抗体阴性，但随着自身抗体阴性，但随着病程病程进进展，可出展，可出现现抗体阳抗体阳转转，这这同同样样应归应归属于自身免疫性糖尿病。属于自身免疫性糖尿病。约约有有30-50%30-50%的患者体内一直的患者体内一直检测检测不到胰不到胰岛岛自身抗体或其他的免疫学自身抗体或其他的免疫学证证据，可据，可考考虑为虑为特特发发性性T1DMT1DM的可能。的可能。2020.T1DM的病因分型诊断n n血糖控制目血糖控制目标标n n降低高血糖和防止低血糖是降低高血糖和防止低血糖是T1DMT1DM血糖控制血糖控制的两大目的两大目标标，因此目前公，因此目前公认认的血糖控制的血糖控制标标准准为为：在最少：在最少发发生低血糖生低血糖风险风险的情况下的情况下应应使患使患者的血糖尽可能接近正常水平。者的血糖尽可能接近正常水平。对对于个体患于个体患者而言，血糖控制目者而言，血糖控制目标标的制定的制定应应考考虑虑到以下到以下方面：患者的年方面：患者的年龄龄、患者本人或其家庭管理、患者本人或其家庭管理和和认识认识糖尿病的能力、血糖糖尿病的能力、血糖监测频监测频率及就率及就诊诊的方便性与的方便性与积积极性。建极性。建议议我国我国T1DMT1DM血糖控血糖控制目制目标标是：在尽量避免低血糖基是：在尽量避免低血糖基础础上，儿童上，儿童和青春期和青春期HbA1c7.5%HbA1c7.5%；HbA1c7.0%HbA1c7.0%；老年人老年人HbA1c7.5%HbA1c7.5%；不同年；不同年龄阶龄阶段的段的T1DMT1DM患者的血糖控制目患者的血糖控制目标标不同不同2121.糖尿病自我管理教育的基本原则n n建建议议一旦一旦诊诊断，就断，就应给应给予予T1DMT1DM患者和至少患者和至少一名家庭成一名家庭成员进员进行行DMSEDMSE，包括：，包括：1 1）应应根根据需要随据需要随时给时给予个体化、有予个体化、有针对针对性的自我管性的自我管理教育指理教育指导导，尤其，尤其应应关注学关注学龄龄期、青春期、期、青春期、婚育期等婚育期等时时期生理、心理的教育和期生理、心理的教育和辅导辅导。2 2）定期）定期组织组织开展小开展小组组式的管理式的管理经验经验交流有交流有助于患者的社会交流和信心培养。助于患者的社会交流和信心培养。3 3）重）重视视家庭成家庭成员对员对DMSEDMSE知知识识的掌握，的掌握，对对于年于年轻轻患患者的糖尿病管理有重要的支持作用和意者的糖尿病管理有重要的支持作用和意义义。4 4）糖尿病治）糖尿病治疗疗中心中心应应建立由多建立由多专业专业医医务务人人员组员组成的糖尿病教育和支持成的糖尿病教育和支持团队团队。建。建议议由内由内分泌科、儿科、心理科、分泌科、儿科、心理科、营营养科、眼科、养科、眼科、肾肾内科、内科、产产科等多个科等多个专专科医生以及糖尿病科医生以及糖尿病专业专业教育教育护护士等士等组组成，并根据患者不同成，并根据患者不同时时期，不期，不同疾病状同疾病状态态的需要的需要给给予相关的、持予相关的、持续续的的专业专业辅导辅导。2222.血糖监测n n血糖血糖监测监测是将血糖安全地控制在目是将血糖安全地控制在目标标范范围围的的重要手段之一。重要手段之一。监测监测血糖可以血糖可以评评估和反映糖估和反映糖代代谢谢紊乱的程度和治紊乱的程度和治疗疗效果，指效果，指导导合理治合理治疗疗方案的制定和方案的制定和调调整。利用快速血糖整。利用快速血糖仪进仪进行床行床边边血糖血糖检测检测（POCTPOCT）和患者自我血糖）和患者自我血糖监测监测（SMBGSMBG）是）是临临床上血糖床上血糖监测监测的基本形式；的基本形式；反映反映2-32-3月平均血糖水平的月平均血糖水平的HbA1cHbA1c是反映是反映长长期血糖控制水平的金期血糖控制水平的金标标准；准；连续连续3-53-5天的天的动动态态血糖血糖监测监测是在血糖波是在血糖波动较动较大患者中大患者中发现发现无无症状低血糖和血糖波症状低血糖和血糖波动动特征的重要手段；糖特征的重要手段；糖化白蛋白和血、尿化白蛋白和血、尿酮酮体也是反映糖代体也是反映糖代谢谢异常异常程度的有用指程度的有用指标标。2323.血糖监测时点和频率n n在不同治在不同治疗阶疗阶段，可有目的地段，可有目的地选择监测选择监测模式与模式与频频率，既可提供足率，既可提供足够够的血糖波的血糖波动动信息，也可减信息，也可减轻轻患者心理和患者心理和经济负经济负担。担。住院期住院期间进间进行的行的POCTPOCT可以可以强强化血糖化血糖监监测测，如持，如持续续的每日三餐前的每日三餐前+三餐后三餐后+睡睡前；或在分前；或在分阶阶段血糖控制原段血糖控制原则则（先控制（先控制血糖到一般水平，再控制到理想水平；血糖到一般水平，再控制到理想水平；先控制空腹血糖，再控制餐后血糖；先先控制空腹血糖，再控制餐后血糖；先调调整基整基础础胰胰岛岛素，再素，再调调整餐前胰整餐前胰岛岛素；素；先避免低血糖，后控制高血糖）的基先避免低血糖，后控制高血糖）的基础础上，灵活采用不同的血糖上，灵活采用不同的血糖监测监测模式。模式。2424.血糖监测时点和频率n n基本方式基本方式为为：先采取：先采取强强化血糖化血糖监测监测模模式，以式，以评评估整体血糖水平和制定合适估整体血糖水平和制定合适的胰的胰岛岛素治素治疗疗方案；空腹方案；空腹/餐前血糖餐前血糖较较高高时时，采用空腹、餐前和睡前的血糖，采用空腹、餐前和睡前的血糖监测监测模式，以指模式，以指导导空腹和餐前血糖控空腹和餐前血糖控制；空腹血糖控制后，采用餐后血糖制；空腹血糖控制后，采用餐后血糖监测监测模式，以指模式，以指导导餐后血糖控制；最餐后血糖控制；最后再次采取后再次采取强强化血糖化血糖监测监测模式，以确模式，以确认认血糖控制效果。特殊情况下，如生血糖控制效果。特殊情况下，如生病、运病、运动动、低血糖、低血糖、怀怀疑血糖明疑血糖明显显增增高高时时可随可随时监测时监测血糖。血糖。2525.血糖监测时点和频率n n由于由于T1DMT1DM患者的胰患者的胰岛岛功能差，血糖功能差，血糖波波动动大，因此大，因此应应特特别强调别强调餐前血糖餐前血糖检检测测的重要性，以便及的重要性，以便及时调时调整餐前胰整餐前胰岛岛素素剂剂量。在患者量。在患者进进行行SMBGSMBG时时，可以，可以根据根据监测时监测时点和模式的适用范点和模式的适用范围围，灵，灵活按需地活按需地应应用各种血糖用各种血糖监测监测模式。通模式。通常建常建议议每天每天监测监测3-43-4次。如果条件限次。如果条件限制，每周制，每周2-32-3天每天天每天3-43-4次血糖次血糖监测监测也也比每周比每周7 7天每天天每天监测监测1 1次血糖可以提供次血糖可以提供更多的血糖控制信息。更多的血糖控制信息。2626.血糖监测时点和频率n n采血部位：由于指尖毛血管血最能反采血部位：由于指尖毛血管血最能反映血糖的最新水平，映血糖的最新水平，POCTPOCT和和SMBGSMBG的主要采血部位是指尖。但的主要采血部位是指尖。但对对于年于年轻轻的的T1DMT1DM患者，由于恐惧和疼痛，患者，由于恐惧和疼痛，频频繁的指尖采血依从性繁的指尖采血依从性较较低，可以考低，可以考虑虑选择选择避开血管的替代部位。可替代部避开血管的替代部位。可替代部位是手掌的大、小位是手掌的大、小鱼际鱼际部位，所部位，所检测检测的血糖的血糖结结果与指尖血糖相近，大部分果与指尖血糖相近，大部分时间时间都可以在此部位采血，代替指尖。都可以在此部位采血，代替指尖。2727.血糖监测时点和频率n nHbA1c：n nHbA1c反映2-3月平均血糖水平，是反映长期血糖控制水平的金标准，但存在不能精确反映患者低血糖的风险和不能反映血糖波动特征的局限性。来自DCCT研究的循证证据显示以降低HbA1c为目标的强化治疗可以降低T1DM患者慢性并发症危险。2828.HbA1c控制目标n nIDF/ISPADIDF/ISPAD建建议议所有年所有年龄龄段的患者段的患者HbA1cHbA1c控制目控制目标标均是均是7.5%7.5%；ADAADA建建议议的控制目的控制目标标根据年根据年龄组龄组而有所不同，而有所不同，介于介于7.0-8.5%7.0-8.5%之之间间。两个指南都同。两个指南都同时时强调强调个体化和尽可能避免低血糖前提个体化和尽可能避免低血糖前提下控制血糖达下控制血糖达标标。本指南建。本指南建议议在避免在避免低血糖和个体化的基低血糖和个体化的基础础上上HbA1cHbA1c的控的控制目制目标标是儿童和青春期是儿童和青春期7.5%7.5%，成人，成人7.0%7.0%。值值得注意的是，得注意的是，HbA1cHbA1c测测定定应应采用采用标标准化的准化的检测检测方法。方法。测测定定频频率率年幼儿童年幼儿童应应每年每年监测监测6 6次，年次，年龄较龄较大大的儿童的儿童应应每年每年监测监测3-43-4次，条件限制次，条件限制时时，每个儿童患者，每个儿童患者应该应该至少每六个月至少每六个月检测检测一次。一次。2929.连续血糖监测（Continuous Glucose Monitoring,CGM）通通过监测过监测皮下皮下组织间组织间液葡萄糖液葡萄糖浓浓度反度反映血糖水平，提供映血糖水平，提供连续连续、全天的血糖、全天的血糖信息，有助于了解信息，有助于了解连续连续数天血糖波数天血糖波动动的的趋势趋势，发现发现不易被上述血糖不易被上述血糖监测监测方方法所法所检测检测的高血糖和低血糖，尤其的高血糖和低血糖，尤其对对发现发现无症状低血糖可能有益。采用无症状低血糖可能有益。采用连连续续血糖血糖监测监测可以在减少低血糖可以在减少低血糖风险风险情情况下，将血糖和况下，将血糖和HbA1cHbA1c控制到接近正控制到接近正常的水平。血糖波常的水平。血糖波动动大、反复低血糖、大、反复低血糖、无症状性低血糖、或者无法解无症状性低血糖、或者无法解释释的高的高血糖患者血糖患者应进应进行行CGMCGM监测监测。3030.血、尿酮n n 反映反映严严重糖代重糖代谢谢紊乱的重要紊乱的重要监测监测指指标标。目前。目前可用的可用的监测监测方法包括尿方法包括尿酮酮（乙（乙酰酰乙酸）、血乙酸）、血酮酮（-羟羟丁酸）。如果可能，最好丁酸）。如果可能，最好监测监测血血酮酮，尤其是留取尿尤其是留取尿样样本本较为较为困困难难的年幼患者。在的年幼患者。在下列情况下下列情况下应该监测酮应该监测酮体水平：体水平：1.1.伴有伴有发热发热和和/或呕吐的疾病期或呕吐的疾病期间间；2.2.持持续续血糖血糖 14mmol/L14mmol/L时时；3.3.持持续续多尿伴血糖升高，多尿伴血糖升高，尤其出尤其出现现腹痛或呼吸加快腹痛或呼吸加快时时。过过夜空腹的血夜空腹的血酮酮正常正常值为值为0.6mmol/L3.0mmol/L3.0mmol/L时时，高度提示存在酸中毒可能，高度提示存在酸中毒可能，须须密切密切监测监测生命体征、血糖，必要生命体征、血糖，必要时监测时监测血血PHPH值值、电电解解质质等。等。3131.血、尿酮n n因条件限制，只有尿因条件限制，只有尿酮测试应酮测试应可用可用时时，在以下情况下就在以下情况下就应进应进行尿行尿酮测试酮测试：伴：伴有有发热发热和和/或呕吐的疾病期或呕吐的疾病期间间；持；持续续多多尿伴血糖升高（尿伴血糖升高（14mmol/L14mmol/L）。）。应应该该注意的是，注意的是，T1DMT1DM患者在空腹、低患者在空腹、低碳水化合物碳水化合物饮饮食、持食、持续续运运动锻炼动锻炼、妊、妊娠期娠期间肠间肠胃炎及酒精中毒胃炎及酒精中毒时时，血、尿，血、尿酮酮水平会出水平会出现现生理性升高。因此生理性升高。因此发现发现尿尿酮酮阳性和血阳性和血酮酮升高升高时时，在，在给给予或予或调调整胰整胰岛岛素治素治疗疗之前，必之前，必须须先先监测监测血糖，血糖，如血糖正常或偏低，不如血糖正常或偏低，不应应增加胰增加胰岛岛素素剂剂量。量。3232.胰岛素注射和胰岛素泵的教育管理n nT1DMT1DM患者由于胰患者由于胰岛岛功能基本功能基本丧丧失，失，必必须终须终身采用胰身采用胰岛岛素治素治疗维疗维持生命和持生命和控制高血糖。患者控制高血糖。患者应应正确掌握胰正确掌握胰岛岛素素自我注射的方法和技自我注射的方法和技术术，如胰，如胰岛岛素的素的保管、胰保管、胰岛岛素注射方法和装置以及注素注射方法和装置以及注射技射技术术等。目前，胰等。目前，胰岛岛素素给药给药途径只途径只有静脉注射和皮下注射。各有静脉注射和皮下注射。各级级医医护护人人员员和患者必和患者必须须明确只有短效胰明确只有短效胰岛岛素和素和特定的速效胰特定的速效胰岛岛素素类类似物可以静脉注似物可以静脉注射。射。长长效、中效、效、中效、预预混胰混胰岛岛素和速效素和速效胰胰岛岛素素类类似物只能皮下注射。似物只能皮下注射。3333.胰岛素注射部位的选择n n注射部位的注射部位的选择选择：应选应选取皮下脂肪丰富的部取皮下脂肪丰富的部位，位，这这些部位包括腹部、大腿外些部位包括腹部、大腿外侧侧、上臂外、上臂外侧侧和臂部外上和臂部外上侧侧。在腹部，。在腹部，应应避免以避免以脐脐部部为为圆圆心，半径心，半径2.5cm2.5cm的的圆圆形区域内注射。大腿形区域内注射。大腿注射注射选择选择其上端外其上端外侧侧，上臂注射可，上臂注射可选择侧选择侧面面或者后或者后侧侧部位。超短效胰部位。超短效胰岛岛素素类类似物的吸收似物的吸收速率不受注射部位的影响，可以在以上任何速率不受注射部位的影响，可以在以上任何注射部位注射部位给药给药；短效胰；短效胰岛岛素在腹部的吸收速素在腹部的吸收速度度较较快，注射部位首快，注射部位首选选腹部；中效和腹部；中效和长长效胰效胰岛岛素作素作为为基基础础胰胰岛岛素素时时，其首，其首选选注射部位是注射部位是大腿和臀部。但由于皮下大腿和臀部。但由于皮下组织组织厚度可因年厚度可因年龄龄、性性别别、身体部位和体重指数的不同而有很大、身体部位和体重指数的不同而有很大差异，注射差异，注射时时也也应应避免肌肉注射避免肌肉注射风险风险。3434.胰岛素注射步骤n n注射步注射步骤骤：注射前洗手，在院外通常不需要：注射前洗手，在院外通常不需要消毒注射部位；如注射部位不消毒注射部位；如注射部位不洁净洁净，或者患，或者患者者处处于感染易于于感染易于传传播的播的环环境，注射前境，注射前应应用酒用酒精消毒注射部位。待酒精消毒精消毒注射部位。待酒精消毒处处干燥后，干燥后，检检查查胰胰岛岛素及素及选择选择注射部位。如使用注射部位。如使用预预混胰混胰岛岛素前需充分混匀，遵循素前需充分混匀，遵循“每天同一每天同一时间时间，注，注射同一部位射同一部位”“”“每天不同每天不同时间时间，注射不同部，注射不同部位位”或或“左右左右轮换轮换”的的规规定。儿童及青少年定。儿童及青少年患者患者应应使用使用长长度度为为4-6mm4-6mm的的针头针头。身材。身材较较瘦或瘦或选择选择四肢部位四肢部位进进行注射的患者，尤其当行注射的患者，尤其当选选用用5 5或或6mm6mm的的针头时针头时，需捏起皮肤形成皮，需捏起皮肤形成皮褶后，或采取呈褶后，或采取呈4545角角进针进针注射。正确安装注射。正确安装胰胰岛岛素笔用素笔用针头针头，排尽笔芯内空气，快速，排尽笔芯内空气，快速进进针针，缓缓慢注液，拔出慢注液，拔出针头针头前至少停留前至少停留1010秒，秒，药药物物剂剂量量较较大大时时，停留，停留时间时间可适当延可适当延长长，最，最后将后将针头针头套上套上针针帽放入帽放入专专用用废废弃容器内再弃容器内再丢丢弃。弃。3535.胰岛素的种类和剂型n n速效胰速效胰岛岛素素类类似物：速效胰似物：速效胰岛岛素素类类似似物如物如门门冬、冬、赖赖脯和谷脯和谷赖赖胰胰岛岛素等因具素等因具有特殊的有特殊的结结构特点，具有更快的吸收构特点，具有更快的吸收速度及更短的起效速度及更短的起效时间时间。资资料料显显示，示，儿童及青少年患者使用速效胰儿童及青少年患者使用速效胰岛岛素素类类似物后低血糖的似物后低血糖的发发生生频频率明率明显显下降。下降。门门冬胰冬胰岛岛素批准使用年素批准使用年龄龄在在2 2周周岁岁以以上，上，赖赖脯胰脯胰岛岛素素则则在在1212周周岁岁以上。由以上。由于速效胰于速效胰岛岛素素类类似物在餐后即刻注射似物在餐后即刻注射也能达到餐前注射的效果，故也能达到餐前注射的效果，故对对于于进进食不食不规规律的学律的学龄龄前患儿可在餐后根据前患儿可在餐后根据进进食量立即注射。食量立即注射。3636.胰岛素的种类和剂型n n短效胰岛素：是目前儿童患者中应用最广的胰岛素制剂。与速效胰岛素类似物相比，短效胰岛素吸收入血的速度相对缓慢，必须在进餐前30-45min注射，以使胰岛素的吸收峰与餐后碳水化合物的吸收峰相吻合。3737.胰岛素的种类和剂型 中效胰岛素（NPH）：NPH 因在皮下吸收缓慢较短效胰岛素具有更长的作用时间。NPH一般需每天注射2次。由于NPH的吸收峰值出现在注射后5-7h，为降低夜间低血糖发生风险，单用NPH时应尽量在睡前给药3838.胰岛素的种类和剂型 长长效胰效胰岛岛素及其素及其类类似物：似物：长长效胰效胰岛岛素及其素及其类类似物包括似物包括动动物物长长效胰效胰岛岛素与素与长长效胰效胰岛岛素素类类似似物。物。长长效胰效胰岛岛素素类类似物能似物能够够更好地模更好地模拟拟生理生理性基性基础础胰胰岛岛素分泌，素分泌，较较中效胰中效胰岛岛素日素日间变间变异异性更小，低血糖性更小，低血糖发发生率更低。目前常用的生率更低。目前常用的长长效人胰效人胰岛岛素素类类似物有甘精胰似物有甘精胰岛岛素和地特胰素和地特胰岛岛素，通常每天注射一次以达到素，通常每天注射一次以达到稳稳定的基定的基础础胰胰岛岛素水平。部分使用地特胰素水平。部分使用地特胰岛岛素的患者，由素的患者，由于其作用于其作用时间时间相相对较对较短，可能会需要注射短，可能会需要注射2 2次次长长效胰效胰岛岛素。素。对对儿童患者，甘精胰儿童患者，甘精胰岛岛素已素已在欧洲在欧洲获获批可用于批可用于2 2周周岁岁以上儿童，但在国以上儿童，但在国内建内建议议用于用于1010周周岁岁以上患者；地特胰以上患者；地特胰岛岛素在素在国内已国内已获获批可用于批可用于6 6岁岁以上的儿童。以上的儿童。3939.胰岛素治疗方案的选择n n胰岛素的治疗方案应尽可能模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分 的补充。方案的制定和执行要根据病情，同时兼顾患者及家人的经济情况、生活方式和个人选择。4040.胰岛素治疗方案的选择n n1.1.强强化胰化胰岛岛素治素治疗疗方案方案n n推荐所有的推荐所有的T1DMT1DM患者采用患者采用强强化胰化胰岛岛素治素治疗疗方案。方案。DCCTDCCT研究及其后研究及其后续续的的研究研究证实证实：通：通过强过强化胰化胰岛岛素治素治疗疗，控，控制体重和自我管理教育等方式，可以制体重和自我管理教育等方式，可以降低患者多种慢性并降低患者多种慢性并发发症的症的发发生。随生。随机机临临床床试验试验也也显显示基示基础础加餐加餐时时胰胰岛岛素素或持或持续续皮下胰皮下胰岛岛素素输输注方案比每天注方案比每天2 2次次预预混胰混胰岛岛素治素治疗疗方案的血糖控制水方案的血糖控制水平更好，低血糖平更好，低血糖发发生的机会更少。生的机会更少。4141.胰岛素治疗方案的选择n n1）基础加餐时胰岛素治疗:也称每天多次胰岛素注射方案（multiple dose insulin injections,MDI），是目前T1DM患者最常用的强化方案。根据正常人的胰岛素分泌模式，一般三餐前用短效胰岛素或胰岛素类似物，睡前用中效（有些患者需要早餐前也注射一次）或长效胰岛素或其类似物。4242.胰岛素治疗方案的选择n n2 2）持）持续续皮下胰皮下胰岛岛素素输输注注(CSII):(CSII):也称胰也称胰岛岛素素泵泵治治疗疗，是采用人工智能控制的胰，是采用人工智能控制的胰岛岛素素输输入入装置，通装置，通过过持持续续皮下皮下输输注胰注胰岛岛素的方式，模素的方式，模拟拟胰胰岛岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一种胰的一种胰岛岛素治素治疗疗方法。方法。CSIICSII更有利于更有利于HbA1cHbA1c控制和生活控制和生活质质量的提高，减少量的提高，减少严严重低重低血