血小板减少症.pptx

血小板降低症血小板降低症诊疗与治疗问题讨论诊疗与治疗问题讨论 血小板减少症1/38血小板降低血小板降低n n正常值 100-300109/Ln n原 因 生成障碍 破坏过多 消耗增多 分布异常 血小板减少症2/38血小板降低血小板降低生成障碍n n先天性：先天性巨核细胞再生障碍；Cooley 综合症n n取得性：再障；肿瘤骨髓浸润；理化原因（放射性、药品性、感染性）血小板减少症3/38血小板降低血小板降低破坏过多n n免疫性：特发性血小板降低性紫癜；药品免疫性血小板降低性紫癜；同种免疫性血小板降低性紫癜n n非免疫性：感染性血小板降低性紫癜；药品非免疫性血小板降低性紫癜；肝素诱导血小板降低症血小板减少症4/38血小板降低血小板降低消耗增多n n弥漫性血管内凝血（DIC）n n血栓性血小板降低性紫癜n n溶血尿毒症血小板减少症5/38血小板降低血小板降低分布异常n n脾亢（肝硬化、血吸虫病、骨髓纤维化）n n脾淋巴瘤n n巨大海绵窦状血管瘤血小板减少症6/38可造成血小板降低药品可造成血小板降低药品n n解热镇痛药：安替比林、保泰松、阿司匹林、水杨酸钠、消炎痛n n金鸡纳生物碱类：奎宁、奎尼丁n n镇静安眠抗惊厥药：苯妥英钠、苯巴比妥n n抗生素：头孢菌素、新生霉素、青霉素、链霉素、磺胺、利福平、红霉素注意阅读药品说明书血小板减少症7/38造成血小板降低感染原因造成血小板降低感染原因n n病毒感染：流感、风疹、流行性出血热、HBV、HCV、HIV等n n细菌感染：败血症、亚急性感染性心内膜炎、幽门螺杆菌（Hp）n n立克次体感染：斑疹伤寒n n霉菌感染：组织胞浆菌病n n原虫感染：弓形虫血小板减少症8/38 关于关于ITP血小板减少症9/38概概 述述n nIdiopathic thrombocytopenic purpura （ITP，特发性血小板降低性紫癜）n n免疫介导疾病n n最常见出血性疾病,30%n n发病率5-10/10万血小板减少症10/38传统ITP分期n n急性型n n慢性型血小板减少症11/38项目项目急性型急性型慢性型慢性型n n年纪与性年纪与性别别n n多见于儿童，男女多见于儿童，男女无差异无差异多见于成人多见于成人诱因诱因发病前发病前1313周常有病毒感染史周常有病毒感染史n n无显著诱因，无显著诱因，但感染可加重但感染可加重之之临床变现临床变现出血严重广泛，常有内脏出出血严重广泛，常有内脏出血，脾不大血，脾不大出血相对轻，皮肤黏膜出血相对轻，皮肤黏膜出血为主，但可月经过出血为主，但可月经过多、脾脏轻度大多、脾脏轻度大血小板计数血小板计数n n显著降低，常显著降低，常20 x109/L20 x109/L多在（多在（30803080）x10 x109 9/L/L血小板形态血小板形态n n普通正常，重者可普通正常，重者可见血小板碎片见血小板碎片体积较大，异型体积较大，异型骨髓巨核细胞骨髓巨核细胞正常或增多，幼稚型增多正常或增多，幼稚型增多增多或正常，颗粒型增增多或正常，颗粒型增多多血小板抗体血小板抗体阳性率低阳性率低约约2/32/3患者阳性患者阳性血小板寿命血小板寿命n n显著缩短，仅显著缩短，仅16h16h缩短，缩短，1313日日病程病程n n病程普通病程普通2626周，周，少数转为慢性少数转为慢性n n病程迁延，多病程迁延，多达六个月以上，达六个月以上，重复发作重复发作血小板减少症12/38ITP国际工作组 ITP命名n n提议使用提议使用提议使用提议使用“immune(“immune(免疫性免疫性免疫性免疫性)”)”，以强调发病由免疫介，以强调发病由免疫介，以强调发病由免疫介，以强调发病由免疫介导，防止使用导，防止使用导，防止使用导，防止使用“idiopathic(“idiopathic(特发性特发性特发性特发性)”)”。n n因为许多患者仅有血小板降低而无出血，提议弃用因为许多患者仅有血小板降低而无出血，提议弃用因为许多患者仅有血小板降低而无出血，提议弃用因为许多患者仅有血小板降低而无出血，提议弃用“purpura(“purpura(紫癜紫癜紫癜紫癜)”)”一词。一词。一词。一词。n n“ITP”“ITP”缩写依然保留，但它代表是缩写依然保留，但它代表是缩写依然保留，但它代表是缩写依然保留，但它代表是“i immune mmune t thrombocytohrombocytop penia(enia(免疫性血小板降低症免疫性血小板降低症免疫性血小板降低症免疫性血小板降低症)”)”。n n将将将将ITPITP分为分为分为分为原发性原发性原发性原发性ITPITP(primary immune (primary immune thrombocytopenia)thrombocytopenia)和和和和继发性继发性继发性继发性ITPITP(secondary immune (secondary immune thrombocytopenia)thrombocytopenia)两类。两类。两类。两类。血小板减少症13/38ITP国际工作组国际工作组 ITP病因分类病因分类n n原发性原发性ITPITP：一个本身免疫性疾病，以没有原一个本身免疫性疾病，以没有原因单纯性血小板降低因单纯性血小板降低(血小板数小于血小板数小于100 100 10109 9/L)/L)为特征，诊疗方式为排除性诊疗。为特征，诊疗方式为排除性诊疗。n n继发性继发性ITPITP：是指原因明确各种免疫介导血小是指原因明确各种免疫介导血小板降低症。在诊疗时，应在括号内说明原因，板降低症。在诊疗时，应在括号内说明原因，比如：继发性比如：继发性ITPITP（药品诱导）、继发性（药品诱导）、继发性ITPITP（狼疮相关性）、继发性（狼疮相关性）、继发性ITPITP（HIVHIV相关性）相关性）。血小板减少症14/38继发性免疫性血小板降低症继发性免疫性血小板降低症(如继发于系统性红斑狼疮等如继发于系统性红斑狼疮等)原发性免疫性血小板降低症原发性免疫性血小板降低症(特发性血小板降低性紫癜特发性血小板降低性紫癜)特发性血小板降低性紫癜特发性血小板降低性紫癜免疫性血小板降低性紫癜免疫性血小板降低性紫癜 血小板减少症15/38ITP分期ITPITPITPITP国际工作组国际工作组国际工作组国际工作组 提议弃用急性提议弃用急性提议弃用急性提议弃用急性ITPITPITPITP，提出新分期：，提出新分期：，提出新分期：，提出新分期：n n新诊疗新诊疗新诊疗新诊疗ITPITPITPITP：指诊疗后指诊疗后指诊疗后指诊疗后3 3 3 3个月以内血小板降低全部患者个月以内血小板降低全部患者个月以内血小板降低全部患者个月以内血小板降低全部患者n n连续性连续性连续性连续性ITPITPITPITP：指诊疗后指诊疗后指诊疗后指诊疗后312312312312个月血小板连续降低全部患者。个月血小板连续降低全部患者。个月血小板连续降低全部患者。个月血小板连续降低全部患者。包含没有自发缓解患者或停顿治疗后不能维持完全缓解患者包含没有自发缓解患者或停顿治疗后不能维持完全缓解患者包含没有自发缓解患者或停顿治疗后不能维持完全缓解患者包含没有自发缓解患者或停顿治疗后不能维持完全缓解患者n n慢性慢性慢性慢性ITPITPITPITP：指血小板降低连续超出指血小板降低连续超出指血小板降低连续超出指血小板降低连续超出12121212个月全部患者个月全部患者个月全部患者个月全部患者 国内教授共识会国内教授共识会国内教授共识会国内教授共识会 认同以上共识。认同以上共识。认同以上共识。认同以上共识。血小板减少症16/38ITP国际工作组 ITP病情分级n n难治性难治性难治性难治性ITPITPITPITP：满足以下全部条件：满足以下全部条件：满足以下全部条件：满足以下全部条件：脾切除后脾切除后脾切除后脾切除后无效或者复发；无效或者复发；无效或者复发；无效或者复发；需要（包含但不限于小剂量激素）治疗以降低出血需要（包含但不限于小剂量激素）治疗以降低出血需要（包含但不限于小剂量激素）治疗以降低出血需要（包含但不限于小剂量激素）治疗以降低出血 危险；危险；危险；危险；除外了其它引发血小板降低症原因，确诊为原发除外了其它引发血小板降低症原因，确诊为原发除外了其它引发血小板降低症原因，确诊为原发除外了其它引发血小板降低症原因，确诊为原发 性性性性ITPITPITPITP。n n糖皮质激素依赖：糖皮质激素依赖：糖皮质激素依赖：糖皮质激素依赖：指患者需要继续或重复给予糖皮质激素指患者需要继续或重复给予糖皮质激素指患者需要继续或重复给予糖皮质激素指患者需要继续或重复给予糖皮质激素最少最少最少最少2 2 2 2个月，以维持血小板数在个月，以维持血小板数在个月，以维持血小板数在个月，以维持血小板数在30 1030 1030 1030 109 9 9 9/L/L/L/L以上和以上和以上和以上和/或以防或以防或以防或以防止出血。止出血。止出血。止出血。国内教授共识会认同以上共识。国内教授共识会认同以上共识。国内教授共识会认同以上共识。国内教授共识会认同以上共识。血小板减少症17/38ITP国际工作组 ITP疗效评价n n完全缓解完全缓解完全缓解完全缓解(CR)(CR)(CR)(CR)：治疗后血小板数治疗后血小板数治疗后血小板数治疗后血小板数100101001010010100109 9 9 9/L/L/L/L且且且且没有出血没有出血没有出血没有出血n n有效有效有效有效(R)(R)(R)(R)：治疗后血小板数治疗后血小板数治疗后血小板数治疗后血小板数30103010301030109 9 9 9/L/L/L/L而且最少而且最少而且最少而且最少比基础血小板数增加两倍，且没有出血比基础血小板数增加两倍，且没有出血比基础血小板数增加两倍，且没有出血比基础血小板数增加两倍，且没有出血n n无效无效无效无效(NR)(NR)(NR)(NR)：治疗后血小板数治疗后血小板数治疗后血小板数治疗后血小板数 3010 3010 3010 30109 9 9 9/L/L/L/L或者血小或者血小或者血小或者血小板数增加不到基础值两倍或者有出血板数增加不到基础值两倍或者有出血板数增加不到基础值两倍或者有出血板数增加不到基础值两倍或者有出血 国内教授共识会认同以上共识。国内教授共识会认同以上共识。国内教授共识会认同以上共识。国内教授共识会认同以上共识。血小板减少症18/38ITP诊疗中应注意诊疗中应注意n n详细问询病史：既往手术、拔牙、创伤后出血不止史，确定发病时间。药品史 家族史 输血史血小板减少症19/38n n脾肿大：不到3%成人ITP轻度脾肿大、3%健康年轻人脾可触及、假如脾肿大，首先考虑其它疾病n n血液涂片检验：排除假性血小板降低 （EDTA诱导血小板聚集），改用肝素抗凝计数。血小板减少症20/38n n是否作骨髓细胞学检验：前瞻性研究显示，ITP骨髓检验与临床符合率极高，所以欧美等国仅对60岁以上，临床症状不经典，拟行脾切除者作骨髓检验。n n血小板本身抗体检测：PAIgG特异性差已不用，GP（糖蛋白）特异性方法（MAIPA）检测本身抗体特异性强，但敏感性稍低，阴性结果不能完全排除ITP。血小板减少症21/38 ITP特异诊疗：血小板抗体检测n n血小板相关免疫球蛋白（PAIg）：特异性 差，可出现假阳性、假阴性n n血小板膜糖蛋白特异性抗体（GP）：特异性高（78-93%）敏感性低（49-66%）阳性可诊疗、阴性不排除血小板减少症22/38n n血小板生成素（TPO）检测：升高表示血小板生成降低，正常表示破坏增加。n n幽门螺杆菌（Hp）：阳性者用埃索美拉唑（耐信），克拉霉素，阿莫西林或可乐必妥去除。血小板减少症23/38ITP治疗目标和标准治疗目标和标准n n治疗目标：使血小板提升到安全水平，大 于30X109/L，无出血表现不从 事增加 出血危险工作不需 治疗。防止过分治疗。血小板减少症24/38n n血小板小于30109/L时，致命性出血也只有0.016-0.0389，更多患者死于感染。n n应充分考虑患者意愿n n对于老年、血小板功效缺点、凝血障碍、高血压、感染、服用阿司匹林及华法林者，血小板应大于50109/L血小板减少症25/38n n会诊安全值：口腔检验 10109/L 阴道分娩 50109/L 拔牙或补牙 30109/L 剖宫产 80109/L 小手术 50109/L 大手术 80109/L 服用阿司匹林及华法令 50109/L血小板减少症26/38n n继发性血小板降低治疗以治疗原发病为主，掌握输注血小板指症：TTP时慎用，M3时需30109/L以上 M3合并DIC时需50109/L以上。普通10109/L以下或20109/L以下，但 有出血者。血小板减少症27/38静脉大剂量丙种球白大剂量糖皮质激素击疗法及紧急血小板注原发免疫性血小板降低症随访观察地塞米松40mg，qdX4d，有效者24周重复，共46个疗程标准剂量泼尼松1mg/(kg.d)最少3w后逐步减量随访观察脾切除小剂量或标准剂量利妥昔单抗qwX4wTPO-R激动剂硫唑嘌呤、长春新碱等免疫抑制剂治疗血浆置换、干细胞移植等新型疗法ITPITP诊疗流程图诊疗流程图PLT10 x109/LPLT30 x109/L无活动性出血存在严重出血(风险)PLT30 x109/L或有显著出血PLT30 x109/L无活动性出血PLT30 x109/L,或有显著出血PLT30 x109/L无活动性出血PLT30 x109/L,或有显著出血PLT30 x109/L时，每七天降低日服量5mg，逐步减量至停药n处方2 地塞米松40mg/d静脉滴注，共4d，无反应者2周后重复1次。有治疗反应者每24周重复1次，最多可至46个疗程血小板减少症29/38处方处方3 免疫抑制剂适合用于难治性免疫抑制剂适合用于难治性ITPn nNS 5001000 ml 长春新碱(VCR)0.4mg 静脉滴注68h 每七天4d，使用4周n n NS 2040 ml 长春新碱(VCR)12mg 静脉注射 qw，46w一个疗程血小板减少症30/38处方处方3 免疫抑制剂适合用于难治性免疫抑制剂适合用于难治性ITPn n环磷酰胺(CTX)13mg/(kg.d)分23次口服，36w 一个疗程，出现疗效后渐减量维持治疗46wn n硫唑嘌呤 24mg/(kg.d)分23次口服，36w一个疗程,后以2550mg/d维持治疗812wn n吗替麦考酚酯(骁悉)0.51.0g/d 口服血小板减少症31/38处方4 新型药品n n利妥昔单抗(美罗华)100mg(小剂量)或 375 mg/m(标准剂量)静脉滴注 qw，用4周;美罗华首次应用：起始滴速50mg/h，起初1h后，可每30min增加50mg/h，直至最大滴速 400mg/h。再次应用：起始滴速100mg/h，每30min增加100mg/h，直至最大滴速400mg/h血小板减少症32/38处方4 新型药品n nAMG531(Romiplostim,血小板生成素受体激动剂)110g/kg 皮下注射 qwn nEltrombopag(SB-497155，血小板生成素受体激动剂)5075mg/d 口服n nTPO(促血小板生成素)15000IU 皮下注射 qd血小板减少症33/38处方5 适合用于急症处理n n输注单采血小板：每次 1020U 或 0.2U/kgn n大剂量IVIG(静脉内免疫球蛋白)2g/kg(总量)分5d或2d给予，1个月后可重复n n大剂量甲泼尼龙(HD-MP)1.0g/d 使用 35d或 1.02.0g/d 使用23dn n血浆置换 每次置换3000ml血浆,在 35d内连续3次以上n n重组活化因子VII（rhFVIIa）血小板减少症34/38n n处方6 达那唑 300600mg/d 分3次口服 23个月血小板减少症35/38注意事项注意事项n n急性ITP多发于儿童，即使起病急骤，但疾病多呈自限性，预后良好n n推荐肝素抗凝、静脉采血方式复查血常规；拟诊ITP患者均应进行外周血涂片检验，以排除假性血小板降低症n n防止过分治疗，考虑患者意愿血小板减少症36/38注意事项注意事项n n注意长久应用糖皮质激素并发症防治，乙肝患者HBV-DNA复制水平较高患者应防止使用糖皮质激素，以防暴发性肝炎n n新型药品（美罗华）使用时注意预防不良反应：预先使用解热镇痛药、抗组胺药及激素n n难治性ITP患者需寻找可能存在潜在病原体：H p;HCV;HIV及其它感染证据，并采取对应治疗血小板减少症37/38谢谢 谢谢血小板减少症38/38