【医脉通】高血压患者高容量负荷的评估和管理专家建议.pdf

?共?识?高血压患者高容量负荷的评估和管理专家建议?高血压患者高容量负荷的评估和管理专家建议?专家组孙宁玲?陈鲁原?程文立?李航?李一文?刘丰?刘靖?刘宇扬?孙艺红?吴海英?杨新春?于峰?张新军?霍勇?北京大学人民医院心内科?北京?广东省人民医院心内科?首都医科大学附属北京安贞医院高血压科?中国医学科学院北京市协和医院肾内科?浙江省人民医院肾内科?广州医学院附属第一人民医院老年科?首都医科大学附属北京安贞医院心内科?中日友好医院心内科?中国医学科学院阜外医院心内科?首都医科大学附属北京朝阳医院心内科?北京大学第一医院?北京大学国际医院肾内科?四川大学华西医院老年科?北京大学第一医院心内科通信作者?霍勇?全球尤其中国的高血压疾病负担不断加重?尽管通过药物的研发?治疗方案的优化?疾病管理模式的改进等对高血压进行了干预?中国高血压的控制率仍只有?高血压管理仍须不断探索和总结?对既往研究和实践经验的再分析?再总结?是改善疾病管理的重要切入点?高血压涉及多种机制?其中肾素血管紧张素醛固酮系统?激活和容量负荷增加是重要的方面?鉴于中国人群食盐量较高?高盐的摄入会导致血压增高也会影响血压的控制率?因此在高血压患者中高容量负荷的评估在指导临床治疗中具有重要意义?目前?针对容量负荷进行血压管理的循证证据也在不断出现?而再次引起关注?同时其临床经验也在不断丰富?对其再评价具有重要价值?容量负荷增加是高血压的重要机制?钠摄入过量及肾功能不全导致的钠潴留均会引起容量负荷增加?最终导致血压升高?容量负荷与血压控制不佳显著相关?同时研究显示?盐敏感性高血压患者心血管事件发生率及死亡率显著升高?此外?高容量负荷也是高血压合并肾病?阻塞性睡眠呼吸暂停?等多种疾病的病因或危险因素?通过干预容量负荷治疗高血压带来的显著获益已得到验证?然而由于高容量负荷早期临床表现的隐匿性?及目前容量评估方法的局限性?临床上对容量负荷的干预仍缺乏规范实施的有效方案?因此?急需专门针对高血压进行容量评估?规范高容量血压管理?制定干预措施?指导临床实践?本建议基于循证证据?结合临床实践?并经过专家组广泛讨论?针对高血压患者高容量负荷的评估?干预提出了初步的建议?其目的是为了加强临床对高血压容量负荷的重视?以容量负荷为高血压的临床表型之一?规范化进行血压管理?优化治疗方案?高容量负荷高血压的易感人群?心力衰竭和肾功能不全是目前常规进行容量评估的疾病?忽略此病的评估会影响合并疾病的发生发展?但高容量负荷的评估长期以来并未成为高血压患者的重要评估指征?本建议推荐对这些人群进行容量负荷的评估?老年高血压?老年高血压病理机制特殊?且与容量负荷密切相关?老年人神经内分泌调节异常?肾血管阻力增加?有效肾血浆流量下降?导致?激活?肾小管对钠的重吸收增加?进而导致容量负荷增加?另一方面?随着老年患者肾功能的下降?肾脏滤过作用降低?利钠肽生成减少?肾内钠?钾?酶活性下降?钠负荷也会增加?容量负荷及钠负荷的增高?加剧血压增高?也加大了老年高血压的控制难度?而以容量负荷入手进行的老年高血压管理获益显著?因此?高容量负荷作为老年高血压的重要病因及控制不佳的危险因素?需要尽早评估和干预?以改善老年人的血压控制?难治性高血压?是高血压控制的难点?患病率可达?的病理机制涉及多个方面?其中一个十分关键却容易忽略的原因即是高容量负荷?有研究显示?的?患者均有容量问题?同时钠摄入过量?肾病导致的水钠潴 留 及 利 尿 剂 治 疗 不 充 分 都 会 引 起 高 容 量 负荷?而容量干预可有效改善高血压的控制?因此应对?患者进行容量评估?高血压合并糖尿病及肥胖?高血压合并糖尿病?中华高血压杂志?年?月第?卷第?期?及肥胖较为常见?其中高血压人群的糖尿病患病率可达?糖尿病患者由于胰岛素抵抗?出现高胰岛素血症?可导致水钠潴留?同时肾小管对钠的重吸收增加?的激活等可导致钠潴留及细胞外液增加?引起血压升高?肥胖患者中也会存在高胰岛素血症导致的钠潴留及细胞外液容量增加?另外在肥胖患者中?肾小球损伤引起的肾功能下降发生前?肾小管对钠重吸收的增加即造成钠潴留?而出现隐性的容量负荷增加?高血压合并慢性肾脏病?高容量负荷是高血压合并?的重要病因?随着肾功能的下降?肾小球滤过率下降?钠排出量减少?被激活?肾小管钠的重吸收增加?可导致水钠潴留?容量负荷增加?而容量负荷的增加又与肾脏疾病进展显著相关?合并高血压会进一步增加不良终点事件的发生风险?目前容量评估在透析患者中已常规进行?其他?如高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征?患者等?有研究发现有高达?的高血压患者合并?引起的低氧?高碳酸血症可激活交感神经系统?进一步导致液体潴留?容量负荷增加?血压升高?而容量负荷的增加同时又能促进?的进展?从而进一步加大血压的控制难度?通过限盐?利尿剂治疗等方案控制容量?降低血压?可能是?的有效治疗方法?因此?应对合并?的高血压人群进行容量评估?及早进行容量干预?以改善血压控制?高血压患者容量负荷评估的方法?高容量负荷的典型体征是?水肿?而?水肿?是容量负荷的晚期体征之一?水肿也分为显性和隐性?因此临床有时通过一些检查来区分?涉及容量负荷以及水肿的指标包括总体液?其又包括细胞外液?及细胞内液?当血浆及组织液的增加导致细胞外液增加?即容量负荷显著增加时?可表现为水肿或隐性水肿?即使是?期的高容量负荷人群中?以上的患者也未出现水肿?因此准确检出隐性高容量负荷及量化显性高容量负荷对于规范临床高容量负荷管理有重要意义?容量评估方法包括临床评估?生物标志物检测?尿钠检测?生物电阻抗分析?及影像学检查?心脏超声?肺部超声等?临床进行评估?需要医师综合评估各项指标?才能准确评估患者风险?鉴于高血压患者中高容量负荷人群的临床特征和疾病特性?临床进行容量评估时可谨慎权衡以下几种评估方法?除了体征评估?建议临床优选尿钠或?检测?依据是否有体液潴留可以考虑超声的影像学检查?从而综合选择以实现容量负荷评估的准确性?目前有研究指出?明确高容量负荷风险实行干预后?至少评估?次?月?并随访?个月?该监测频率供临床参考?建议对容量负荷进行个体化?动态监测?临床体征评估?高血压患者应常规进行临床?水肿?体征的检查?水肿是高容量负荷重要且最直观的体征?敏感度?特异度?但鉴于存在隐性?水肿?者也有容量增高?同时?水肿?还会受到钙拮抗剂等药物以及肾脏大量蛋白尿?低蛋白血症?甲状腺功能降低等一些假性容量负荷增高?非高血压?因素的影响?因此?水肿?仅能作为容量负荷增高的表型之一?有些容量高负荷的患者发生在除高血压以外的疾病中?出现胸腹水以及心包积液?而对无水肿表现的高血压患者?应继续评估是否存在液体潴留?隐性的容量增高?短期体质量明显增加?液体正平衡?入量大于出量?等均可能提示液体潴留?应进一步检查以确认容量负荷状态?尿钠检测?钠摄入过量可加重钠负荷?导致高容量负荷?鉴于人体的钠?通过肾脏排泄?因此尿钠的排泄可以反映体内的容量负荷状态?尿钠排泄的评估?目前?尿钠是评估钠摄入量的金标准?检测方法?通过采集患者?尿液?利用电极法检测尿钠浓度?计算?尿钠排泄量?尿钠排泄?尿钠浓度?尿量?分子量?世界 卫 生 组 织?年?成人和儿童钠摄入量指南?中指出?目前推荐的成人钠摄入量?即?氯化钠?尿钠排泄?中国高血压防治指南?提出?高血压患者盐摄入应?相当于?尿钠排泄?基于中国指南高盐的标准?本研究团队认为?超过该值即为高钠摄入?该方法适用于一般高血压人群?但因留取?尿繁琐?记错尿量常在老年人中出现?留尿量不准确?对这类人群此方法的应用受到一些限制?点尿钠?肌酐公式对盐摄入量的评估?此方法是基于早期日本的研究?如?法?采用晨起空腹第二次尿?法?日本?以及?法?采用随机尿?以上方法相对简便?其中?法估算?尿钠排泄最为有效且偏倚最小?国际大型试验?前瞻性城乡流行病学研究?即采用了?中华高血压杂志?年?月第?卷第?期?法的点尿评估公式来判断人群的摄盐量与心血管事件的关系?因此该方法可用于人群流行病学研究?目前的研究显示?这些方法与?实测相比只有?的符合率?可以部分定量判断摄盐量?我国正在开展中国人群的点尿钠验证工作?其他方法?食盐调查问卷积分法?半定量评估摄盐量?符合率?以及盐阈值的评分?通过患者食盐的口味重和淡定性反映摄盐量?符合率?但这些方法还在与?尿钠的验证之中?新方法的落实有助于促进基层医疗机构对容量负荷的评估?是一种利用极高和极低频率下阻抗值推算出人体总体液及细胞外液的方法?当电流通过全身时?身体组织和体内的水分会产生不同的阻抗?含水较多的非脂肪组织电阻抗低于脂肪组织?利用生物组织的这种电阻特性?在不同频率及电流下检测阻抗值以评估容量负荷?多频生物电阻抗分析法在老年?女性和健康男性中可准确有效地检测体液容量?并且生物电阻抗参数?与同位素稀释法测定出的机体总水之间的相关系数达到?目前?已应用于健康人群?心力衰竭患者及?患者等人群的检测?并在国外得到广泛推荐?常用检测方法?可利用?仪检测容量负荷?患者脱去鞋袜站立于?仪金属检测板上?仪器可快速?给出细胞外液与总体液的比值供医生参考评估患者的容量负荷?目前常用临界值细胞外液?总体液?即细胞外液?总体液?提示高容量负荷?该值基于韩国正常健康人群?人的检测结果?并在腹膜透析患者中进行了应用?我国也正在逐步开展应用?检测高血压患者容量负荷的研究?临床可酌情参考临界值及仪器标准值?根据患者前后检测结果的变化并结合临床经验?进行容量负荷的评估?较其他人体水分检测方法?如同位素稀释法?而言?操作更为简单?且成本低廉?安全无创?能够快速准确地评估容量负荷状态?可在临床推广使用?血浆肾素活性或浓度?或?的检测?钠摄入增加可引起容量负荷增加?进而血浆肾素活性下降?血压升高?低肾素型高血压由此也可以看作是一种钠相关的高容量负荷状态?通过对?或?的检测可反映容量状态?但其准确性会受到降压药物的影响?特别是?由于?或?的测定需要专业的设备以及检测?建议有条件的医院可开展此项临床检测?高容量负荷高血压的管理?目标?通过改善容量负荷以实现血压达标率的提高?原则?及早评估高容量负荷风险?对高容量负荷的高血压实现精准的血压管理?对高血压高容量的易感人群建议进行容量评估?评估方法可综合临床体征检查?尿钠检测及生物电阻抗分析?有条件的医院还应增加?的检测?以?尿钠排泄?细胞外液?总体液?或水肿体征等多项参考指标综合考量?对于高容量负荷患者?及时进行容量干预?高盐?高容量负荷患者可启动利尿剂?钙拮抗剂及?阻断剂?利尿剂的联合方案?提供针对性的生活方式干预方案?治疗方案?生活方式干预?以降低钠摄入为着手点的容量干预可显著改善血压控制?推荐成人的盐摄入量为?中国高血压防治指南盐?摄入?在评估后盐摄入?同时估算的肾小球滤过率?时可用低钠富钾盐烹调?在减少烹饪用盐的同时?减少含钠盐调味品的使用及少食钠盐含量高的加工食品等?以降低钠的摄入?改善高容量负荷?提高血压控制?药物干预?治疗药物的流程?对于高容量负荷高血压患者?理想的降压药物应当兼具良好降压疗效和对容量负荷的积极影响?同时考虑到降压治疗的长期性?药物服用的简便性和患者依从性也应作为重要考量?依据?年高血压患者盐摄入量评估和血压管理临床流程中国专家共识中药物治疗流程?对于中盐?以及高盐?患者优先推荐?阻断剂?利尿剂?具体可参照图?注?肾素血管紧张素醛固酮系统?图?盐评估与药物治疗建议流程?利尿剂?利尿剂是目前临床上常用的降压药物?常见利尿剂包括袢利尿剂?噻嗪类利尿剂及保钾利尿剂?其中噻嗪类利尿剂又分为噻嗪型和噻嗪样利尿剂?不同类型利尿剂通过作用于肾脏不同部?中华高血压杂志?年?月第?卷第?期?位?均可以减少钠的吸收?降低容量负荷?阻断剂?及?是最常用降压药之一?机制层面看?阻断剂可阻断?抑制?活性?降低钠的重吸收和肾血流量?减少水钠潴留?降低容量负荷?阻断剂联合利尿剂还可以形成机制上的互补?协同降压?临床层面?一项针对血压控制不佳患者的研究?结果显示?联合氢氯噻嗪能够显著降低容量负荷相关指标?促进血压控制?另一项临床研究?显示?氢氯噻嗪的联合治疗的血压降幅明显大于高剂量?单药治疗?呈现倍增性降压效果?同时?阻断剂与噻嗪类利尿剂联合也可一定程度降低后者的低血钾症等不良事件风险?另外?一项纳入?项研究的荟萃分析?显示?黄种人应用?诱发咳嗽的相对风险比白种人高出约?倍?另一项起始多种降压药单药?钙拮抗剂?受体阻断剂?利尿剂?治疗?年的依从性分析?则显示?服用?的药物依从性优于其他药物?因此?高容量负荷的高血压患者应当以联合治疗作为初始和维持治疗?其中?阻断剂与噻嗪类利尿剂可作为首选?钙拮抗剂?通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用?同时部分钙拮抗剂也具有排钠作用?可作为?氢氯噻嗪降压机制的补充?利于血压的进一步降低?除此之外?目前临床常用的钙拮抗剂单独使用后有出现外周水肿的不良反应?基础应用的?氢氯噻嗪依赖于其容量负荷改善作用可能有助于预防这一潜在的液体潴留相关不良反应?目前临床应用较多的?氢氯噻嗪单片固定复方制剂可减少药物种类和服用次数?有助于患者克服依从性问题?利于血压控制?厄贝沙坦?氢氯噻嗪在不同患者群中的降压治疗研究?结果显示?厄贝沙坦?氢氯噻嗪单片固定复方制剂治疗单药治疗未达标患者?至随访结束时?的患者收缩压?舒张压达标?舒张压达标率则达到?故对于高容量负荷的高血压患者?推荐优选?氢氯噻嗪单片固定复方制剂?在血压再不达标时增加钙拮抗剂?这将在有效降低容量负荷的同时改善患者依从性?增加疗效和达标率?高血压患者高容量负荷的评估和管理临床路径?高血压患者高容量负荷的评估和管理临床路径总结见图?注?生物电阻抗分析?细胞外液?总体液?肾素血管紧张素醛固酮系统?血管紧张素转换酶抑制剂?血管紧张素受体拮抗剂?图?高容量负荷高血压管理临床路径?中华高血压杂志?年?月第?卷第?期?临床建议?高血压患者均应评估容量负荷状态?特别在老年高血压?合并糖尿病?肥胖和?的高血压人群?对高血压合并心房颤动?心力衰竭者更要格外重视?评估方法?优先推荐摄盐量的评估?在有条件的医疗机构进行?尿钠排泄检测?基层建议?点尿?食盐问卷评分以及盐阈值评分?是一种较佳评估细胞外液容量增加的方法?在未用降压药的患者中?肾素水平测定也可辅助分析容量负荷?对所有患者都应检查是否存在躯体显性水肿?对容量增高的患者优先推荐低盐的生活方式?建议对肾功能好的患者推荐选用低钠富钾盐作为佐餐?告知他们学会在市场购买食品时识别低钠食品标识?对住院的高血压患者给予低钠膳食辅助治疗?高血压患者在容量评估后?提示盐摄入?的?级高血压?低中危患者首先推荐低剂量?阻断剂?利尿剂或钙拮抗剂?对高危或极高危以及?级高血压首先推荐常规剂量的?阻断剂?利尿剂的治疗方案?如不能达标增加钙拮抗剂?鉴于疗效及依从性的特点在联合方案中优先推荐单片固定复方制剂的使用?结?语?高血压是全球的公共卫生问题?中国疾病负担尤为严重?高血压疾病管理一直作为中国的国策之一?高容量负荷是高血压的重要机制之一?对高血压患者的高容量负荷进行评估并及时针对性的治疗?有利于患者的血压控制和达标率的提高?参考文献?陈灏 珠 主 译?心脏 病 学?心 血 管 内 科 学 教 科 书?北京?人民卫生出版社?张婧?张爱华?梁素忍?等?容量负荷与慢性肾脏病患者合并高血压的相关性?中华高血压杂志?新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识?写作组?新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识?中华高血压杂志?孙宁玲?霍勇?王继光?等?难治性高血压诊断治疗中国专家共识?中华高血压杂志?杜莉?糖尿病合并高血压的发病机制与治疗探究?实用妇科内分泌杂志?刘军?王薇?刘静?门诊高血压病患者合并心血管病危险因素及血压控制现况?中华心血管病杂志?中国医师协会心力衰竭专业委员会?中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会?心力衰竭容量管理中国专家建议?中华心力衰竭和心肌病杂志?中华高血压杂志?年?月第?卷第?期?中国高血压防治指南修订委员会?中国高血压防治指南?年修订版?心脑血管病防治?张德平?刘静民?郑秀瑗?人体水分测量技术综述?中国医学物理学杂志?刘静民?中国人体成分参数?北京?北京体育大学出版社?中华医学会心血管病学分会高血压学组?利尿剂治疗高血压的中国专家共识?中华高血压杂志?收稿日期?责任编辑?陈小明?简?讯?女性心脏病患者产后心血管功能转归?一项全国范围研究刘莉?译?叶鹏?摘?审校?在美国?关于女性心脏病患者产后主要不良心脑血管事件?的数据有限?该研究旨在确定美国女性产后?的患病率和预测因素?研究者对全国再入院数据库?中有和没有心脏病?分娩过的患者进行筛选?心脏病亚型包括心肌病?先天性心脏病?心脏瓣膜病?和肺动脉高压?使用加权后的全国范围估算值确定?再入院的发生率和原因?使用多因 素?回 归 调 整 混 杂 因 素?确 定 产 后?的独立预测因子?研究人员发现?在住院分娩的患者?例中?患有心脏病者?例?心 肌 病 占?占?占?占?其中?的心脏病患者和?的无心脏病患者再入院?与无心脏病患者比较?心脏病患者?发生率较高?比?分 娩 后 发 生?的 时 间 中 位 数 为?四分位间距?心肌病患者在?时的再入院率?在心脏病患者中?心血管病?感染?高血压和妊娠并发症是?再入院的最常见原因?心脏病女性?的预测因子包括心脏病亚型?年龄?保险状况?肥胖?子痫?产后出血?分娩过程中的?早产和血栓并发症?总之?在全国范围的分析中?产后?在心脏病患者中更为常见?特别是在分娩后?周内?临床医生可以方便地筛查预测因子?包括在住院期间出现任何心脏病?高血压并发症?年龄因素?肥胖和产科事件?中华高血压杂志?年?月第?卷第?期?