压力性损伤的预防与护理修改版-[自动保存]-PPT课件.pptx

压压力性力性损伤损伤的的预预防与防与护护理理 石家庄市第一医院石家庄市第一医院ICU-范范东杰杰121.NPUAP压疮更新内容及概念2.2.为什么什么要要关注关注压力性力性损伤3.3.压力性力性损伤的形成与的形成与诱因因4.4.压力性力性损伤各期特点及治各期特点及治疗原原则5.5.压力性力性损伤如何如何预防与防与护理理6.6.压力性力性损伤病例病例书写与上写与上报流程流程7.7.目前我科存在目前我科存在的的压力性力性损伤护理理问题3NPUAP宣布将术语压力性溃疡（压疮）改为压力性损伤并对其分期进行更新美国压疮顾问小组（NPUAP）是个多学科小组的压力性损伤专家团队。NPUAP作为个权威机构，通过公共政策、教育和研究来预防和治疗压力性损伤，旨在改善患者压力性损伤的预后。4除了除了压力性力性损伤术语发生生变化，先前化，先前压疮分期系分期系统中所用的中所用的罗马数字数字由由阿拉伯数字阿拉伯数字代替。先前分期系代替。先前分期系统中的中的“可疑深部可疑深部组织损伤”中的中的“可疑可疑”一一词被去除。而被去除。而医医疗器械相关器械相关压力力损伤和和粘粘膜膜压力力损伤纳入入压力性力性损伤的范畴。的范畴。5压力性力性损伤：是：是发生皮肤和生皮肤和/或潜在皮下或潜在皮下软组织的局限性的局限性损伤，通，通常常发生在生在骨隆突骨隆突处或与或与医医疗或其他医或其他医疗器械有关器械有关的的损伤。该压力力性性损伤可表可表现为局部局部组织受受损但表皮完整或开放性但表皮完整或开放性溃疡并可能伴并可能伴有疼痛。有疼痛。剧烈和（或）烈和（或）长期的期的压力或力或压力力联合剪切力可合剪切力可导致致压力力性性损伤出出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受微环境、营养、灌注、合并症和软组织的条件的影响。6压力性力性损伤的的严重危害重危害 压力性力性损伤的的发病率病率压疮在在2 2个小个小时内即可形成，但治愈内即可形成，但治愈需要花需要花3 3至至5 5个月的个月的时间如不采用正确的如不采用正确的预防方法，只要存在防方法，只要存在发病因素，病因素，压力性力性损伤即可即可发生。生。发生生压疮的老年人的老年人较无无压疮的老年人，的老年人，死亡率增加死亡率增加4 4倍。如倍。如压疮不愈合，其不愈合，其死亡率增加死亡率增加6 6倍。倍。通常，在医院里，通常，在医院里，17%17%35%35%的老年患的老年患者在住院期者在住院期间患上患上压疮。其中，一半。其中，一半见于老年病科患者，另一半于老年病科患者，另一半见于于ICUICU病病房以及房以及术后患者后患者7压力性损伤的形成与诱因有哪些？8压力性力性损伤的的形成形成 局部局部组织因因长期受期受压力的力的压迫迫 局局部血管受部血管受压 血血流受阻，流受阻，细胞缺血胞缺血 组织供供应氧及氧及营养缺乏养缺乏 局局部的部的细胞坏死胞坏死溃疡局部高局部高压力力长期缺血期缺血压力性力性损伤9 外源性因外源性因素素压 力力摩擦力摩擦力剪切力剪切力潮潮 湿湿10垂直压力剪切力摩擦力损伤深层的皮肤造成皮肤缺血性损害损伤表皮11内源性因内源性因素素急性神经病变皮肤脆弱活动能力缺失营养不良 静止失禁 药物不良反应压力性力性损伤的的危危险因素因素121期期2期期3期期4期期不可分期不可分期深深部部组织损伤期期131期期压力性力性损伤：指：指压时不不变白白红斑斑局部局部组织表皮完整，出表皮完整，出现非非苍白性白性红斑，深肤色人群可能会出斑，深肤色人群可能会出现不同不同的表的表现。局部呈局部呈现的的红斑或感斑或感觉，温度或硬度，温度或硬度变化的存在可能会先于化的存在可能会先于视觉的的变化化。治治疗原原则:去除危去除危险因素因素减减压避免避免发展展14I I期期压疮防治目防治目标改善局部供血供氧。改善局部供血供氧。减少摩擦，减减少摩擦，减轻局部局部压力。力。吸收皮肤分泌物，保持皮肤的吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PHPH值。维持适宜温度。持适宜温度。可可选择敷料：敷料：赛肤肤润水胶体敷水胶体敷料料泡沫敷料泡沫敷料152期期压力性力性损伤：部分真皮：部分真皮层的的损失失部分真皮部分真皮层缺失。缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉口床是有活力的，基底面是粉红色或色或红色，潮湿，色，潮湿，可能会呈可能会呈现完整或破裂的血清性水泡完整或破裂的血清性水泡。该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用胶粘剂相关的皮肤损伤（MARSI)伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。治治疗原原则:保保护皮肤皮肤预防感染防感染162 2期期压力性力性损伤的的治治疗未破的小水疱（直径小于未破的小水疱（直径小于5mm5mm）：减少摩擦，防止破裂，促）：减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收水疱自行吸收大水疱（直径大于大水疱（直径大于5mm5mm）：可用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部皮肤，再）：可用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部皮肤，再用敷料包扎用敷料包扎 可可选择敷料：敷料：渗液渗液较少少时：水胶体敷料（透明：水胶体敷料（透明贴或或溃疡贴）渗液中等或渗液中等或较多多时：泡沫敷：泡沫敷料料+水胶体油水胶体油纱（或者藻酸（或者藻酸盐敷料）敷料）173期期压力性力性损伤：全：全层皮肤缺皮肤缺损全全层皮肤缺皮肤缺损，溃疡内可呈内可呈现脂肪以及出脂肪以及出现肉芽肉芽组织和外包（和外包（创面面边缘会会有卷有卷边）。可能呈）。可能呈现腐肉和腐肉和/或焦痂。或焦痂。损坏坏组织深部按解剖位置而异；脂肪深部按解剖位置而异；脂肪较多的部位可能会呈多的部位可能会呈现较深的深的创面。面。潜行和潜行和窦道也可能存在。道也可能存在。治治疗原原则:清清洁创面面 预防感染防感染，促促进愈合愈合184期期压力性力性损伤：全：全层皮肤和皮肤和组织的的损失失全全层皮肤和皮肤和组织的的损失，失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨骨或骨或骨。治治疗原原则:去除坏死去除坏死组织预防感染，促防感染，促进愈合愈合19不可分期的不可分期的压力性力性损伤：掩盖了全：掩盖了全层皮肤和皮肤和组织缺缺损全全层皮肤和皮肤和组织的缺的缺损因腐肉或焦痂掩盖了因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。一旦腐的程度。一旦腐肉和坏死肉和坏死组织去除后，将会呈去除后，将会呈现3期或期或4期期压力性力性损伤。在缺血性肢体。在缺血性肢体或脚后跟存在或脚后跟存在稳定焦痂（即干燥、附着、完整，无定焦痂（即干燥、附着、完整，无红斑或波斑或波动感）感）时不不应将焦痂去除。将焦痂去除。治治疗原原则:没有没有红、肿、浮、浮动 或渗出的或渗出的保留干痂。保留干痂。一旦出一旦出现红、肿、浮、浮动或渗出或渗出时清清创。必必须清清创后才后才能准确分期能准确分期20深部深部组织压力性力性损伤：持：持续的非的非苍白性深白性深红色、色、栗色或紫色栗色或紫色变色色 完整或非完整的皮肤局部出完整或非完整的皮肤局部出现持持续的深的深红色、栗色或紫色色、栗色或紫色变色或表皮分离后出色或表皮分离后出现深色深色伤口口床或充血水泡。在床或充血水泡。在发生生颜色改色改变前往往会有疼痛前往往会有疼痛和温度和温度变化。在深肤色人群中化。在深肤色人群中变色可能会有不同色可能会有不同。不能使用深部组织压力性损伤来描述血管性、创伤性、神经性伤口或皮肤病。21压力性力性损伤该如何如何预防与防与护理理22目前国目前国际上常用的上常用的评分方法有分方法有NortonNorton评估表估表WaterlowWaterlow压疮危危险度度评估卡估卡BradenBraden评估估表，表，总分分623分，分，1518低危低危 1314中危中危 12分高危分高危 9分极高危分极高危12分高危患者，填写分高危患者，填写压疮高危高危风险申申报单病情平病情平稳每周每周评估如有估如有病情病情变化随化随时评估，脱离估，脱离压疮高危高危风险时，及，及时填写填写转归。23压压压压力性力性力性力性损伤损伤损伤损伤的的的的预预预预防要点防要点防要点防要点1应考考虑限制卧床和限制坐椅的患者存在限制卧床和限制坐椅的患者存在压力性力性损伤风险。2通通过结构化的构化的风险评估方式估方式(譬如譬如Braden量表量表)尽早（入院后尽早（入院后8小小时之内）之内）确确认存在存在压力性力性损伤风险的患者。的患者。3在在评估中增加以下估中增加以下风险因素因素进一步完善一步完善评估估过程：程：A.皮肤脆弱皮肤脆弱B.已有的任已有的任疮C.因血管疾病、因血管疾病、何程度的何程度的压力性力性损伤，包括已，包括已经愈合或愈合或闭合的合的压糖尿病糖尿病或吸烟造成肢端血供受或吸烟造成肢端血供受损D.身体受身体受压区域疼痛区域疼痛4定期或当病情定期或当病情发生生变化化时重新重新评估估风险5根据根据风险领域而非整体域而非整体风险评估得分制估得分制定定护理理计划。譬如，如果划。譬如，如果风险来源于无来源于无法移法移动，则解决翻身、解决翻身、换体位和支撑面体位和支撑面的的问题。如果。如果风险来源于来源于营养不良，养不良，则解决解决营养养问题。A A、风险评风险评估估估估24B B、皮肤、皮肤、皮肤、皮肤护护理理理理1在入院在入院时尽早（尽早（8小小时之内）之内）检查全身皮肤全身皮肤2每天至少每天至少检查1次是否存在皮肤次是否存在皮肤压力性力性损伤迹象，尤其是指迹象，尤其是指压不不变白白红斑。斑。3评估估压力点力点，譬如，譬如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨转子、肘部和医子、肘部和医疗器械下方部位器械下方部位4当当检查深色皮肤深色皮肤时，应注意与注意与邻近皮肤相比肤色、皮肤温度和近皮肤相比肤色、皮肤温度和组织硬度的硬度的变化。化。润湿皮肤有湿皮肤有助于判助于判别肤色的肤色的变化。化。5每次失禁之后立即清洗皮肤。每次失禁之后立即清洗皮肤。6使用使用pH值不不伤皮肤的清皮肤的清洁用品用品7干性皮肤干性皮肤应每天使用皮肤保湿每天使用皮肤保湿剂8在在调整患者体位整患者体位时，避免，避免红斑区域或斑区域或压力性力性损伤区域受区域受压迫。迫。25C、营 养养1应考考虑住院患者因疾病或因住院患者因疾病或因诊断断检查需禁食而存在需禁食而存在营养不足和养不足和营养不良的养不良的风险。2使用有效可靠的使用有效可靠的筛选工具以判断工具以判断营养不良养不良风险，譬如，譬如简易易营养养评价法。价法。3将所有因将所有因营养不良而存在养不良而存在压力性力性损伤风险的患者的患者转诊至注册至注册饮食食/营养养师。4在用餐在用餐时协助患者增加助患者增加经口口摄入入饮食。食。5鼓励全部存在鼓励全部存在压力性力性损伤风险的患者的患者摄取充足的水分和均衡的膳食。取充足的水分和均衡的膳食。6每隔一段每隔一段时间评估体重估体重变化。化。7评估口服估口服摄入、入、肠内内摄入和外周静脉入和外周静脉摄入是否足量。入是否足量。8除非有禁忌，否除非有禁忌，否则应随口服随口服药品一起在两餐之品一起在两餐之间提供提供营养养补充品。充品。26D、调整体位和移整体位和移动1除非疾病状况或治除非疾病状况或治疗不允不允许，否，否则应给全部存在全部存在压力性力性损伤风险的患者翻身以及的患者翻身以及调整其体位。整其体位。2根据所使用的支撑面、皮肤承根据所使用的支撑面、皮肤承压性和个体患者的意愿性和个体患者的意愿选择翻身的翻身的频次。次。3应考考虑延延长夜夜间翻身的翻身的时间周期，以使睡眠不被打断。周期，以使睡眠不被打断。4将患者将患者调整整为30度度侧卧体位，并且用手判断患者骶骨是否离开床面。卧体位，并且用手判断患者骶骨是否离开床面。5避免在避免在调整个体患者体位整个体患者体位时压迫迫压力性力性损伤区域。区域。6确保足跟离开床面。确保足跟离开床面。7在在选择支撑面支撑面时，应考考虑无法移无法移动的程度、剪切力承受程度、皮肤湿度、灌注、患者体型和体重。的程度、剪切力承受程度、皮肤湿度、灌注、患者体型和体重。8当患者位于任何支撑面上当患者位于任何支撑面上时应持持续调整体位。整体位。9当使用皮肤微当使用皮肤微环境管理支撑面境管理支撑面时，应使用透气失禁使用透气失禁垫。10坐在椅子或坐在椅子或轮椅中的患者椅中的患者应使用减使用减压椅椅垫。11每小每小时改改变一次坐在椅子中的虚弱或无法移一次坐在椅子中的虚弱或无法移动的患者的体位。的患者的体位。12如果患者无法被移如果患者无法被移动或者床或者床头倾斜角超斜角超过30，应使用聚氨使用聚氨酯泡沫敷料泡沫敷料垫在骶骨部位。在骶骨部位。13足跟部足跟部溃疡高高险风患者患者应使用足跟减使用足跟减压设备或聚氨或聚氨酯泡沫敷料。泡沫敷料。14在医在医疗器械下方防置泡沫敷料或透气材料。器械下方防置泡沫敷料或透气材料。27E、患者教育、患者教育1、向患者及家属提供向患者及家属提供压力性力性损伤风险方面的教育。方面的教育。2、让患者及家属参与降低风险的干预措施。28补充充营养，保养，保证营养均衡养均衡确保患者喂食方式正确，提供足确保患者喂食方式正确，提供足够的能量、蛋白的能量、蛋白质、维生素和生素和营养养如有如有营养不良症状，养不良症状，对患者患者进行教育，并在餐行教育，并在餐间服用口服服用口服营养养补充充剂定期定期检查患者的血白蛋白和血色素患者的血白蛋白和血色素不能不能进口口进食者，要保食者，要保证肠外外营养的养的供供给肠内内营养，防止腹泻，控制好速度和量必要养，防止腹泻，控制好速度和量必要时暂停或减量。停或减量。29勤翻身，每2-3小时改变姿势1保持床单元的清洁，干燥注意皮肤卫生2注意营养均衡3加强家属宣教，社会的支持4缓解压力,尽可能的减少或去除摩擦力和剪切力5 如何预防压力性损伤呢？30压力减除力减除 气垫床，双手能顺利伸到身体受压部位支持辅助物改变姿势移动病患活动病患关节 肢体正确的翻身技巧勿用拖拉模式31潮湿的潮湿的预预防措施防措施1.温水清洗会阴及肛周病擦干2.喷洒造口粉和皮肤保护膜3.用纯棉的布垫和皮肤接触4.用尿不湿 和透气性好的护理垫5.用氧气持续吹干 保持干燥清洁321.院前压疮；在住院前产生的压疮，也包括患者入院24小时内产生的压疮。责任护士评估后及时通知主管医生。与家属沟通签字，并上报护理管理系统填写皮肤压疮记录表采取相应的护理措施，需要会诊可申请皮肤管理小组协助换药。2.院内压疮：住院期间产生的压疮。即患者入院24小时后新发生的压疮。3.院内产生的压疮，主任护士上报，医院综合质量安全（不良）事件管理系统，填写院内发生压疮事件上报表并在24小时内电话通知护理部。4.院前和院内压疮，在患者出院时均进行评估并填写转归情况。5.凡是有压疮的患者必须在记录单中每班记录直到愈合。记录；部位、面积、分期、颜色、潜行及周围皮肤有无浸渍，渗夜量等。6.有敷料覆盖的，描述敷料覆盖，固定情况及有无渗出等。331、病情危重2、留置管路多，引流管对皮肤的影响3、被动体位4、循环衰竭导致的水电解质紊乱5、大量抗生素使用导致菌群失调6、大小便失禁漏尿对皮肤问题7、药物外渗对皮肤的影响8、约束带对人体肢体的影响9,气垫床气体不足或气体过足34压力性力性损伤重重在在预防。防。保保证各各项护理措施的有效落理措施的有效落实是关是关键。针对长期卧床期卧床的患的患者，有无者，有无压力性力性损伤的的发生，全体生，全体护理人理人员重重视是基是基础。要掌要掌握患握患者者发生生压力性力性损伤的的危危险因素，在因素，在临床床实施施针对性的性的护理措施。理措施。而病人的配合是手段，要做好患者及家属宣教工作，使各个而病人的配合是手段，要做好患者及家属宣教工作，使各个环节紧密相扣，密相扣，才能有效地防止才能有效地防止压力性力性损伤的的发生。生。减减轻患者肉体和精神上的患者肉体和精神上的痛苦痛苦，同，同时也避免了医也避免了医疗资源的浪源的浪费，提，提高患者高患者的生存的生存质量量。35压压力性力性损伤被被视为护护理品理品质管理管理的指的指标，而而护护理理品品质的提升，除的提升，除了在了在职教育外，照教育外，照顾病患人病患人员能落能落实于于临床才是最重要的，唯有床才是最重要的，唯有确确实执行行评估及估及预预防措施，才能防措施，才能达达到最大的到最大的效果。效果。36谢 谢！37