陈玲-结核感染T细胞检测在结核病潜伏感染中的临床应用.ppt

结核感染T细胞检测在结核病结核病/潜伏感染中的临床应用潜伏感染中的临床应用遵遵义医学院附属医院呼吸二科医学院附属医院呼吸二科陈 玲玲2015.07.10 遵遵义内容123结核病的诊断技术与结核病的诊断技术与IGRAIGRA检测检测 IGRA IGRA的临床应用的临床应用流行病学流行病学流行病学n 全球：全球：2020亿人感染结核分枝杆菌亿人感染结核分枝杆菌 每年新发病每年新发病例达例达80010008001000万万 每年死亡人数每年死亡人数300300万万 每年新发病例仅冰山一角每年新发病例仅冰山一角n 我国我国：5.55.5亿人感染结核分枝杆菌亿人感染结核分枝杆菌n 潜伏感染是活动结核的潜伏感染是活动结核的“后备库后备库”减少减少活动性结核病活动性结核病新发病例需要控制新发病例需要控制潜伏感染潜伏感染WHOWHO：在：在2020亿人中逐步消除大量存在的潜伏性感染亿人中逐步消除大量存在的潜伏性感染20亿900万万300万万2012 International travel award from the Bill&Melinda Gates Foundation结核分枝杆菌的四性：结核分枝杆菌的四性：潜伏性（潜伏性（Latency)Latency)持留性（持留性（persistence)persistence)休眠性（休眠性（dormancy)dormancy)耐药性耐药性 （resistance)resistance)193 participants from 39 countries 20120513-18,非洲乌干达，坎帕拉非洲乌干达，坎帕拉国家“十二五”科技重大专项感染与免疫 1882年年 柯赫：柯赫：细菌不是结核病的全部病因细菌不是结核病的全部病因“一旦感染，一旦感染，终生感染生感染”结核病结核病发生发生、发展发展和和转归转归与机体的与机体的免疫状态免疫状态密切相关密切相关潜伏感染的再认识WHO 2014WHO 2014年年结核潜伏感染管理指南结核潜伏感染管理指南：潜伏感染：潜伏感染：结核分技杆菌刺激人体后出现的结核分技杆菌刺激人体后出现的持续免疫反应持续免疫反应，但没有活动性结核临床依据的但没有活动性结核临床依据的一种状态一种状态。结核感染的演变过程：结核感染的演变过程：感染感染-不形成病灶不形成病灶-潜伏感染潜伏感染 感染感染-病灶形成病灶形成-自愈自愈-潜伏感染潜伏感染 感染感染-病灶形成病灶形成-治愈治愈-潜伏感染潜伏感染问题：问题：1.1.如何诊断如何诊断？2.2.如何区别潜伏与活动？如何区别潜伏与活动？内容123结核病的诊断技术与结核病的诊断技术与IGRAIGRA检测检测 IGRA IGRA的临床应用的临床应用流行病学流行病学结核病常规诊断技术 o病史和症状病史和症状/体征体征o影像学检查影像学检查o病原学检查病原学检查o结核菌素皮肤试验（结核菌素皮肤试验（TSTTST）o-干扰素释放试验（干扰素释放试验（IGRAIGRA）o支气管镜检查支气管镜检查结核分枝杆菌潜伏感染的诊断方法 结核皮肤试验（结核皮肤试验（Tuberculin skin test,Tuberculin skin test,TSTTST):PPD:PPD 重症结核、免疫下降、重症结核、免疫下降、HIVHIV、激素等检测水平低下；、激素等检测水平低下；不能区分不能区分BCGBCG 接种和环境分枝杆菌感染，假阳性率高；接种和环境分枝杆菌感染，假阳性率高；阳性率阳性率30-45%30-45%。TSTTST阳性可能是阳性可能是远期远期感染。感染。-干扰素释放试验（干扰素释放试验（Interferon Gamma Release AssaysInterferon Gamma Release Assays，IGRAIGRA）,检测检测效应效应T T淋巴细胞，淋巴细胞，统称统称结核感染结核感染T T细胞检测细胞检测，区别区别BCGBCG接种接种和和大多数大多数非结核分枝杆菌感染；敏感性非结核分枝杆菌感染；敏感性/特异特异度度70-95%70-95%；成年人；成年人IGRAIGRA对对近期近期感染有优势。感染有优势。诊断结核潜伏感染的一种新技术。诊断结核潜伏感染的一种新技术。IGRA国内外现状20112011年以前，全球只有澳大利亚和英国年以前，全球只有澳大利亚和英国两种两种 干扰素释放试验试剂盒被批准用于临床检测。干扰素释放试验试剂盒被批准用于临床检测。美国、英国、加拿大：将美国、英国、加拿大：将IGRAIGRA全面替代全面替代TSTTST20122012年卫生部将年卫生部将“结核感染结核感染T T细胞检测细胞检测”增补为增补为 临床检验项目。临床检验项目。我院：我院：20132013年年3 3月在省内率先开展。月在省内率先开展。IGRA检测原理原理：初次感染结核菌后体内会存在初次感染结核菌后体内会存在致敏致敏的淋巴细胞；的淋巴细胞；再次接触结核分技杆菌抗原（再次接触结核分技杆菌抗原（ESA-6ESA-6、CFP-10CFP-10）时，时，致敏致敏淋巴细胞活化为淋巴细胞活化为效应效应性淋巴细胞，释性淋巴细胞，释 放放干扰素；干扰素；干扰素的水平可以作为诊断潜伏感染的指标。干扰素的水平可以作为诊断潜伏感染的指标。IGRAs阳性可能是阳性可能是近期近期感染。感染。体液免疫和细胞免疫的过程 IGRA检测方法两种两种IGRAsIGRAs：统称统称“结核感染结核感染T T细胞检测细胞检测”酶联免疫吸附试验（酶联免疫吸附试验（ELISAELISA）:对对全血全血中致敏中致敏T T细胞再次受到细胞再次受到结核特异性抗原刺激后所释放的结核特异性抗原刺激后所释放的IFN-YIFN-Y水平进行检测水平进行检测。酶联免疫斑点技术（酶联免疫斑点技术（ELISPOTELISPOT）:在特异性抗原刺激下，在特异性抗原刺激下，测定测定外周血单个核细胞外周血单个核细胞中能释放中能释放IFN-yIFN-y的效应的效应T T细胞数量。细胞数量。试剂盒包括：盒包括：T-SPOT-TB（酶联免疫斑点免疫斑点试验）QFT-GIT（QuantiFERON-TB GOLD In Tube)TB-IGRA（酶联免疫吸附）免疫吸附）A.TB-IGRA 标本要求血血:肝素抗凝血（肝素抗凝血（5ml5ml绿头管抽绿头管抽1 1管）管）成人成人4-6ml;4-6ml;儿童儿童2-3ml2-3ml 常温送检（不可冰浴、冰冻）常温送检（不可冰浴、冰冻）4h 4h内送达实验室内送达实验室 注意：输血及注意：输血及PET-CTPET-CT（2 2周后）周后）浆膜腔积液样本（浆膜腔积液样本（胸水，腹水，脑积液胸水，腹水，脑积液,心包积液等心包积液等）：）：50ml50ml离心管（无菌）加离心管（无菌）加0.2ml0.2ml肝素抗凝剂肝素抗凝剂 与血标本同时送检。与血标本同时送检。酶联免疫斑点试验（T-SPOT-TB）血标本：血标本：（ESA-6ESA-6）（CFP-10CFP-10）酶联免疫斑点试验（T-SPOT-TB）血液血液胸水胸水胸腔积液中胸腔积液中IFN-水平显著高于外周血（水平显著高于外周血（4倍）倍）阴性对照阴性对照 A抗原抗原 B抗原抗原 阳性对照阳性对照酶联免疫吸附（TB-IGRA）质量标准质量标准每个样本均设有阳性及每个样本均设有阳性及空白对照空白对照每批检测用标准品制作每批检测用标准品制作标准曲线标准曲线ELISPOT检测结核分枝杆菌感染检测结核分枝杆菌感染组别组别总例数总例数临床诊断结核临床诊断结核结核潜伏感染情况结核潜伏感染情况结核感染情况结核感染情况感染人数感染人数感染率感染率感染人数感染人数感染率感染率监狱人员监狱人员92920 0606065.22%65.22%606065.22%65.22%医务人员医务人员23230 06 626.09%26.09%6 626.09%26.09%涂阳患者涂阳患者4 44 40 00.00%0.00%4 4100.00%100.00%其它肺病其它肺病1 10 00 00.00%0.00%0 00.00%0.00%总总 数数1201204 4676755.83%55.83%707059.17%59.17%T-SPOT-TB在筛查结核潜伏感染人群中的应用价值在筛查结核潜伏感染人群中的应用价值ELISA检测结核分枝杆菌感染检测结核分枝杆菌感染组别组别总例数总例数临床诊断结核临床诊断结核结核潜伏感染情况结核潜伏感染情况结核感染情况结核感染情况感染人数感染人数感染率感染率感染人数感染人数感染率感染率监狱人员监狱人员2142146 613013060.75%60.75%13613663.55%63.55%医务人员医务人员87870 0262629.89%29.89%262629.89%29.89%涂阳患者涂阳患者262626260 00.00%0.00%2626100.00%100.00%其它肺病其它肺病9 90 00 00.00%0.00%0 00.00%0.00%总总 数数336336323215615646.73%46.73%18818856.25%56.25%TB-IGRA在筛查结核潜伏感染人群中的应用价值在筛查结核潜伏感染人群中的应用价值安全性与有效性安全性：无风险，无并发症及不良反应。有效性：特异性好，不受卡介苗（BCG）接种影响；灵敏度高，几乎不受个体免疫功能低下影响；国内临床数据：灵敏度95.3%；特异性94.1%；阳性预测值95.4%；阴性预测值93.9%减少医疗纠纷。快速，24小时报告结果内容123结核病的诊断技术与结核病的诊断技术与IGRAIGRA检测检测 IGRAIGRA的临床应用的临床应用流行病学流行病学IGRA的临床应用诊断结核分枝杆菌潜伏感染；对疑似结核病患者具有辅助诊断作用，尤其临床高度怀疑结核病，但缺乏细菌学/病理学证据；阴性结果有较好的鉴别诊断价值：肺炎、肺癌、不明原因胸腹腔积液/心包积液/脑积液等鉴别诊断；原因不明发热（FUO）患者的结核感染排筛；特殊与高危人群结核病的筛查。不能区分不能区分结核活动性与潜伏感染结核活动性与潜伏感染。TST皮皮试试IGRAs检测检测临临床意床意义义建建议议+即便是即便是结结核感染低危因素核感染低危因素人群，仍人群，仍应怀应怀疑疑结结核感染核感染按按结结核潜伏感染核潜伏感染处处理理+-假阳性可能性大假阳性可能性大（BCG接种）接种）结结核分枝杆菌感染可能性大，核分枝杆菌感染可能性大，建建议暂时议暂时不不给药给药物治物治疗疗，增加随增加随诊诊。-+常出常出现现在在HIV感染感染或免疫抑制者或免疫抑制者需需结结合合临临床症状，如床症状，如怀怀疑疑结结核分枝杆菌的感染，按核分枝杆菌的感染，按结结核核潜伏感染潜伏感染处处理理-基本不考基本不考虑结虑结核分枝杆菌核分枝杆菌感染感染除非高度除非高度怀怀疑患者疑患者细细胞免疫胞免疫被被强强烈抑制，否烈抑制，否则则不考不考虑虑抗抗结结核分枝杆菌治核分枝杆菌治疗疗，必要，必要时时8-10周后再次随周后再次随访访。注：以上数据注：以上数据仅仅限于抗酸杆菌培养阴性且限于抗酸杆菌培养阴性且临临床不能排除床不能排除结结核分枝杆菌感染的患者。核分枝杆菌感染的患者。IGRA的临床应用：的临床应用：诊断潜伏感染断潜伏感染IGRA的临床应用：辅助诊断结核病对疑似结核病患者具有辅助诊断作用，尤其临床高度怀疑结核病，但缺乏细菌学/病理学证据。2015-05-252013-12-082013-12-162014-03-182013-12-16病例一：病例一：女，女，26岁，因，因“早孕早孕2月，少月，少许阴道阴道流血流血2天天”于于2013-12-03入院；入院；入院入院18小小时出出现发热，体温最高达，体温最高达39.6，行，行头孢呋辛皮辛皮试阳性，交待阳性，交待后拒后拒绝使用其他抗生素；使用其他抗生素；2013-12-06出出现阴道流液，找到羊阴道流液，找到羊齿状状结晶，考晶，考虑难免流免流产，放弃保胎；，放弃保胎；2013-12-07 排出死排出死婴，仍高，仍高热；TB-IGRA（+）；）；2013-12-20病理病理诊断：断：子子宫内膜内膜结核核；HRZE/Lfx抗抗结核核药物治物治疗18月。月。IGRA的临床应用：鉴别诊断阴性结果有较好的鉴别诊断价值：肺炎、肺癌、不明原因胸腹腔积液/心包积液/脑积液等鉴别诊断。病例二：男，病例二：男，60岁，因，因“间断断发热1年，加重年，加重2月月”入院。入院。午后低午后低热为主，最高体温主，最高体温40.2，伴畏寒、咳嗽、白痰。，伴畏寒、咳嗽、白痰。胸部胸部CT：双肺感染伴多：双肺感染伴多发结节，双，双侧胸腔少量胸腔少量积液与胸膜增厚。液与胸膜增厚。常常规检查（-），），T-SPOT（-），），曾予曾予“泰能泰能+万古霉素万古霉素+伏立康伏立康唑”抗感染治抗感染治疗症状无症状无缓解。解。肺部弥漫性大肺部弥漫性大B淋巴淋巴细胞瘤胞瘤IGRA的临床应用：发热原因排筛原因不明发热（FUO）患者的结核感染排筛；定义定义：发热持续：发热持续2 23 3周以上，体温几度超过周以上，体温几度超过38.5 38.5，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验 室检查不能明确诊断者。室检查不能明确诊断者。80%510%病因病因：感染：感染 肿瘤性疾病肿瘤性疾病 结缔组织病结缔组织病 最终诊断不明者最终诊断不明者IGRA的临床应用：特殊人群常规筛查特殊人群特殊人群结结核病的核病的筛查筛查：HIVHIV患者；患者；与活动性结核病患者密切接触的青少年和儿童（包括在与活动性结核病患者密切接触的青少年和儿童（包括在 密闭环境中集体生活的学生人群）；密闭环境中集体生活的学生人群）；试管婴儿术前；试管婴儿术前；血液透析患者；血液透析患者；器官移植或骨髓移植前；器官移植或骨髓移植前；尘肺患者尘肺患者IGRA的临床应用：高危人群必要时筛查高危人群结核病的筛查：监狱服刑者；监狱服刑者；结核病专业健康工作者；结核病专业健康工作者；无家可归者；无家可归者；静脉吸毒人员；静脉吸毒人员；IGRA的临床应用：假阳性o操作过程中的污染：增加干扰素的分泌；o少数非结核分枝杆菌感染（堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌、戈登分枝杆菌、苏氏分枝杆菌）o近期输血等。IGRA的临床应用：假阴性o感染感染阶段不同（段不同（窗口期窗口期）o少数免疫系少数免疫系统功能不全、功能不全、基基础疾病的情况，如艾滋病疾病的情况，如艾滋病患者、患者、肿瘤患者、瘤患者、婴幼儿等幼儿等o特殊肺外特殊肺外结核：核：结脑灵敏度相灵敏度相对较低低o实验非正常操作：非正常操作：细胞胞计数不数不够等等o样本：不正确保存与运本：不正确保存与运输、温度、存放、温度、存放时间、溶血等、溶血等IGRA的临床应用：年龄特征儿童：儿童结核的诊断目前仍基于儿童：儿童结核的诊断目前仍基于TSTTST；小于小于5 5岁的儿岁的儿童，童，TSTTST和和IGRAIGRA的诊断价值无差异。的诊断价值无差异。中青年（中青年（16-5916-59岁）：岁）：IGRAIGRA对于新近感染比对于新近感染比TSTTST更具更具有优势，对结核病的鉴别具有较大意义。有优势，对结核病的鉴别具有较大意义。老年人：敏感性老年人：敏感性/特异性均显著低于中青年。特异性均显著低于中青年。总之，总之，IGRA在临床上已经成为诊断结核病在临床上已经成为诊断结核病/潜伏感染的重要手段之一。潜伏感染的重要手段之一。谢谢！Thank you for your attention!