第十一章--慢性腹泻ppt课件.ppt

第十一章第十一章 慢性腹泻慢性腹泻 腹泻是一种常见症状，是指排便次数腹泻是一种常见症状，是指排便次数明显超过平日习惯的频率（明显超过平日习惯的频率（3次次/日），粪日），粪质稀薄，水分增加（含水量质稀薄，水分增加（含水量85），每），每日排便量超过日排便量超过200g，可伴有粘液、脓血，可伴有粘液、脓血，或含未消化食物。或含未消化食物。急性腹泻：病程在急性腹泻：病程在23周之内。周之内。慢性腹泻：病程超过慢性腹泻：病程超过4周。周。胃肠道水电解质的生理学胃肠道水电解质的生理学 正常人每正常人每正常人每正常人每2424小时约有小时约有小时约有小时约有9L9L水分和水分和水分和水分和 电解质进入小电解质进入小电解质进入小电解质进入小肠，其中肠，其中肠，其中肠，其中2L2L来自饮食，来自饮食，来自饮食，来自饮食，7L7L来自分泌的消化液来自分泌的消化液来自分泌的消化液来自分泌的消化液（唾液（唾液（唾液（唾液1.5L1.5L，胃液，胃液，胃液，胃液2.5L2.5L，胰液，胰液，胰液，胰液1.5L1.5L，胆汁，胆汁，胆汁，胆汁0.5L0.5L，小肠液小肠液小肠液小肠液1.0L1.0L）。小肠吸收）。小肠吸收）。小肠吸收）。小肠吸收9090的水分，仅有的水分，仅有的水分，仅有的水分，仅有1 12L2L排至结肠，结肠又吸收了其中排至结肠，结肠又吸收了其中排至结肠，结肠又吸收了其中排至结肠，结肠又吸收了其中9090的水分，的水分，的水分，的水分，最终仅有最终仅有最终仅有最终仅有100100200ml200ml水分随粪排出。如果水分水分随粪排出。如果水分水分随粪排出。如果水分水分随粪排出。如果水分的分泌和吸收发生紊乱，粪便中水分稍有增加即的分泌和吸收发生紊乱，粪便中水分稍有增加即的分泌和吸收发生紊乱，粪便中水分稍有增加即的分泌和吸收发生紊乱，粪便中水分稍有增加即可造成腹泻。可造成腹泻。可造成腹泻。可造成腹泻。腹泻的病理生理腹泻的病理生理一、渗透性腹泻一、渗透性腹泻 是由于肠腔内含有大量不能被吸收的是由于肠腔内含有大量不能被吸收的溶质，使肠腔内渗透压升高，大量液体被溶质，使肠腔内渗透压升高，大量液体被动进入肠腔而引起腹泻。动进入肠腔而引起腹泻。腹泻的病理生理腹泻的病理生理一、渗透性腹泻：病因一、渗透性腹泻：病因（一）高渗性药物（一）高渗性药物 泻药如硫酸镁；制酸药如氧化镁、氢泻药如硫酸镁；制酸药如氧化镁、氢氧化镁；脱水剂如甘露醇、山梨醇；降氨氧化镁；脱水剂如甘露醇、山梨醇；降氨药如乳果糖等。药如乳果糖等。腹泻的病理生理腹泻的病理生理一、渗透性腹泻：病因一、渗透性腹泻：病因（二）小肠对糖类吸收不良（二）小肠对糖类吸收不良 常见原因是食用糖的消化酶不足，以常见原因是食用糖的消化酶不足，以先天性乳糖酶缺乏最常见。先天性乳糖酶缺乏最常见。乳糖不耐受症（未消化的乳糖聚积，乳糖不耐受症（未消化的乳糖聚积，使肠内渗透压增高而吸收大量水分，引起使肠内渗透压增高而吸收大量水分，引起腹泻。腹泻。腹泻的病理生理腹泻的病理生理一、渗透性腹泻：特点一、渗透性腹泻：特点（一）禁食后腹泻停止或显著减轻；（一）禁食后腹泻停止或显著减轻；（二）粪便渗透压差扩大；（二）粪便渗透压差扩大；粪便渗透压差指粪便渗透压与粪便电解粪便渗透压差指粪便渗透压与粪便电解质摩尔浓度之差。质摩尔浓度之差。（三）粪便中含有大量未经消化或吸收的（三）粪便中含有大量未经消化或吸收的 药物或食物。药物或食物。腹泻的病理生理腹泻的病理生理二、分泌性腹泻：二、分泌性腹泻：肠粘膜上皮细胞电解质转运机制肠粘膜上皮细胞电解质转运机制 障碍，障碍，导致胃肠道水和电解质分泌过多或（及）导致胃肠道水和电解质分泌过多或（及）吸收受抑制而引起的腹泻。吸收受抑制而引起的腹泻。腹泻的病理生理腹泻的病理生理二、分泌性腹泻：二、分泌性腹泻：（一）外源性或内源性促分泌物刺激肠粘（一）外源性或内源性促分泌物刺激肠粘膜电解质分泌增加。膜电解质分泌增加。促分泌物：促分泌物：1、细菌肠毒素、细菌肠毒素 2、内源性促分泌物、内源性促分泌物 肽、胺、前列腺素、肽、胺、前列腺素、VIP、TNF等。等。3、内源性或外源性导泻物质。、内源性或外源性导泻物质。腹泻的病理生理腹泻的病理生理二、分泌性腹泻：二、分泌性腹泻：（二）先天性肠粘膜离子吸收缺陷（二）先天性肠粘膜离子吸收缺陷（三）广泛的肠粘膜病变：可导致肠上皮（三）广泛的肠粘膜病变：可导致肠上皮细胞水电解质分泌增多和吸收减少。细胞水电解质分泌增多和吸收减少。腹泻的病理生理腹泻的病理生理二、分泌性腹泻：特点二、分泌性腹泻：特点（一）禁食后腹泻仍然持续存在；（一）禁食后腹泻仍然持续存在；（二）粪便渗透压差一般小于（二）粪便渗透压差一般小于50mOsm/L、粪便粪便Na+90mmol/L;（三）肠粘膜组织学基本正常；（三）肠粘膜组织学基本正常；（四）粪呈水样、量大、无脓血。（四）粪呈水样、量大、无脓血。腹泻的病理生理腹泻的病理生理三、渗出性腹泻：炎症性腹泻三、渗出性腹泻：炎症性腹泻 是肠粘膜的完整性因炎症、溃疡等病变是肠粘膜的完整性因炎症、溃疡等病变而受到破坏，造成大量渗出引起的腹泻。而受到破坏，造成大量渗出引起的腹泻。分为感染性和非感染性两大类。分为感染性和非感染性两大类。腹泻的病理生理腹泻的病理生理三、渗出性腹泻：特点三、渗出性腹泻：特点（一）粪便含有渗出液和血。（一）粪便含有渗出液和血。（二）腹泻和全身症状、体征的严重程度（二）腹泻和全身症状、体征的严重程度 取决于肠受损程度。取决于肠受损程度。腹泻的病理生理腹泻的病理生理四、肠运动功能异常性腹泻四、肠运动功能异常性腹泻 肠动力过速的原因：肠动力过速的原因：（一）肠腔内容量增加引起反射性肠蠕动（一）肠腔内容量增加引起反射性肠蠕动 加快；加快；（二）某些促动力性激素或介质的释放；（二）某些促动力性激素或介质的释放；（三）支配肠运动的神经系统异常。（三）支配肠运动的神经系统异常。腹泻的病理生理腹泻的病理生理四、肠运动功能异常性腹泻四、肠运动功能异常性腹泻四、肠运动功能异常性腹泻四、肠运动功能异常性腹泻 临床中常引起此型腹泻的情况：临床中常引起此型腹泻的情况：临床中常引起此型腹泻的情况：临床中常引起此型腹泻的情况：（一）肠易激综合征（一）肠易激综合征（一）肠易激综合征（一）肠易激综合征（二）某些全身性疾病，如糖尿病性神经病、类（二）某些全身性疾病，如糖尿病性神经病、类（二）某些全身性疾病，如糖尿病性神经病、类（二）某些全身性疾病，如糖尿病性神经病、类 癌综合征、甲亢等。癌综合征、甲亢等。癌综合征、甲亢等。癌综合征、甲亢等。（三）外科手术后，如胃大部或全胃切除术后。（三）外科手术后，如胃大部或全胃切除术后。（三）外科手术后，如胃大部或全胃切除术后。（三）外科手术后，如胃大部或全胃切除术后。（四）腹腔或盆腔炎症（四）腹腔或盆腔炎症（四）腹腔或盆腔炎症（四）腹腔或盆腔炎症腹泻的病理生理腹泻的病理生理四、肠运动功能异常性腹泻：特点四、肠运动功能异常性腹泻：特点（一）粪便稀烂或水样，无渗出物和血；（一）粪便稀烂或水样，无渗出物和血；（二）腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛。（二）腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛。慢性腹泻的常见病因慢性腹泻的常见病因一、胃肠道疾病一、胃肠道疾病二、肝、胆道、胰腺疾病二、肝、胆道、胰腺疾病三、全身性疾病三、全身性疾病诊断诊断 腹泻的原发疾病或病因诊断主要须从病史、腹泻的原发疾病或病因诊断主要须从病史、腹泻的原发疾病或病因诊断主要须从病史、腹泻的原发疾病或病因诊断主要须从病史、症状、体征、常规化验特别是粪便检验中获得依症状、体征、常规化验特别是粪便检验中获得依症状、体征、常规化验特别是粪便检验中获得依症状、体征、常规化验特别是粪便检验中获得依据。如诊断仍不清楚，可进一步作据。如诊断仍不清楚，可进一步作据。如诊断仍不清楚，可进一步作据。如诊断仍不清楚，可进一步作X X线钡剂检查线钡剂检查线钡剂检查线钡剂检查和（或）直、结肠镜检查。如仍无明确结论，则和（或）直、结肠镜检查。如仍无明确结论，则和（或）直、结肠镜检查。如仍无明确结论，则和（或）直、结肠镜检查。如仍无明确结论，则需根据不同情况进一步检查。高度怀疑肠结核、需根据不同情况进一步检查。高度怀疑肠结核、需根据不同情况进一步检查。高度怀疑肠结核、需根据不同情况进一步检查。高度怀疑肠结核、肠阿米巴等疾病时，可在密切随访下进行诊断性肠阿米巴等疾病时，可在密切随访下进行诊断性肠阿米巴等疾病时，可在密切随访下进行诊断性肠阿米巴等疾病时，可在密切随访下进行诊断性治疗。治疗。治疗。治疗。诊断诊断一、实验室检查一、实验室检查（一）粪便检查（一）粪便检查（二）血液检查（二）血液检查（三）小肠吸收功能试验（三）小肠吸收功能试验（四）血浆胃肠多肽和介质测定：对于各（四）血浆胃肠多肽和介质测定：对于各 种种APUD肿瘤引起的分泌性腹泻有重要诊肿瘤引起的分泌性腹泻有重要诊断价值。断价值。诊断诊断二、器械检查二、器械检查二、器械检查二、器械检查（一）（一）（一）（一）B B超超超超 为无创性和无放射性检查方法，应优先采用。为无创性和无放射性检查方法，应优先采用。为无创性和无放射性检查方法，应优先采用。为无创性和无放射性检查方法，应优先采用。（二）（二）（二）（二）X X线检查线检查线检查线检查（三）内镜检查（三）内镜检查（三）内镜检查（三）内镜检查（四）小肠粘膜活检（四）小肠粘膜活检（四）小肠粘膜活检（四）小肠粘膜活检 某些寄生虫感染和弥漫性小肠粘膜病变，可经某些寄生虫感染和弥漫性小肠粘膜病变，可经某些寄生虫感染和弥漫性小肠粘膜病变，可经某些寄生虫感染和弥漫性小肠粘膜病变，可经口插入小肠活检管吸取小肠粘膜作病理检查以帮口插入小肠活检管吸取小肠粘膜作病理检查以帮口插入小肠活检管吸取小肠粘膜作病理检查以帮口插入小肠活检管吸取小肠粘膜作病理检查以帮助诊断。助诊断。助诊断。助诊断。治疗治疗 病因治疗和病因治疗和 对症治疗都很重要。在未对症治疗都很重要。在未明确病因之前，要慎重使用止泻药和止痛明确病因之前，要慎重使用止泻药和止痛药，以免药，以免 造成误诊耽误病情。造成误诊耽误病情。治疗治疗一、病因治疗一、病因治疗（一）抗感染（一）抗感染 复方新诺明、喹诺酮类适用于志贺菌复方新诺明、喹诺酮类适用于志贺菌属、沙门菌、弯曲杆菌、大肠杆菌等所致属、沙门菌、弯曲杆菌、大肠杆菌等所致腹泻。艰难梭菌感染可用甲硝唑或万古霉腹泻。艰难梭菌感染可用甲硝唑或万古霉素。肠结核应三联或四联抗结核治疗。阿素。肠结核应三联或四联抗结核治疗。阿米巴痢疾可选用甲硝唑。米巴痢疾可选用甲硝唑。治疗治疗一、病因治疗一、病因治疗一、病因治疗一、病因治疗（二）其他（二）其他（二）其他（二）其他 乳糖不耐受症不宜选用乳制品，成人乳糜泻乳糖不耐受症不宜选用乳制品，成人乳糜泻乳糖不耐受症不宜选用乳制品，成人乳糜泻乳糖不耐受症不宜选用乳制品，成人乳糜泻应禁食麦制品（包括大麦、小麦、燕麦和裸麦）。应禁食麦制品（包括大麦、小麦、燕麦和裸麦）。应禁食麦制品（包括大麦、小麦、燕麦和裸麦）。应禁食麦制品（包括大麦、小麦、燕麦和裸麦）。慢性胰腺炎应补充多种消化酶。因服药所致腹泻慢性胰腺炎应补充多种消化酶。因服药所致腹泻慢性胰腺炎应补充多种消化酶。因服药所致腹泻慢性胰腺炎应补充多种消化酶。因服药所致腹泻应及时停用有关药物。消化道肿瘤科手术切除或应及时停用有关药物。消化道肿瘤科手术切除或应及时停用有关药物。消化道肿瘤科手术切除或应及时停用有关药物。消化道肿瘤科手术切除或化疗。炎症性肠病可选用化疗。炎症性肠病可选用化疗。炎症性肠病可选用化疗。炎症性肠病可选用SASPSASP或或或或5-ASA5-ASA。治疗治疗二、对症治疗二、对症治疗（一）纠正水电解质平衡紊乱（一）纠正水电解质平衡紊乱 有脱水者应补充液体，轻症用口服补液，有脱水者应补充液体，轻症用口服补液，病情较重者应静脉补液。根据脱水的性质病情较重者应静脉补液。根据脱水的性质和血清电解质状况补充氯化钠、氯化钾。和血清电解质状况补充氯化钠、氯化钾。有酸碱平衡紊乱者亦应及时纠正。有酸碱平衡紊乱者亦应及时纠正。治疗治疗二、对症治疗二、对症治疗（二）纠正营养失衡（二）纠正营养失衡 根据病情可以补充维生素、氨基酸、脂根据病情可以补充维生素、氨基酸、脂肪乳剂等营养物质。有缺铁、缺钙者应及肪乳剂等营养物质。有缺铁、缺钙者应及时补充。时补充。治疗治疗二、对症治疗二、对症治疗（三）止泻药（三）止泻药（四）粘膜保护剂（四）粘膜保护剂 硫糖铝、思密达等有粘膜保护作用可用硫糖铝、思密达等有粘膜保护作用可用于感染性或非感染性腹泻，可口服亦可灌于感染性或非感染性腹泻，可口服亦可灌肠。肠。治疗治疗二、对症治疗二、对症治疗（五）微生态制剂（五）微生态制剂 可以调节肠道菌群，用于急性、慢性可以调节肠道菌群，用于急性、慢性腹泻。常用制剂有粪链球菌、双歧杆菌、腹泻。常用制剂有粪链球菌、双歧杆菌、嗜酸乳酸杆菌、酪酸菌等。嗜酸乳酸杆菌、酪酸菌等。治疗治疗二、对症治疗二、对症治疗（六）止痛剂（六）止痛剂 6542、阿托品、普鲁本辛等具有解、阿托品、普鲁本辛等具有解痉作用，但青光眼、前列腺肥大者慎用。痉作用，但青光眼、前列腺肥大者慎用。胃肠道选择性钙拮抗剂匹维溴胺等副反应胃肠道选择性钙拮抗剂匹维溴胺等副反应较少。较少。第十二章第十二章 慢性肝炎慢性肝炎 肝发生炎症及肝细胞坏死持续肝发生炎症及肝细胞坏死持续6个月以个月以上称为慢性肝炎。上称为慢性肝炎。病因学分类病因学分类一、慢性病毒感染一、慢性病毒感染 乙型、丙型、丁型肝炎乙型、丙型、丁型肝炎二、自身免疫二、自身免疫三、药物和毒物三、药物和毒物四、乙醇四、乙醇五、代谢障碍：肝豆状核变性等五、代谢障碍：肝豆状核变性等六、其他六、其他病理学分类病理学分类 根据组织学活动指数（根据组织学活动指数（HAI）肝脏病理）肝脏病理计分法来表示肝脏炎症活动度和纤维化程计分法来表示肝脏炎症活动度和纤维化程度：度：轻度：轻度：CPH、CLH及轻度及轻度CAH 中度：中度中度：中度CAH 重度：中度重度：中度CAH发病机制发病机制 HBV感染后主要通过机体对病毒的免感染后主要通过机体对病毒的免疫应答而导致肝细胞的损害。疫应答而导致肝细胞的损害。病理病理轻度：轻度：1、肝细胞变性，点、灶状坏死或凋亡小体；、肝细胞变性，点、灶状坏死或凋亡小体；2、汇管区有（无）炎症细胞浸润，扩大，、汇管区有（无）炎症细胞浸润，扩大，有或无局限性碎屑坏死；有或无局限性碎屑坏死；3、小叶结构完整。、小叶结构完整。病理病理中度：中度：1、汇管内炎症明显，伴中度碎屑坏死；、汇管内炎症明显，伴中度碎屑坏死；2、小叶内炎症严重，融合坏死或伴少数桥、小叶内炎症严重，融合坏死或伴少数桥 接坏死；接坏死；3、纤维间隔形成，小叶结构部分保存。、纤维间隔形成，小叶结构部分保存。病理病理重度：重度：1、汇管区炎症严重或伴中度碎屑坏死；、汇管区炎症严重或伴中度碎屑坏死；2、桥接坏死累及多数小叶；、桥接坏死累及多数小叶；3、大量纤维间隔，小叶结构紊乱，或形成、大量纤维间隔，小叶结构紊乱，或形成 早期肝硬化。早期肝硬化。临床表现临床表现 常见症状为乏力、全身不适、食欲减退、常见症状为乏力、全身不适、食欲减退、肝区不适或疼痛、腹胀、低热等。肝区不适或疼痛、腹胀、低热等。体征：面色晦暗，巩膜黄染、肝掌、蜘蛛体征：面色晦暗，巩膜黄染、肝掌、蜘蛛 痣。肝大，有压痛及叩痛。病情严痣。肝大，有压痛及叩痛。病情严 重者可有腹水、出血倾向及肝性脑重者可有腹水、出血倾向及肝性脑 病。病。临床表现临床表现肝外表现：皮疹、肝外表现：皮疹、关节炎关节炎、肾炎肾炎、胸膜炎、胸膜炎、结肠炎等。结肠炎等。实验室检查实验室检查血清学检查：可有贫血、白细胞、血小板血清学检查：可有贫血、白细胞、血小板 减少，凝血因子减少。减少，凝血因子减少。AST、ALT、胆红素升高；血清白蛋白、胆红素升高；血清白蛋白降低、球蛋白升高；凝血酶原时间延长。降低、球蛋白升高；凝血酶原时间延长。免疫学检查免疫学检查 血清中血清中HBsAg、抗、抗HBc持续阳性，活持续阳性，活动期抗动期抗HBcIgM可阳性。可阳性。病毒复制时，病毒复制时，HBV-DNA、DNA聚合酶聚合酶及及HBeAg常阳性。常阳性。免疫球蛋白常增高，特别是免疫球蛋白常增高，特别是IgG。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 确诊主要籍抗原、抗体测定。肝炎的诊确诊主要籍抗原、抗体测定。肝炎的诊断还必须依据流行病学资料、症状、体征断还必须依据流行病学资料、症状、体征和实验室检查等加以综合分析而确定，必和实验室检查等加以综合分析而确定，必要时可作肝穿刺病理检查。要时可作肝穿刺病理检查。治疗治疗 治疗原则以适当休息、合理营养为主，治疗原则以适当休息、合理营养为主，适当辅以药物，避免饮酒、过度劳累和使适当辅以药物，避免饮酒、过度劳累和使用对肝脏有损害的药物。用对肝脏有损害的药物。治疗治疗一、一般治疗一、一般治疗 活动期住院治疗，卧床休息，给予多活动期住院治疗，卧床休息，给予多种维生素，严禁饮酒。种维生素，严禁饮酒。治疗治疗二、抗病毒治疗二、抗病毒治疗（一）干扰素（一）干扰素 其作用机制在于阻断病毒繁殖和复制，其作用机制在于阻断病毒繁殖和复制，但不能进入宿主细胞直接杀灭病毒，停药但不能进入宿主细胞直接杀灭病毒，停药后易复发。后易复发。治疗治疗二、抗病毒治疗二、抗病毒治疗（二）拉米夫定（二）拉米夫定 拉米夫定是具有较强抑制拉米夫定是具有较强抑制HBV复制的复制的新一代核苷类药物。部分病人在延长治疗新一代核苷类药物。部分病人在延长治疗后出现后出现HBV变异株，对拉米夫定的敏感性变异株，对拉米夫定的敏感性降低，应考虑与其他抗病毒联合治疗。降低，应考虑与其他抗病毒联合治疗。不良反应较少。不良反应较少。治疗治疗二、抗病毒治疗二、抗病毒治疗（三）泛昔洛韦（三）泛昔洛韦 鸟苷类似物。可抑制鸟苷类似物。可抑制HBV-DNA的复制。的复制。（四）阿地福韦（四）阿地福韦 可显著减少血清可显著减少血清HBV-DNA的水平，对野的水平，对野生株及拉米夫定抵抗的变异株均有效。生株及拉米夫定抵抗的变异株均有效。治疗治疗三、护肝药物三、护肝药物 可适量补充多种维生素（复合维生素可适量补充多种维生素（复合维生素B、C、K等），以促进消化功能、提高食欲，等），以促进消化功能、提高食欲，对促进肝细胞的修复有一定作用。对促进肝细胞的修复有一定作用。水飞水飞蓟蓟素具有保护肝细胞膜的作用，素具有保护肝细胞膜的作用，多烯磷脂酰胆碱有保护肝细胞膜及多烯磷脂酰胆碱有保护肝细胞膜及DNA的的作用。作用。治疗治疗四、中医药四、中医药 中草药及其制剂对改善肝细胞功能及临中草药及其制剂对改善肝细胞功能及临床症状均有一定作用。其中以联苯双酯、床症状均有一定作用。其中以联苯双酯、精制垂盆草、肝炎灵等降酶效果最明显。精制垂盆草、肝炎灵等降酶效果最明显。预后预后 轻度患者预后较好，而中度以上者预后差。轻度患者预后较好，而中度以上者预后差。预防预防 重点在于防止通过血液和体液的传播，各种重点在于防止通过血液和体液的传播，各种重点在于防止通过血液和体液的传播，各种重点在于防止通过血液和体液的传播，各种医疗及预防医疗及预防医疗及预防医疗及预防 注射（包括皮肤试验、卡介苗接种等）注射（包括皮肤试验、卡介苗接种等）注射（包括皮肤试验、卡介苗接种等）注射（包括皮肤试验、卡介苗接种等）应实行一人一针一管，对带血清的应实行一人一针一管，对带血清的应实行一人一针一管，对带血清的应实行一人一针一管，对带血清的 污染物应严格污染物应严格污染物应严格污染物应严格消毒处理。透析病房应加强卫生管理。血液制品消毒处理。透析病房应加强卫生管理。血液制品消毒处理。透析病房应加强卫生管理。血液制品消毒处理。透析病房应加强卫生管理。血液制品应予严格检测，如应予严格检测，如应予严格检测，如应予严格检测，如HBVHBV标志阳性者，不得出售和标志阳性者，不得出售和标志阳性者，不得出售和标志阳性者，不得出售和使用。使用。使用。使用。婴幼儿、儿童及高危人群应接种乙肝疫苗。婴幼儿、儿童及高危人群应接种乙肝疫苗。婴幼儿、儿童及高危人群应接种乙肝疫苗。婴幼儿、儿童及高危人群应接种乙肝疫苗。