帕金森病血压管理专家共识（第二版）.pdf

指南与共识帕金森病血压管理专家共识(第二版)崔诗爽1,2*,张冬燕3*,陈先文4,王含5,陈伟6,承欧梅7,窦荣花8,黄清9,马莎1 0,沈岳飞1 1,商慧芳1 2,王华龙1 3,许顺良1 4,王训1 5,潘小玲1 6,吴琴咪1 7,王玉凯1 8,陈海波1 9,陈生弟1,李燕3,王刚11.上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科,上海2 0 0 0 2 5;2.上海交通大学医学院附属瑞金医院老年病科;3.上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压研究所;4.安徽医科大学第一附属医院神经内科;5.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经内科;6.上海交通大学医学院附属第九人民医院神经内科;7.重庆医科大学附属第一医院神经内科;8.河北省沧州中西医结合医院神经内科;9.南京医科大学附属南京医院神经内科;1 0.云南省第一人民医院,昆明理工大学附属医院神经内科;1 1.广西医科大学第一附属医院神经内科;1 2.四川大学华西医院神经内科;1 3.河北医科大学第一医院神经内科;1 4.山东大学第二医院神经内科;1 5.安徽中医药大学神经病学研究所附属医院神经内科;1 6.金华市中心医院神经内科;1 7.桐庐县中医院神经内科;1 8.广东省佛山市第一人民医院神经内科;1 9.北京医院神经内科、国家老年医学中心d o i:1 0.1 6 4 3 9/j.i s s n.1 6 7 3-7 2 4 5.2 0 2 3.0 9.0 0 3执笔:崔诗爽,张冬燕,李燕,王刚通信作者:王刚,E-m a i l:w g 1 1 4 2 4 r j h.c o m.c n李燕,E-m a i l:l i y a n s h c n 1 6 3.c o m(*作者具有同等贡献)随着临床实践及研究的进展,帕金森病(P a r k i n-s o nsd i s e a s e,P D)已经从局限于中枢神经系统的疾病范畴扩展为可累及全身多个系统的多系统疾病。其临床表现主要包括运动症状和非运动症状两大方面,其中以直立性低血压(体位性低血压,o r t h o s t a t i ch y p o-t e n s i o n,OH)为代表的血压异常,作为一种常见的非运动症状(n o n-m o t o rs y m p t o m s,NM S s),可发生在帕金森病病程的任一时间点,既与患者的自主神经功能异常息息相关,也与抗帕金森病药物应用的副作用密切有关,并成为严重影响患者生活质量的重要因素。多项研究发现,在帕金森病患者漫长的病程中,2 0%5 0%的患者会在不同时期出现血压异常的表现,主要包括OH、卧位高血压(s u p i n eh y p e r t e n s i o n,S H)以及餐后低血压(p o s t p r a n d i a lh y p o t e n s i o n,P P H)。此外,许多治疗帕金森 病运动症状 的药物会加 剧血 压 波动,并可直接导致患者出现跌倒、晕厥甚至猝死和脑卒中等严重不良事件。上述问题为临床上如何有效管理帕金森病患者带来了极大的困难和挑战。在国内多位知名运动障碍疾病专家及高血压专家紧密合作的基础上,结合自身临床实践经验及国内外最新进展,2 0 2 0年首次在国内推出了帕金森病血压管理的专家共识,系统总结了对帕金森病进行血压管理的临床处理原则及推荐建议,对如何诊断不同类型的血压异常进行了归类和推荐,并提出了针对性的干预策略。本次拟系统总结近2年关于帕金森病血压管理的研究进展,结合临床实践,在初版基础上进行更新和修订1,推出 帕金森 病 血 压 管 理 专 家 共 识(第 二 版)(注 册 号P R E P A R E-2 0 2 2 C N 6 3 6)。本共识干预措施有效性推荐类别和证据等级依据欧洲高血压协会(E u r o p e a nS o c i e t yo f H y p e r t e n s i o n,E S H)指 南 进 行 划 分2(表1)。表1 推荐强度及证据等级推荐强度 级:证据或专家高度一致的共识认为治疗有效/获益 级:对治疗有效/获益的证据不一致 a:倾向于认为该治疗有效/获益 b:该治疗有效/获益仍待考证 级:证据或专家高度一致的共识认为治疗无效,甚至有害证据等级 A级:证据来源于多个随机临床研究或高质量荟萃分析 B级:证据来源于单个随机或未随机分组的大样本临床研究 C级:证据来源于未经严格论证的专家意见,小样本或回顾性研究血压管理的原则和要求 非运动症状是降低帕金森病患者生活质量的重要原因3。血压异常作为帕金森病患者的一种非运动症状,在进行临床管理时必须要考虑到患者的整体状况,体现个体化、精准化的特点,以药物治疗为主,同时辅以必要的非药物疗法,以期使患者长期获益。总体而言,同帕金森病的治疗原则一样,血压管理的原则和目908中华高血压杂志 2 0 2 3年9月第3 1卷第9期 C h i nJH y p e r t e n s,S e p t e m b e r2 0 2 3,V o l.3 1N o.9标最终是立足于早期诊断、早期治疗,改善症状,消除诱因,提升生活质量4-5。血压管理的具体要求如下:(1)初诊时常规对帕金森病患者进行血压异常病史询问,了解患者有无血管疾病的危险因素及相关家族史,尤其是有无低血压、高血压以及头晕甚至晕厥事件发生,推荐采用问卷形式进行问询。(2)初诊时推荐常规筛查帕金森病患者正在用的所有药物,以发现可能对血压直接或间接影响的因素。(3)初诊及病程中对帕金森病患者进行常规血压评估监测,对于有血压异常病史的患者推荐2 4h动态血压 监 测(a m b u l a t o r yb l o o dp r e s s u r e m o n i t o r i n g,A B PM)6,并结合病史、查体,确定血压异常的类型予以对症干预。(4)病程中推荐帕金森病患者进行家庭血压监测(家庭血压监测方案举例:服用美多芭前血压、服用美多芭1h血压、餐前血压、餐后半小时、餐后1h血压等),包括晨起、餐后及服用抗帕金森病药物后;并及时与医师沟通,纳入调整抗帕金森病药物的整体方案中。(5)病程中调整抗帕金森病药物治疗方案时需要兼顾患者的血压状况及正在服用调控血压药物(如降/升压药物种类、剂量、疗效及不良反应)的相互影响7。(6)推荐神经内科和心血管科/高血压科、康复科医师 等 以 多 学 科 诊 疗 模 式(m u l t i p l ed i s c i p l i n a r yt e a m,MD T)对帕金森病患者血压的管理进行协作。血压异常的类型、处理原则及推荐建议 帕金森病常见的血压异常类型包括OH、S H以及P P H。此外,部分患者虽然未表现为明显异常,但存在2 4h节律异常:如反勺型等 血压昼夜节律采用夜间收缩压下降率表示,即(日间血压平均值-夜间血压平均值)/日间血压平均值1 0 0%,正常值为1 0%2 0%,称为勺型血压;若夜间血压下降率0,称为反勺型血压;若0夜间血压下降率1 0%,称为非勺型血压;若夜间血压下降率2 0%,称为超勺型血压8,也需要关注和处理。国内近期研究发现,在既往无异常血压病史的帕金森病患者中,接近2 5%可发生OH,有症状型OH的患病率约为1 8%,S H约为3 5%,其中1 0%患者出现二者并存的状况;2 4hA B P M显示,昼夜节律呈现反勺型的患者比例超过5 0%;反勺型血压昼夜节律与OH发生密切相关,2 4hA B PM对帕金森病患者血压管理具有显著的重要性9。1 O H1.1 诊断标准 患者在平卧休息至少1 5m i n后测得卧位血压,由仰卧位变成直立位或者倾斜试验6 0 后的3m i n之内测量立位血压,若收缩压下降2 0mmH g(1mmH g=0.1 3 3 k P a)或 者 舒 张 压 下 降1 0mmH g1 0,则可诊断为OH。1.2 机制 OH可分为神经源性OH(n e u r o g e n i co r-t h o s t a t i ch y p o t e n s i o n,n OH)和非神经源性OH 与药物相关(详见抗帕金森病药物相关的血压异常)或低血容量引起 两种病理生理亚型。n OH是一种涉及中枢及周围神经系统的更复杂的OH形式,与心源性原因或低血容量无关1 1-1 2。常见于包括帕金森病在内的神经退行性疾病1 3,也可见于由糖尿病等引起的小纤维神经病变1 4。在大多数n OH患者中,体位改变时外周去甲肾上腺素释放不足是一个常见的特征5。尸检组织学研究证实,帕金森病患者的心脏去甲肾上腺素能交感神经缺失1 5。1.3 流行病学 不同研究报道的患病率不同,可能系人口和方法学差异所致。6 5岁以上人群OH的总体患病率约2 0%1 6。一项纳入2 5项临床研究的荟萃分析报道帕金森病患者中约3 0%伴有OH1 7;另一项研究显示5 0%帕金森病患者符合上述2 0/1 0mmH g的诊断标准,其中约3 3%出现明显的OH症状1 8。OH的发生率与病程有关。在早期帕金森病中,OH的发生率仅3.8%,随访1 6月后O H的发生率增加7.6%1 9。1.4 临床处理原则及推荐建议1.4.1 OH的治疗目标并非将站立血压调整至正常水平,而是着重减轻症状负担,改善生活质量,减少死亡率及致残率2 0。(1)首先应寻找并去除加重因素。减少血容量的药物如利尿剂、扩血管药物如硝酸盐类药物、作用于神经血管接头阻断去甲肾上腺素释放的药物如受体阻断剂、中枢性2受体激动剂及三环类抗抑郁药都会加重OH及其症状。左旋多巴和多巴胺受体激动剂也会降低血压(见抗帕金森病药物相关血压异常),应当基于个人风险受益评估做出相应的剂量调整。(2)症状型OH可能无需治疗或局限于非药物治疗,患者应当注意减少或避免高糖饮食以及咖啡和酒精的摄入(因其具有利尿性而可能加剧血容量的减少);改变饮食习惯,少食多餐(一次大量进食会使血液大量聚集在外周内脏血管床导致P P H,应予以重视)。同时要保证2.02.5L/d的液体摄入,且建议在日常饮食中增加12g的盐分,以维持体内的水盐含量。可规律性地进行以坐位为主的体育锻炼,如收腹、交叉下肢以及划船运动,以增强患者血压调节的能力。(3)缓慢而平稳地改变体位,或在由坐位和卧位变为直立位之间稍有停留。便秘症状需要积极干预2 1,因为排便过程中的V a l s a l v a动作可能导致晕厥2 2。(4)加压疗法,包括弹力袜或弹性腹带,均可减轻018中华高血压杂志 2 0 2 3年9月第3 1卷第9期 C h i nJH y p e r t e n s,S e p t e m b e r2 0 2 3,V o l.3 1N o.9体位变化时的血压降低程度2 3-2 4。弹力袜可增加1 52 0mmH g的血压2 5,但运动症状严重患者可能穿戴困难,弹性腹带可作为替代性选择辅具。近期一项研究发现弹性腹带较弹力袜可更好地改善OH症状2 6。1.4.2 非药物治疗无法缓解症状时,应使用合适的药物干预 (1)糖皮质激素:氟氢可的松可增加肾脏对水钠的重吸收,从而增加血容量,激活机体对内源性儿茶酚胺的压力反应。但需注意该药可能加重S H,导致靶器官损害加重,此外还可造成低血钾和踝关节水肿。应用时应当注意增加高钾食物的摄入。一项随机双盲交叉的期试验显示,在治疗帕金森病引起的OH上氟氢可的松效果优于溴吡斯的明,氟氢可的松可显著提高舒张压而溴吡斯的明则无此效果,但OH症状评估(o r t h o s t a t i c h y p o t e n s i o n s y m p t o ma s s e s s m e n t,OH S A)以及OH日常活动量表(o r t h o s t a t i ch y p o t e n-s i o nd a i l ya c t i v i t ys c a l e,OHD A S)的得分未显著下降,提示对于OH的症状改善并不明显2 7。另一项纳入1 3例帕金森病伴OH患者的随机双盲交叉的期试验显示,氟氢可的松及多潘立酮均不能改善立卧位血压的降低,但可改善OH症状2 8。近期一项系统综述认为氟氢可的松可减轻血压降低2 9。氟氢可的松虽可增加外周卧位收缩压,但不会影响中心动脉压,而后者与心血管风险相关性更为密切2 7,3 0;但氟氢可的松可升高卧位血压,且增加全因住院率。推荐:氟氢可的松,最大用量0.2m g/(k gd),晨起顿服;需监测血钾和肾功能。(2)1受体激动剂:米多君可以有效升高站立位血压及卧位血压,合并S H者应避免使用,以避免S H导致脑出血的风险3 1。此药对心率没有影响,因其无法透过血脑屏障,故无中枢神经系统副作用。早期多个随机对照试验均发现米多君可显著提高n OH患者立位血压及改善n OH症状3 2-3 4。但早期的临床研究发现心血管自主功能受损严重的患者在使用米多君治疗时,站立位平均动脉血压不升反降,因此应用米多君应确保患者保留一定的自主神经反射功能3 5。一项纳入8 7例症状性OH患者的随机开放研究结果显示在改善OH症状方面,单用米多君效果最优,米多君与溴吡斯的明合用效果次之,单用溴吡斯的明也有效,但效果与前两组相比较差3 6。推荐:米多君,起始剂量推荐2.5m g,23次/d,根据药物疗效和耐受情况,可间隔3d增加一次剂量,最大单次剂量1 0m g,3次/d;为防止S H,不应在晚餐后或就寝前4h内服用;白天服用药物后不宜短时间(34h)内平卧。(3)去甲肾上腺素前体药物:屈昔多巴可在体内被芳香族氨基酸脱羧酶(a r o m a t i cL-a m i n oa c i dd e c a r-b o x y l a s e,AAA D)转化为去甲肾上腺素,从而改善交感神经系统去支 配化。大剂量卡 比 多 巴 可 以 抑 制AAA D,从而阻断屈昔多巴转化为去甲肾上腺素,应避免合用3 7。在一个纳入2项短期治疗(12周)和1项中期治疗(81 0周)的综合分析中,帕金森病合并症状性OH患者3 0 7例,其中1 5 0例给予屈昔多巴治疗,另外1 5 7例患者给予安慰剂对照,结果显示治疗组患者OH问 卷(o r t h o s t a t i ch y p o t e n s i o nq u e s t i o n n a i r e,OHQ),OH S A以及OHD A S的得分均显著降低,立位收缩压及舒张压均得到明显升高,OH引起的几乎所有症状包括跌倒均得到改善3 8。一项纳入9例帕金森病伴OH患者的研究,经步态/平衡仪分析,发现屈昔多巴可有效减轻帕金森病伴OH患者的姿势性摇摆,提示其对减少此类患者跌倒风险有帮助3 9。推荐:屈昔多巴,单次推荐剂量1 0 06 0 0 m g,3次/d,具体剂量根据症状进行调整,可从最小剂量1 0 0m g开始,每隔4 8h增加1 0 0m g,同时监测血压,至症状明显改善即可。(4)选择性去甲肾上腺素重摄取抑制剂:以托莫西汀为代表的去甲肾上腺素转运体阻断剂(N E Tb l o c k-e r s)可以减少神经血管接头去甲肾上腺素的清除。最早托莫西汀是一种用于治疗注意力缺陷的药物,但研究发现可以有效升高直立位血压。副作用包括食欲减退、口干、失眠、恶心呕吐,偶见严重肝炎发生。在一项纳入6 9例症状性OH患者的随机单盲交叉试验中,托莫西汀1 8m g与米多君治疗相比,坐位收缩压和舒张压无显著性差异,而站立位收缩压和舒张压在托莫西汀治疗组增幅更大,约7.5mmH g。该研究结果显示,托莫西汀较米多君可更好改善OH症状4 0。推荐:托莫西汀常用于治疗注意力缺陷,剂量较大,用于OH治疗时推荐用量不超过1 8m g/d。(5)胆碱酯酶抑制剂:以溴吡斯的明为代表的胆碱酯酶抑制剂,可以增强自主神经节突触的胆碱能神经递质传递。与其他药物相比,胆碱酯酶抑制剂对卧位血压的升高有限,但由于其效果仍依赖于自主神经功能,仅对轻微OH患者有效。在一项随机双盲对照交叉试验中,溴吡斯的明升压效果不如氟氢可的松,对外周舒张压提升无明显作用,现已不常用2 7。一项交叉双盲试验发现,单用嗅吡斯的明和米多君联合溴吡斯的明均可减少n OH患者的卧立位血压差,但米多君联合溴吡斯的明效果更好4 1。一项单盲交叉试验结果显示,单用溴吡斯的明或托莫西汀均无法改善OH及其症状,但两者合用则可起效4 2。一项纳入8 7例症状性OH患者的随机开放标签试验结果显示,单用米多君的效果优于米多君联合溴吡斯的明,提示后者118中华高血压杂志 2 0 2 3年9月第3 1卷第9期 C h i nJH y p e r t e n s,S e p t e m b e r2 0 2 3,V o l.3 1N o.9可能拮抗米多君的升压作用,而单用溴吡斯的明改善OH症状的效果最差3 6。推荐:目前不推荐单用溴吡斯的明治疗OH,但可联合其他升压药使用,单次剂量6 0m g,3次/d。中医中药:针灸涌泉穴、神阙穴和血海穴,或配合某些中药如升压汤、生脉饮、黄芪口服液、参附注射液等具有温和持久的升压作用4 3-4 6,对帕金森病合并慢性低血压患者可能具有一定疗效,但迄今尚缺少临床试验证据。帕金森病患者体位性低血压的药物治疗推荐见表2。表2 帕金森病患者直立性低血压的药物治疗推荐药物类别药物名称治疗效果推荐类别 证据级别副作用糖皮质激素氟氢可的松可能获益但很可能有害4 7。2项随机双盲交叉临床试验2 7-2 8B加重卧位高血压;降低血钾水平1受体激动剂米多君很可能获益。4项随机双盲临床试验3 2-3 4,4 8和1项开放标签随机试验3 6A竖毛反应;尿潴留;卧位高血压去甲肾上腺素前体药物屈昔多巴高度可能获益。2项随机双盲临床试验4 9-5 1和1项开放标签随机试验5 2A卧位高血压;幻觉;头痛;恶心选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂托莫西汀很可能获益。1项病例报告5 3和1项 随机单盲交叉试验4 2B心动过速;便秘;恶心;呕吐;肝损伤胆碱酯酶抑制剂溴吡斯的明可能获益。2项随机双盲临床试验2 7,4 1,1项开放标签随机试验3 6,1项随机单盲交叉试验4 2 aA腹泻;恶心;呕吐;胃痉挛;出汗;泌涎增多中药升压汤可能获益。无随机双盲临床试验 bC未见报道生脉饮可能获益。无随机双盲临床试验 bC未见报道黄芪口服液可能获益。无随机双盲临床试验 bC未见报道参附可能获益。无随机双盲临床试验 bC未见报道2 S H2.1 诊断标准 目前就S H的诊断标准尚未有明确的定义。本共识推荐参照普通高血压的诊断标准来诊断:仰卧位休息至少5m i n后,三次非同日卧位诊室血压1 4 0/9 0mmH g1 2,或2 4hA B PM中清醒状态卧位血压(最少7个读数)平均值1 3 5/8 5mmH g,或夜间睡眠状态卧位血压(最少7个读数)平均值1 2 0/7 0mmH g2。在确诊为n OH的患者中,如果出现上述情况,则诊断为神经源性卧位高血压(n e u r o g e n i cs u p i n eh y p e r t e n s i o n,n S H)1 2。建议参照 欧美专家共 识使用以下 范围来定义n S H的严重程度:轻度n S H,收缩压1 4 0 1 5 9或舒张压9 09 9mmH g;中度n S H,收缩压1 6 01 7 9或舒张压1 0 01 0 9mmH g;重度n S H,收缩压1 8 0或舒张压1 1 0mmH g1 2。2.2 机制 S H可分为n S H和非n S H(血容量过多等导致),其中帕金森病患者中主要发生的是n S H。目前n S H的机制尚未完全清楚,认为中枢/周围性自主神经功能衰竭导致血浆去甲肾上腺素水平较低及循环血管阻力增加是S H的一个因素5 4。同时,不适当的盐皮质激素受体激活参与了自主神经功能衰竭的S H形 成。临 床 上n S H的 发 生 与n OH密 切 相关5 5-5 6,n S H上升的幅度与n OH下降幅度呈正相关(r=0.5 7,P1 8 0/1 1 0mmH g,则通常有使用降压药的指征6 0。2.4.2 非药物治疗 S H的非药物治疗以避免日间平卧位为最佳方案。如果患者需要休息,应使用倾斜座椅,双脚尽量着地,以减少回心血量。夜间休息可将床头抬高3 0 4 5。另外,一项概念验证研究表明,使用夜间局部被动热疗法(从2 2:0 0到早上6:0 0,在躯干下方放置一个3 8的水灌注加热垫),可有效降低夜间血压,最大收缩压可降低2 8mmH g6 1。2.4.3 药物治疗 S H的药物治疗推荐使用中短效降压药6 2。(1)肾素-血管紧张素系统抑制剂(r e n i n-a n g i o t e n-s i ns y s t e mi n h i b i t o r,R A S I):血管紧张素转换酶抑制药(a n g i o t e n s i n-c o n v e r t i n ge n z y m e i n h i b i t o r s,A C E I)和血管紧张素受体阻滞药(a n g i o t e n s i nr e c e p t o r i n h i b-i t o r,A R B)是 临 床 应 用 较 为 广 泛 的R A S I类 降 压药6 3。在一项纳入1 2例原发性自主神经功能障碍患者,包括7例多系统萎缩(m u l t i p l es y s t e ma t r o p h y,M S A)和5例单纯自主神经功能障碍(p u r ea u t o n o m i cf a i l u r e,P A F)和7名健康人群的对照研究中,5 0m g卡托普利可以显著降低自主神经功能障碍患者的平均动脉压,而对健康对照无明显影响6 4。一项纳入1 1例原发性自主神经功能障碍患者(5例M S A和6例P A F)和1 0名健康对照的随机双盲安慰剂对照试验结果显示,睡前服用5 0m g氯沙坦可在服药6h后大幅降低卧位收缩压(3 21 1)mmH g,P0.0 5,并且该药可减少夜间尿钠排泄,不加重n OH,适用于OH合并S H的患者,然而5 0m g卡托普利不能有效降低卧位血压6 5。推荐:氯沙坦,睡前服用,单次推荐剂量5 0m g,可根据药效和耐受性最大增加至1 0 0m g。(2)第三代受体阻滞剂及盐皮质激素受体拮抗剂:国外有报道奈必洛尔作为第三代受体阻滞剂,可以有效 降 低 患 者 夜 间 血 压6 6,并 且 不 会 加 重 晨 起OH,患者能够较好耐受。另外,选择性盐皮质激素受体拮抗剂依普利酮也可以有效降低夜间血压,并且不会加重晨起OH6 7。2 0 1 6年,美国食品药品监督管理局(F o o da n dD r u gA d m i n i s t r a t i o n,F D A)正式批准奈必洛尔(5m g/8 0m g规格)片剂上市,用于治疗高血压。2 0 0 2年,依普利酮获得F D A批准上市,但目前上述两种药物均未在国内上市。推荐:依普利酮,单次剂量5 0m g,睡前口服;奈必洛尔,单次剂量5m g,睡前口服。(3)2受体激动剂:可乐定是一种2受体激动剂,可以有效降低夜间血压,为避免加重晨起OH,应于前一天傍晚服用6 8。推荐:可乐定,傍晚服用,起始剂量7 5g,如效果不明显,可增加至1 5 0g。(4)钙通道阻滞剂:钙通道阻滞剂主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管、降低血压的作用。可以考虑使用短效钙通道阻滞剂,如硝苯地平片。硝苯地平片(睡前1 03 0m g口服)可引起整晚血压持续降低,给药4h后收缩压最大可降低3 7mmH g。尽管有上述降压效果,但它可诱发夜间尿钠排泄,并可加重第二天晨起OH的发生,这限制了其在S H中的应用。推荐:硝苯地平,单次剂量1 03 0m g,睡前口服。(5)硝酸甘油经皮贴剂:常作为辅助手 段治疗S H,应注意清晨须及时移除6 9。一项纳入了1 3例自主神经功能障碍患者的随机单盲对照试验比较了硝酸甘油经皮贴剂和口服硝苯地平对S H合并OH的疗效,与安慰剂对照相比,两者均可降低患者卧位收缩压(3 61 0),(3 79)mmH g),但口服硝苯地平会加重晨起OH症状,而硝酸甘油经皮贴剂若及时移除则无此效果7 0。推荐:硝酸甘油贴片,初始剂量为0.0 2 5m g/h,可根据药效和耐受性最大增加至0.2m g/h,睡前使用,起床前取下。帕金森病患者S H的药物治疗推荐见表3。表3 帕金森病患者卧位高血压(S H)的药物治疗推荐药物类别药物名称治疗效果推荐类别证据副作用血管紧张素受体阻滞药氯沙坦很可能获益。1项随机双盲临床试验6 5B头痛,血管性水肿,高钾血症2受体激动剂可乐定可能获益。无随机双盲临床试验aC淡漠,头晕,抑郁,便秘,恶心,呕吐,失眠受体阻滞剂奈必洛尔很可能获益。1项随机双盲临床试验6 6B未见报道选择性盐皮质激素受体拮抗剂依普利酮很可能获益。1项随机双盲临床试验6 5B高钾血症钙通道阻滞剂硝苯地平可能获益。无随机双盲临床试验aC头晕,面部潮红,踝部水肿,牙龈增生硝酸酯类硝酸甘油贴片可能获益。1项随机单盲临床试验aB头痛,恶心,眩晕,心率加快,皮肤过敏等318中华高血压杂志 2 0 2 3年9月第3 1卷第9期 C h i nJH y p e r t e n s,S e p t e m b e r2 0 2 3,V o l.3 1N o.93 P P H3.1 诊断标准 餐后2h内收缩压下降2 0mmH g,或在基线血压正常的情况下收缩压9 0mmH g。3.2 机制 尚未完全清楚,P P H常发生于老年人、2型糖尿 病 和 慢 性 神 经 系 统 疾 病(如 帕 金 森 病)患者7 1。在大多数情况下,P P H的病因不是单一的,而是多种因素参与7 2。作用机制包括代偿性交感神经激活受损7 3,餐后血管舒张多肽的释放,年龄相关的压力反射功能受损,内脏血液过度聚集以及胰岛素诱导的骨骼肌收缩功能下降、内脏血管舒张或压力反射受损等7 4-7 7。3.3 流行病学 帕金森病患者餐后血压较正常对照更易降低,在帕金森病合并OH患者中,约有5 2.8%同时存在P P H5 8。荟萃分析显示5 3.2%的帕金森病患者存在P P H7 8。此外,女性及合并便秘者更易出现P P H7 9。3.4 临床处理原则及推荐建议3.4.1 非药物治疗 对于P P H患者,非药物治疗是一种非常经济有效的治疗策略。患者应少食多餐,减少高碳水化合物摄入7 1,饭后尽量避免独自外出,以免发生意外。饮水可以减轻P P H的症状8 0,脱水可使患者易发生P P H。随着年龄的增长,肾脏的盐和水的储存减少,这使得老年人容易发生低血容量状态。同时,老年人经常限制盐的摄入,从而进一步导致循环血量减少。炎热的天气会因为出汗和皮肤血管扩张而进一步减少循环血量,因此必须确保易感人群摄入足够的液体。3.4.2 药物治疗 (1)咖啡因:咖啡因常被推荐作为有症状的P P H患者的一种简单而有效的治疗方法,研究发现,咖啡因具有升压作用,可减缓餐后血压的下降8 1,这种升压作用并不依赖于交感神经系统或肾素-血管紧张素系统的激活。因此,咖啡因可用于治疗由自主神经衰竭引起的P P H。(2)奥曲肽:生长抑素类似物奥曲肽已被证明可有效预防自主神经功能障碍患者的餐后血压降低7 5。在一项纳入了1 0例高血压患者和1 0名正常血压个体的随机双盲交叉对照研究中,于口服葡萄糖测试之前给予受试人员皮下注射安慰剂(0.9%生理盐水)和醋酸奥曲肽(5 0g)处理,结果显示,安慰剂处理组高血压患 者 口 服 葡 萄 糖 前 后 平 均 动 脉 压 下 降(1 51)mmH g,正常血压者血压下降(72)mmH g,而皮下注射奥曲肽处理使得两组受试人员血压改变不再显著,因此餐前给予皮下注射醋酸奥曲肽5 0g可能改善P P H状况8 2。然而奥曲肽治疗费用昂贵,需要频繁皮下注射,并可能引起腹泻。因此,这种方法应仅限于受影响最严重的有症状患者。奥曲肽预防P P H的机制尚未完全阐明,有研究证明奥曲肽可预防进食引起的内脏血流量增加,并可增加内脏血管和前臂血管阻力8 3。(3)-葡萄糖苷酶抑制剂(阿卡波糖、伏格列波糖):-葡萄糖苷酶抑制剂通过抑制小肠内-葡萄糖苷酶减少血管舒张性胃肠激素的释放,主要包括阿卡波糖和伏格列波糖。一项纳入1 3例P P H患者的临床试验研究结果显示,与安慰剂相比,阿卡波糖可有效减少餐后收缩压和舒张压的下降程度 分别为1 7mmH g(P=0.0 0 3)和9mmH g(P=0.0 0 1),表明1 0 0m g阿卡波糖可有效改善自主神经功能障碍患者P P H情况8 4。另一种-葡萄糖苷酶抑制剂伏格列波糖也被证明可以减缓M S A、帕金森病、糖尿病和老年患者的P P H8 5。1 1例P P H患者(4例帕金森病患者,5例M S A患者,1例糖尿病患者)在口服0.2m g伏格列波糖1 0m i n后,口 服7 5g葡 萄 糖 前 后 收 缩 压 降 低(2 1.01 3.0)mmH g,与未给予伏格列波糖(4 1.51 3.2)mmH g 相比,血压下降有所减少(P0.0 1),表明伏格列波糖可有效减少P P H的血压降低幅度8 5。(4)育亨宾:育亨宾是2肾上腺素受体抑制剂,可阻断突触前或突触后的2肾上腺素受体,促进外周交感神经末梢产生去甲肾上腺素,可用于治疗P P H8 6。推荐:咖啡因(单次2 5 0m g,餐前3 0m i n口服);奥曲肽(餐前即刻皮下注射,单次剂量0.0 5m g);阿卡波糖(餐前即刻服用,单次剂量5 01 0 0m g);伏格列波糖(餐前即刻口服,单次剂量0.2m g)。帕金森病患者P P H的药物治疗推荐见表4。表4 帕金森病患者餐后低血压(P P H)的药物治疗推荐 药物类别药物名称治疗效果推荐类别证据级别 副作用咖啡因咖啡因可能获益。无随机双盲临床试验bC未见报道葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖很可能获益。1项随机双盲临床试验5 3B腹胀;腹泻;胃肠积气伏格列波糖可能获益。1项临床对照试验8 5aB低血糖;腹胀;腹泻;头痛生长抑素类似物奥曲肽很可能获益。1项随机双盲临床试验4 9B腹泻;腹痛;头痛;恶心;呕吐2肾上腺素受体抑制剂育亨宾可能获益。无随机双盲临床试验bC未见报道418中华高血压杂志 2 0 2 3年9月第3 1卷第9期 C h i nJH y p e r t e n s,S e p t e m b e r2 0 2 3,V o l.3 1N o.94 抗帕金森病药物相关的血压异常4.1 诊断标准 服用抗帕金森病药物后(通常3 0m i n内)出现的血压异常,常为OH,偶为高血压8 7。4.2 机制 抗帕金森病药物诱发或加重帕金森病患者的血压异常:(1)几乎所有的多巴胺能药物均可导致血压异常,尤其是OH。左旋多巴或多巴胺受体激动剂能够激活血管平滑肌突触后型多巴胺受体诱导外周血管扩张引起OH,在中枢则可降低脑干内血管加压区域的活性,并通过激活促神经型多巴胺受体,减少交感神经末梢儿茶酚胺的释放,继而导致血压降低8 8-9 0。也有研究报道 左旋多巴与 主动脉硬化 及高血压有关9 0-9 1。(2)单胺氧化酶(m o n o a m i n eo x i d a s e,MAO)抑制剂:OH是司来吉兰常见的不良反应9 2。MAO抑制剂导致OH的机制包括:阻止中枢和外周再摄取及释放去甲肾上腺素,其代谢产物为安非他命和间苯丙胺,耗竭突触末端的儿茶酚胺,从而引起低血压。但近期一项临床研究发现雷沙吉兰未加重帕金森病患者的血压波动及低血压9 3。(3)儿茶酚-O-甲基转移酶(c a t e c h o l-O-m e t h y l t r a n s f e r a s e,C OMT)抑制剂:临床上使用恩他卡朋与左旋多巴合用以增强后者疗效,同时OH发生风险也相应增加9 4。(4)目前尚未有关于金刚烷胺引起异常血压的文献报道。(5)值得注意的是,某些抗帕金森病药物也可以引起高血压,环苯丙胺,一种非选择性MAO抑制剂,联合左旋多巴使用时有诱发高血压倾向,主要与其抑制儿茶酚胺代谢相关的MAO-A有关。口服3 0m g/d环苯丙胺联合口服5 0 2 0 0m g/d的左旋多巴可升高收缩压2 0mmH g9 5;也有有报道发现MAO抑制剂司来吉兰与大剂量多巴胺(3g)合用时可诱发高血压9 6。4.3 流行病学 据报道,左旋多巴治 疗可能导致1 9%4 9%的帕金森病患者出现OH9 7。多巴胺受体激动剂可导致8.7%5 8.2%的OH发生率9 8。一项国内临床研究发现溴隐亭和普拉克索OH发生率分别为1 2.5%和5.7 7%9 9。但罗替戈汀的研究提示相反的结果。一项纳入晚期帕金森病患者的临床研究发现罗替戈汀可能降低OH发生1 0 0。另一项比较罗替戈汀、罗匹尼罗及安慰剂的研究发现,在晚期帕金森病患者中罗替戈汀OH发生率最低,但差异未达到统计学意义1 0 1。司来吉兰治疗可能导致3 0%5 0%的帕金森病患者出现OH1 0 2。左旋多巴联合司来吉兰可增加OH的发生。一项比较司来吉兰、左旋多巴及两药合用三种治疗方案对OH影响的临床试验中,纳入了9 5例帕金森病患者,其中1 0例接受司来吉兰单药治疗,4 9例接受左旋多巴/卡比多巴单药治疗,3 6例接受左旋多巴/卡比多巴联合司来吉兰治疗。结果显示司来吉兰治疗过程中出现OH的发生率为5 0%,左旋多巴为4 9%,而两药合用其发生率达6 1%1 0 3。金刚烷胺尚未见报道有血压相关的副作用。4.4 临床处理原则及推荐建议 推荐:对于药物引起的低/高血压,应及时调整剂量以使患者能够耐受,如无改善可换用其他或联合升/降压药物进行及时干预。若同时存在P P H,需避免餐后服用抗帕金森病药物。5 帕金森病血压异常引起的并发症防治5.1 常见并发症类型及流行病学 帕金森病血压异常引起的并发症主要分为:低血压相关的头晕、晕厥;高血压相关的高血压危象、靶器官损害。前者由于OH和P P H药物相关低血压而导致脑灌注不足,甚至引起短暂性意识丧失。而后者则通常由于S H药物相关高血压引起的血压急剧、恶化升高,重要靶器官功能受损。低血压相关的晕厥是除心源性晕厥外引起晕厥最常见的原因,约占2 5%1 0 4-1 0 5。一项纳入1 7 3例帕金森病患者的研究发现,约有1 3%的帕金森病患者经历晕厥,而在伴有OH的帕金森病患者中晕厥风险较不伴有OH的患者更高1 0 6。在帕金森病患者中,晕厥与较高的跌倒及死亡风险相关。血压升高可增加高血压危象及心脑血管事件的风险,虽然目前尚无充足证据提示S H对心脑肾等靶器官的损害与原发性高血压相似,但有研究表明S H可导致左心肥大及肾损伤,提示其可能增加心脑血管风险1 0 7-1 0 8,另一研究显示反勺型血压的帕金森病患者左心质量和左心肥大风险增加,与原发性高血压患者相似1 0 9。一些研究也发现血压波动包括OH和S H均可导致脑白质变性及认知降低,除此之外OH也可导致脑灌注降低,S H也与帕金森病患者扩大的血管周围间隙有关,这些均与帕金森病患者认知降低相关1 1 0-1 1 3。5.2 预防及处理措施(1)对于存在血压异常的患者,需加强自我血压监测,调整具有降压作用的药物种类、用量及服用时间;(2)注意体位,改变体位需缓慢,避免日间平卧位,夜间休息可将床头抬高3 0 4 5;(3)物理反压动作:包括颈部屈曲、收腹、下肢交叉、划船运动等,这些动作可以通过骨骼肌泵的活动促进心血管稳定性和提高血压,同时伴随着交感神经驱动的增加。一项荟萃分析发现物理反压运动可以增加站立时的收缩压及心率,从而预防晕厥,包括OH引起的晕厥1 1 4。5.3 临床处理原则及推荐建议 推荐:在明确由于低血压所致晕厥后,需减量或停用降压药物。推荐收缩压控制在1 4 0mmH g,选用较少引起OH的降压药,包括A C E I和A R B,睡前服用为佳。对于前列腺增生的患者,受体阻滞剂仅在存在膀胱流出道梗阻时使518中华高血压杂志 2 0 2 3年9月第3 1卷第9期 C h i